呂巖，王愛國 ，馬富強，李翔，白玉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

后踝骨折在踝關(guān)節(jié)骨折中較為常見，占踝關(guān)節(jié)骨折的7%～44%[1-2]。單純后踝骨折是一種特殊的骨折類型，僅占踝關(guān)節(jié)骨折的1%[3]。目前單純后踝骨折的損傷機制尚未明確。臨床上我們發(fā)現(xiàn)，單純后踝骨折常合并距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)損傷。ATFL是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，損傷后有繼發(fā)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和距骨骨軟骨損傷的風(fēng)險[4]。臨床上治療單純后踝骨折合并ATFL損傷時是否修復(fù)ATFL損傷，目前學(xué)界尚未達(dá)成共識。為了比較切開復(fù)位T形鈦板聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定與單純切開復(fù)位T形鈦板內(nèi)固定治療單純后踝骨折合并ATFL損傷的臨床療效和安全性，我們開展了此項研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2017年1月至2021年6月在鄭州市骨科醫(yī)院住院治療的單純后踝骨折合并ATFL損傷患者為研究對象。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①后踝骨折累及關(guān)節(jié)面25%以上，移位大于2 mm[3，5-6]；②踝關(guān)節(jié)前抽屜試驗移位大于10 mm；③MRI檢查顯示ATFL損傷[7-8]；④年齡18～65歲；⑤受傷前患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能正常；⑥采用切開復(fù)位T形鈦板聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定治療或單純采用切開復(fù)位T形鈦板內(nèi)固定治療；⑦病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①病理性骨折者；②合并其他骨折影響術(shù)后功能鍛煉者；③開放性骨折合并神經(jīng)血管損傷者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)術(shù)中是否修復(fù)ATFL分為ATFL修復(fù)組和ATFL未修復(fù)組。

2.2 手術(shù)方法

2.2.2ATFL修復(fù)組 后踝骨折復(fù)位固定(方法同ATFL未修復(fù)組)后，延長外踝切口經(jīng)外踝尖弧向前方，逐層分離，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)前支，顯露伸肌下支持帶及損傷的ATFL。根據(jù)ATFL損傷部位于距骨側(cè)或腓骨側(cè)止點植入可吸收帶線錨釘，修補ATFL，并用伸肌支持帶加強縫合。逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，石膏固定踝關(guān)節(jié)于輕度外翻位。

2.3 術(shù)后處理方法2組患者術(shù)后均抬高患肢，常規(guī)給予抗感染、止痛、消腫等治療；術(shù)后第2天不負(fù)重下床活動；術(shù)后2周視切口愈合情況拆線；術(shù)后短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)于輕度外翻功能位4周；術(shù)后4周復(fù)查X線片根據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)患者開始部分負(fù)重活動，并行踝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉；術(shù)后10～12周復(fù)查X線片，待骨折骨性愈合后開始完全負(fù)重。

2.4 療效和安全性評價方法比較2組患者的骨折愈合時間，術(shù)前和術(shù)后1年的踝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[8]、距骨前移距離[9]，術(shù)后1年的美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分[10]，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2組患者性別、損傷部位、致傷原因、Haraguchi分型[11]、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、骨折愈合時間、AOFAS踝與后足功能評分的組間比較及踝部疼痛VAS評分、距骨前移距離的組間、組內(nèi)比較均采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入48例患者，其中ATFL修復(fù)組24例、ATFL未修復(fù)組24例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組單純后踝骨折合并ATFL損傷患者的基線資料

3.2 療效及安全性評價結(jié)果

3.2.1骨折愈合時間 ATFL修復(fù)組骨折愈合時間與ATFL未修復(fù)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(11.83±1.13)周，(11.67±0.82)周，t=0.586，P=0.561]。

3.2.2踝部疼痛VAS評分 術(shù)前，2組患者踝部疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1年，2組患者踝部疼痛VAS評分均低于術(shù)前，ATFL修復(fù)組患者踝部疼痛VAS評分低于ATFL未修復(fù)組(表2)。

表2 2組單純后踝骨折合并ATFL損傷患者的踝部疼痛VAS評分

3.2.3距骨前移距離 術(shù)前，2組患者距骨前移距離比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1年，2組患者距骨前移距離均小于術(shù)前，ATFL修復(fù)組患者距骨前移距離小于ATFL未修復(fù)組(表3)。

表3 2組單純后踝骨折合并ATFL損傷患者的距骨前移距離

3.2.4AOFAS踝與后足功能評分 術(shù)后1年，ATFL修復(fù)組患者AOFAS踝與后足功能評分高于ATFL未修復(fù)組[(92.71±6.56)分，(84.71±6.68)分，t=4.186，P=0.000]。

3.2.5安全性 ATFL修復(fù)組1例出現(xiàn)外踝處皮膚感覺減退，考慮腓淺神經(jīng)損傷，給予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療2個月后皮膚感覺恢復(fù)。ATFL未修復(fù)組5例出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，給予口服非甾體抗炎藥并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉后恢復(fù)正常；2例出現(xiàn)距骨骨軟骨損傷，給予口服非甾體抗炎藥和體外沖擊波治療后恢復(fù)正常。2組患者均未出現(xiàn)骨不連、感染、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。ATFL修復(fù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于ATFL未修復(fù)組(χ2=5.400，P=0.020)。

3.3 典型病例典型病例手術(shù)前后圖片見圖1。

圖1 單純后踝骨折合并距腓前韌帶損傷切開復(fù)位T形鈦板聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定手術(shù)前后圖片

4 討 論

后踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組成部分[12]。后踝及其附著韌帶的完整性對脛距關(guān)節(jié)負(fù)荷轉(zhuǎn)移、距骨后方穩(wěn)定性、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有著非常重要的作用[3]。有學(xué)者[3，5，13]指出，單純后踝骨折多以旋轉(zhuǎn)暴力為主，不論足處于旋前或旋后位，距骨在外旋的過程中首先造成下脛腓前韌帶損傷(或止點撕脫性骨折)，暴力增大則會損傷ATFL。Gardner等[14]的研究結(jié)果證實，固定后踝可恢復(fù)70%的下脛腓聯(lián)合強度，因此對于下脛腓韌帶損傷可不予處理。ATFL是踝關(guān)節(jié)3條外側(cè)副韌帶中最薄的一束，是防止距骨前移、內(nèi)旋和內(nèi)翻的重要韌帶之一[15]。

臨床單純后踝骨折比較罕見，常常伴有嚴(yán)重的ATFL損傷。無論是Haraguchi分型[11]還是Bartonicek分型[16]都只是通過CT對骨折形態(tài)進(jìn)行了描述，均無法闡明其損傷機制，對后踝骨折的治療和預(yù)后的指導(dǎo)意義有限[17]。Odak等[18]認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片顯示后踝骨折累及關(guān)節(jié)面25%以上，且移位超過2 mm就需要手術(shù)治療。但Miller等[19]認(rèn)為，傳統(tǒng)只靠骨折面積大于后踝的1/4才手術(shù)的指征是不可靠的，因為累及關(guān)節(jié)表面小于25%的后踝骨折也可導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。Wang等[20]提出，如果后踝骨折碎片累及脛骨關(guān)節(jié)表面的10%，則需要解剖復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。我們認(rèn)為，關(guān)節(jié)內(nèi)移位或骨折塊移位≥2 mm、累及腓骨切跡和關(guān)節(jié)不穩(wěn)的后踝骨折均應(yīng)首選手術(shù)治療。

臨床上ATFL損傷的診斷需結(jié)合?？撇轶w和影像學(xué)資料綜合分析。Yi等[21]指出，MRI檢查顯示ATFL韌帶顯影不明顯、未出現(xiàn)在常見解剖位置或韌帶出現(xiàn)中斷、波浪狀或彎曲輪廓等不規(guī)則形狀都是韌帶嚴(yán)重?fù)p傷的表現(xiàn)，非手術(shù)治療效果不佳。Mederake等[22]研究發(fā)現(xiàn)，ATFL損傷患者繼發(fā)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或反復(fù)踝關(guān)節(jié)扭傷的風(fēng)險高達(dá)10%～30%。Camacho等[23]提出，急性ATFL損傷行解剖修復(fù)有助于減少后期出現(xiàn)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險。Wei等[24]研究發(fā)現(xiàn)，ATFL損傷后腓骨側(cè)的韌帶殘端和腓骨骨膜并關(guān)節(jié)囊呈“袖套狀”撕脫，使用錨釘修復(fù)后可有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。我們認(rèn)為，對于單純后踝骨折合并ATFL損傷，術(shù)前詳細(xì)的專科查體和影像學(xué)分析對準(zhǔn)確診斷和制定最優(yōu)手術(shù)計劃至關(guān)重要；而且對后踝骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定后，還應(yīng)對ATFL損傷給予修復(fù)。

Brostr?m于1966年首次報道了一種通過跟腓韌帶比鄰的距跟外側(cè)韌帶轉(zhuǎn)位修復(fù)ATFL損傷的技術(shù)，1980年Gould通過將韌帶縫至骨或用局部組織增強的同時利用伸肌下支持帶加強ATFL的方法改良了Brostr?m技術(shù)[22，25]。目前，改良Brostr?m-Gould技術(shù)是治療ATFL損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，這種方法既加強了ATFL修復(fù)效果，又可限制距骨內(nèi)翻而穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)，具有操作簡單和可重復(fù)性強等優(yōu)勢[26-28]。Ahn等[29]的研究結(jié)果證實，Brostr?m-Gould技術(shù)在重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性方面具有重要的作用。Le等[30]研究發(fā)現(xiàn)，Brostr?m-Gould技術(shù)是ATFL解剖修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)程序，能恢復(fù)90%～95%的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且優(yōu)于其他傳統(tǒng)術(shù)式。

本研究結(jié)果顯示，與采用單純切開復(fù)位T形鈦板內(nèi)固定相比，采用切開復(fù)位T形鈦板聯(lián)合帶線錨釘內(nèi)固定治療單純后踝骨折合并ATFL損傷，能更好地緩解踝關(guān)節(jié)疼痛、改善踝關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥發(fā)生，但二者在促進(jìn)骨折愈合方面療效相當(dāng)。