崔金珍 董愛芝 姜倩倩 繆春波 李利娟 范玉廣 陳保增 常以芳

聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，聊城 252600

心房顫動(dòng)簡稱房顫，屬于臨床心律失常的一種，指心臟跳動(dòng)節(jié)律發(fā)生紊亂［1］。房顫在我國發(fā)病率約為0.74%，然而，其病死率會(huì)增加1.5～2.0 倍，多發(fā)于老年人群中，房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加5.0倍左右，嚴(yán)重威脅老年患者生命安全［2-3］。射頻消融術(shù)是臨床治療房顫最有效的侵入性治療方法，尤其對抗心律失常藥物不耐受或無效患者，已成為首選治療方法［4-5］。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展，手術(shù)技術(shù)日趨完善，然而，術(shù)后仍有較高復(fù)發(fā)率，可高達(dá)60%左右，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量［6-7］。因此，有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，對改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量有重要意義。本研究對聊城市第二人民醫(yī)院行射頻消融術(shù)的房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素進(jìn)行探究分析，以期為臨床有效預(yù)防術(shù)后房顫復(fù)發(fā)提供可靠依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料

回顧性選取2018年5月至2021年7月聊城市第二人民醫(yī)院心內(nèi)三科收治的房顫行射頻消融術(shù)治療的95 例患者作為本次研究對象，其中男66 例、女29 例，年齡35～80（61.24±7.66）歲，病程1～8（5.21±1.28）年，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20.4～28.2（23.74±2.64）kg/m2，合并糖尿病31 例、高血壓25 例、冠心病13 例，有吸煙史27 例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)心電圖檢查確認(rèn)符合《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2018）》［8］中房顫相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者臨床相關(guān)資料完整準(zhǔn)確；患者對抗心律失常藥物不耐受或藥物無效需進(jìn)行手術(shù)治療；患者符合射頻消融術(shù)適應(yīng)證；患者及其家屬均知情同意并自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在相關(guān)手術(shù)禁忌證；存在房顫相關(guān)病因而未進(jìn)行糾正的患者；合并心功能不全、心肌梗死等器質(zhì)性心臟??；合并惡性腫瘤；肝、腎等臟器功能不全；有過心房導(dǎo)管消融史的患者。

本研究經(jīng)聊城市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（202123）。

2.方法

患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，確認(rèn)符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行射頻消融術(shù)治療。進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，給予患者局部麻醉，常規(guī)放置標(biāo)測和消融電極導(dǎo)管，經(jīng)電生理檢查確認(rèn)起源點(diǎn)，靜脈給藥咪達(dá)銼倫（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格2 ml：10 mg）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20003688，規(guī)格10 ml：0.5 mg）進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，用Carto 三維標(biāo)測建立左心房三維模型，消融參數(shù)設(shè)置為功率：25～35 W，溫度：24～45 ℃，然后進(jìn)行雙側(cè)肺靜脈消融，至肺靜脈電隔離，其后進(jìn)行上下左右靜脈電位雙向阻滯，至肺靜脈電隔離。用導(dǎo)航星溫控標(biāo)測消融導(dǎo)管在三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)下進(jìn)行環(huán)繞同側(cè)肺靜脈消融，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置、方向達(dá)到消融終點(diǎn)，消融終點(diǎn)為肺靜脈電位延遲至完全消失，Carto 驗(yàn)證雙側(cè)肺靜脈電隔離。加壓止血，復(fù)查心電圖觀察是否恢復(fù)竇性心律，術(shù)后給予隨訪，觀察患者復(fù)發(fā)情況。

3.觀察指標(biāo)

（1）晚期復(fù)發(fā)率：術(shù)后對患者進(jìn)行為期1 年隨訪，從術(shù)后第3 個(gè)月開始，每3 個(gè)月定期進(jìn)行1 次隨訪，患者至門診進(jìn)行1 次心電圖檢查，期間若有心悸等相關(guān)癥狀發(fā)作，及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查。晚期復(fù)發(fā)定義：患者術(shù)后3～12 個(gè)月內(nèi)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)房性心律失常（心房撲動(dòng)、房顫、房速）持續(xù)時(shí)間在30 s以上［9］。（2）收集患者空腹靜脈血5 ml，靜置一段時(shí)間后，離心，取上層血清溶液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（上海古朵生物科技有限公司）測定患者血清中血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、纖維蛋白原、三酰甘油（TG）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)表達(dá)水平。（3）收集患者一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心電圖檢查［左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房內(nèi)徑（LAD）］，用單因素分析、多因素logistic 回歸分析影響患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多因素logistic 回歸分析影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)發(fā)生情況

95 例行射頻消融術(shù)患者中術(shù)后出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)有27 例，占28.42%，未出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)68例，占71.58%。

2.影響患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的單因素分析（表1）

表1 影響心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、吸煙史、合并高血壓、合并冠心病、血小板計(jì)數(shù)、TG、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、纖維蛋白原、LVEF 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；復(fù)發(fā)組患者病程、合并糖尿病占比、BMI、LAD、持續(xù)性房顫占比、術(shù)中電復(fù)律占比均高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

3.多因素logistic 回歸分析影響患者術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（表2、表3）

表2 自變量和因變量賦值情況

表3 影響心房顫動(dòng)患者射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析（95例）

以病程、吸煙史、合并糖尿病、BMI、LAD、房顫類型、血小板計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、術(shù)中電復(fù)律為自變量，以術(shù)后是否發(fā)生晚期復(fù)發(fā)為因變量進(jìn)行賦值，并將其納入logistic 多因素回歸分析。多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，病程較長（OR=2.147）、持續(xù)性房顫（OR=2.338）、術(shù)中電復(fù)律（OR=1.875）是影響患者術(shù)后發(fā)生晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。

討 論

房顫臨床具有較高發(fā)病率和致死率，尤其是老年患者居多［10-11］。房顫患者臨床會(huì)出現(xiàn)卒中、心衰、心肌梗死等并發(fā)癥，會(huì)造成患者認(rèn)知功能下降、腎損傷等，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致死亡［12］。射頻消融術(shù)是目前房顫重要的治療方法，但術(shù)后仍有較高復(fù)發(fā)率［13-14］。因此，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，95 例行射頻消融術(shù)患者中術(shù)后出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)的患者有27 例，占28.42%，與臨床晚期復(fù)發(fā)率25%～40%相比，基本一致［8，15］。本研究單因素分析結(jié)果顯示，晚期復(fù)發(fā)組患者病程、合并糖尿病占比、BMI、LAD、持續(xù)性房顫占比、術(shù)中電復(fù)律占比均高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。有研究顯示，房顫長期、反復(fù)發(fā)作會(huì)引起左心房擴(kuò)大，導(dǎo)致心房組織和電重構(gòu)程度加深，逐漸出現(xiàn)心房纖維化，改變心房組織電壓，是房顫重要的維持機(jī)制，從而導(dǎo)致術(shù)后更易復(fù)發(fā)［16-17］。BMI 可以反映患者身體質(zhì)量，BMI 過高，表示患者肥胖或超重，一般肥胖或超重的患者LAD 會(huì)增大，導(dǎo)致左房擴(kuò)大，會(huì)加重或誘發(fā)房顫，繼而導(dǎo)致惡性循環(huán)［18-19］。糖尿病可促進(jìn)房顫的形成，通過介導(dǎo)炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)參與房顫的發(fā)生［20-21］。氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)會(huì)促進(jìn)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，誘發(fā)房顫［22］。LAD 是臨床評(píng)估房顫預(yù)后的重要指標(biāo)之一，對射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的預(yù)測價(jià)值［23］。左心房長期顫動(dòng)會(huì)造成心房直徑增大、心肌細(xì)胞纖維化，改變心房結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重左心房重構(gòu)患者環(huán)肺靜脈隔離線延長，增加導(dǎo)管操作難度，術(shù)中需要頻繁肺靜脈再連接，肺靜脈再連接是房顫復(fù)發(fā)的常見機(jī)制之一，因此，LAD 水平會(huì)影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)［24-25］。持續(xù)性房顫與陣發(fā)性房顫相比，癥狀持續(xù)時(shí)間較長，可導(dǎo)致左房體積增大，功能降低，增加手術(shù)時(shí)間，從而增加術(shù)后晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［26］。有研究顯示，首次射頻消融術(shù)對于陣發(fā)性房顫的消融成功率高于持續(xù)性房顫［27］。房顫頻繁發(fā)作會(huì)增加心肌鈣負(fù)荷，引起心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，會(huì)導(dǎo)致心律失常性心肌病，增加術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，即“房顫導(dǎo)致房顫”［28］。房顫患者進(jìn)行射頻消融術(shù)后需要進(jìn)行電復(fù)律恢復(fù)竇性心律，而電復(fù)律會(huì)對患者心肌造成損傷，引起皮膚灼傷等，增加患者疼痛，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床具有一定局限性［29-31］。鐘耀棠等［32］研究表明，射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)率越低，則晚期復(fù)發(fā)率越少，術(shù)后使用電復(fù)律雖能快速恢復(fù)竇性心律，但不能降低術(shù)后早期復(fù)發(fā)率。多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，病程較長（OR=2.147）、持續(xù)性房顫（OR=2.338）、術(shù)中電復(fù)律（OR=1.875）是影響患者術(shù)后發(fā)生晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊吲R床應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有效治療，控制病情發(fā)展，射頻消融術(shù)后可用藥物緩解恢復(fù)竇性心律，能有效降低術(shù)后晚期復(fù)發(fā)。

綜上所述，病程長、持續(xù)性房顫、術(shù)中電復(fù)律是影響房顫患者行射頻消融術(shù)后出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療、控制病情發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突