豐凡翔，張鑫，劉付龍，楊濟嶸，肖依誠，李軍明

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

距骨骨軟骨損傷(osteochondral lesion of the talus，OLT)是由于創(chuàng)傷或反復(fù)勞損引起踝關(guān)節(jié)周圍生物力學(xué)環(huán)境改變，使脛骨或腓骨與距骨滑車擠壓撞擊，從而導(dǎo)致距骨關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨損傷的一種疾病[1-2]。OLT的發(fā)生率較高[3]，也是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的主要原因。若治療不及時或治療不當(dāng)，OLT可進展為距骨壞死，甚至發(fā)生塌陷，進而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)畸形，最終使患者喪失日常生活能力。對于早中期OLT，臨床可選擇限制負重、物理治療及踝周肌力訓(xùn)練等非手術(shù)方法治療[3]，但存在治療周期長、成功率低[4]等問題。對于非手術(shù)治療無效或中晚期OLT，臨床多采用微骨折術(shù)、逆行和順行鉆孔術(shù)、軟骨移植術(shù)等手術(shù)方法治療[5]，但也存在費用高、患者接受度差、可發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)和關(guān)節(jié)軟骨損傷等問題。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)具有治療周期短、無創(chuàng)傷、并發(fā)癥少、費用低廉等優(yōu)點，已被臨床證明具有軟骨保護作用[6-7]。為此，本研究對ESWT治療早中期OLT的臨床療效進行了觀察，并基于MRI病灶三維模型測量病灶體積，以評價臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2018年12月至2020年12月在四川省骨科醫(yī)院住院治療的早中期OLT患者進行研究。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準根據(jù)文獻擬定OLT診斷標準：①踝關(guān)節(jié)負重時可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、活動輕度受限及關(guān)節(jié)卡頓、交鎖等表現(xiàn)[8]；②經(jīng)MRI檢查確診[9]。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②年齡20～65歲；③Hepple分期為Ⅰ期至Ⅲ期[10]；④同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準①合并嚴重心腦血管疾病、出血性疾病、凝血功能障礙、腫瘤者；②患側(cè)小腿深靜脈血栓形成，且病程<4周者；③正在使用免疫抑制劑者；④孕婦；⑤有精神疾病病史者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數(shù)字表將符合要求的患者隨機分為沖擊波組和常規(guī)組。

2.2 治療方法入組后2組患者均采用常規(guī)療法治療，沖擊波組在此基礎(chǔ)上輔以ESWT治療。

2.2.1常規(guī)療法 針刺：取解溪、太溪、昆侖、懸鐘及阿是穴，留針20 min，每日1次。超聲波治療：探頭對準患者踝穴病灶痛點，強度1.2 W，每次10 min，每日1次。踝周肌力訓(xùn)練：在同一位高年資康復(fù)治療師指導(dǎo)下進行訓(xùn)練。口服藥物：口服雙氯芬酸鈉腸溶片(北京諾華制藥有限公司)，每次25 mg，每天2次。以上療法均治療3周。此外，還需限制患肢負重5周。

2.2.2ESWT 保持踝關(guān)節(jié)極度跖屈，充分暴露距骨頂骨軟骨損傷處，結(jié)合壓痛點及MRI檢查結(jié)果標定治療位置。選用MASTERPULS MP100放散式?jīng)_擊波治療儀(STORZ公司)，設(shè)置壓力場0.1～0.4 MPa，頻率5～8 Hz，每次選擇2～3個治療點，每個點沖擊1000～1500次，共沖擊2000～3000次。間隔7 d后進行下一次治療，共治療3次。

2.3 療效評價方法比較2組患者治療前及治療結(jié)束后2個月的踝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足評分[11]及病灶體積。

病灶體積通過基于MRI的病灶三維模型測量。采用GE SIGNA 1.5T MRI系統(tǒng)掃描患者踝關(guān)節(jié)，選用3D-Cube Sequence掃描模式，重復(fù)時間600 ms、回波時間15 ms、矩陣256×256、視場256 mm×256 mm、層厚1.0 mm。將掃描獲取的DICOM格式圖像導(dǎo)入Mimics 20.0軟件，建立病灶三維模型(圖1)，并測量病灶體積。

藍色區(qū)域為病灶三維重建模型及各方向觀察的形態(tài)。圖1 基于MRI的距骨骨軟骨損傷病灶三維模型

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS24.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。2組患者性別的組間比較采用χ2檢驗；年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)的組間比較均采用獨立樣本t檢驗；踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、AOFAS踝與后足評分及病灶體積的組間比較均采用Mann-Whitney U檢驗，組內(nèi)比較均采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入60例OLT患者，每組30例，2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組距骨骨軟骨損傷患者基線資料

3.2 療效評價結(jié)果治療前2組患者的踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、AOFAS踝與后足評分及病灶體積比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療結(jié)束后2個月，2組患者的踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分均較治療前降低、AOFAS踝與后足評分均較治療前提高；沖擊波組治療結(jié)束后2個月的病灶體積較治療前減小，常規(guī)組治療前后病灶體積的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。沖擊波組治療結(jié)束后2個月的踝關(guān)節(jié)疼痛VAS評分低于常規(guī)組、AOFAS踝與后足評分高于常規(guī)組、病灶體積小于常規(guī)組。見表2至表4。典型病例MRI見圖2。

表2 2組距骨骨軟骨損傷患者治療前后踝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表評分

表3 2組距骨骨軟骨損傷患者治療前后美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足評分

表4 2組距骨骨軟骨損傷患者治療前后病灶體積

箭頭指示處為病灶區(qū)域。圖2 HeppleⅡ期距骨骨軟骨損傷體外沖擊波療法治療前后MRI

4 討 論

距骨表面60%以上被軟骨覆蓋，而透明軟骨內(nèi)無血管、神經(jīng)，且不可再生，這限制了距骨軟骨的愈合潛力[12]。距骨軟骨的營養(yǎng)幾乎全部來自踝關(guān)節(jié)滑液和軟骨下骨面血運。但距骨本身的血供也較為脆弱，這進一步弱化了距骨軟骨損傷后的愈合能力[13-14]。此外，與下肢其他負重關(guān)節(jié)相比，距骨軟骨厚度相對較薄，抵御外力的能力較差。Shepherd等[15]的研究顯示，踝關(guān)節(jié)的軟骨厚度為0.7～1.2 mm，而膝關(guān)節(jié)的軟骨厚度為1.5～2.6 mm。距骨及其軟骨的這些特點，導(dǎo)致其容易出現(xiàn)繼發(fā)性損傷。

本研究中，治療后常規(guī)組患者的踝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能均有所改善，但病灶體積卻沒有明顯改變。這主要是因為針刺、超聲波治療、踝周肌力訓(xùn)練、口服藥物以及限制負重等常規(guī)治療方法均聚焦于緩解踝關(guān)節(jié)疼痛癥狀、改善踝關(guān)節(jié)功能，其本身并不具備促進OLT病灶修復(fù)的作用。沖擊波組在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上輔以ESWT，治療后患者的踝關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)功能及病灶體積均較治療前明顯改善，且效果優(yōu)于常規(guī)組。其原因可能包括以下幾點：①ESWT能夠通過抑制P物質(zhì)的釋放緩解疼痛[16]。②ESWT可直接作用于感覺神經(jīng)末梢，提高疼痛閾值，阻止疼痛信號的產(chǎn)生和傳播[17]。③ESWT一方面通過對損傷區(qū)域的重復(fù)機械刺激，使治療區(qū)域發(fā)生微損傷并激活軟骨保護機制[18]；另一方面這種機械刺激，又可影響軟骨細胞中的一些機械敏感信號通路，從而加速軟骨細胞增殖，延緩其退變[19]。④OLT后軟骨下骨水腫可引發(fā)距骨內(nèi)壓力升高，靜脈高壓，血液循環(huán)障礙，使軟骨下骨小梁骨折和缺血性骨壞死風(fēng)險增加，一旦發(fā)生上述情況可導(dǎo)致軟骨下骨質(zhì)塌陷，使距骨軟骨失去支撐，進而加重軟骨損傷。本研究納入的病例均為早中期OLT，未發(fā)生距骨塌陷。此階段的治療除致力于促進軟骨損傷修復(fù)外，另一個重要目標則是提高軟骨下骨骨密度，預(yù)防距骨塌陷，防止踝關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生。ESWT可作用于軟骨下骨，延緩其結(jié)構(gòu)改變[20]，并且通過上調(diào)增殖細胞核抗原和骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2誘導(dǎo)成骨[21]，增加軟骨下骨骨密度，預(yù)防骨質(zhì)塌陷。

既往對ESWT療效的爭議，部分原因與相關(guān)研究缺乏客觀療效指標有關(guān)。因此，本研究創(chuàng)新性地應(yīng)用基于MRI病灶三維模型測量病灶體積。以往研究中基于二維影像測量OLT病灶大小，會因治療前后所選取MRI層面、踝關(guān)節(jié)掃描平面角度、MRI掃描層厚不一致等因素導(dǎo)致測量結(jié)果出現(xiàn)偏差。另外，相關(guān)研究在病灶邊界的分割時均依靠人工識別，但MRI圖像具有模糊和不均勻的特點，會導(dǎo)致測量結(jié)果出現(xiàn)偏差。這些因素最終導(dǎo)致研究結(jié)果可靠性不足，引發(fā)爭議。King等[22]將OLT病灶測量分為傳統(tǒng)測量和計算機輔助測量2組，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)測量組所獲得數(shù)據(jù)較計算機輔助測量組偏差值可達864%。針對以上情況，本研究基于MRI圖像建立病灶三維模型，進行觀察、測量，避免了基于二維影像數(shù)據(jù)測量所存在的問題，使研究結(jié)果更為可靠。此外，本研究在病灶邊界分割過程中，運用Mimics軟件的勘察剖面線功能進行后處理，提取病灶邊界灰度值標本，完成病灶灰度值區(qū)間的界定，將病灶邊界從二維影像數(shù)據(jù)中逐幀精準分割出來。這種半自動交互式分割法，能夠解決醫(yī)學(xué)影像圖像分割數(shù)據(jù)量大、分割要求高等問題，有效規(guī)避了人工識別導(dǎo)致的偏差，可精確重建病灶三維模型，從而確保了OLT病灶體積測量數(shù)據(jù)的準確性。

本研究的結(jié)果提示，采用ESWT治療早中期OLT，有助于緩解踝關(guān)節(jié)疼痛、改善踝關(guān)節(jié)功能、控制病灶進展。