朱曉波，鄭杰，錢晶晶

(舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316021)

股骨干骨折臨床較為常見，多由暴力損傷引起，成人股骨干骨折約占全身骨折的10.09%、占股骨骨折的20.75%[1]。非手術(shù)治療股骨干骨折，患者需長(zhǎng)期臥床，且不容易維持骨折復(fù)位狀態(tài)。股骨干骨折的手術(shù)方法較多，常用的有髓內(nèi)釘內(nèi)固定等，可以獲得良好固定效果，有助于患者早期進(jìn)行功能鍛煉[2-3]。骨折端的良好復(fù)位是髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)成功的前提。股骨干骨折的復(fù)位方式較多，常用的有牽引床和牽引架復(fù)位等，但是兩者均存在不足之處。以牽引架為例：若牽引力過小，則無法對(duì)抗骨折端肌肉的牽拉；若牽引力過大，則容易造成會(huì)陰部及足踝部軟組織損傷[4]。此外，采用牽引架復(fù)位股骨干骨折需要跨關(guān)節(jié)固定，牽引力線與下肢力線不一致，術(shù)后容易出現(xiàn)下肢力線不良[5]。近年來，由張英澤團(tuán)隊(duì)研發(fā)的順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器在骨科臨床的應(yīng)用增多，該復(fù)位器可對(duì)骨折端提供足夠的牽引力，且牽引力的方向與下肢力線平行，有利于獲得良好復(fù)位效果[6-10]。為了探討髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折的最佳復(fù)位方法，我們對(duì)采用順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器復(fù)位與牽引床復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的股骨干骨折患者的病例資料進(jìn)行了回顧性研究，并對(duì)兩者的臨床療效及安全性進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入研究的患者共30例，男19例、女11例。年齡(43.78±2.74)歲。均為2019年5月至2021年5月在舟山醫(yī)院住院治療的新鮮閉合性股骨干骨折患者，其中左側(cè)13例、右側(cè)17例。股骨干骨折Winquist分型[11]：Ⅱ型8例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡16～60歲；②單側(cè)新鮮閉合性股骨干骨折；③采用順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療或牽引床復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療；④隨訪時(shí)間超過6個(gè)月；⑤病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①病理性骨折者；②既往有下肢骨折史者；③合并其他影響下肢功能疾病者；④病例資料存在常識(shí)性或邏輯性錯(cuò)誤者。

2 方 法

2.1 分組方法按照不同的復(fù)位方法分組，采用順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器復(fù)位者納入復(fù)位器組，采用牽引床復(fù)位者納入牽引床組。

2.2 治療方法患者入院后行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前檢查。采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。

復(fù)位器組：患者仰臥于可透視手術(shù)床上，患側(cè)臀部墊高，按步驟安裝順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器。于脛骨結(jié)節(jié)下方兩橫指或股骨髁旋轉(zhuǎn)力線上方約1.5 cm處橫行置入直徑為3.5 mm的克氏針，將牽引弓連接至克氏針兩端，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)牽引弓的手柄將其擰緊。將復(fù)位架置于患側(cè)小腿上，連接牽引弓。于髂前上棘做一長(zhǎng)約3 cm的切口，鈍性分離顯露髂骨翼，分離過程中注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。將叉狀固定板垂直置入髂骨，并用螺釘固定。選擇合適長(zhǎng)度的牽引桿，將其與叉狀固定板和復(fù)位架相連(圖1)。旋轉(zhuǎn)復(fù)位器上的手柄，通過牽引弓進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引。采用C形臂X線機(jī)透視觀察骨折牽引復(fù)位情況，復(fù)位不理想時(shí)通過內(nèi)旋或外旋牽引弓來糾正旋轉(zhuǎn)移位，通過小切口用頂棒、克氏針或血管鉗糾正側(cè)方移位。透視確定骨折復(fù)位滿意后，維持復(fù)位狀態(tài)。于股骨大轉(zhuǎn)子上方做一長(zhǎng)4～6 cm的切口，鈍性分離軟組織后用開口器在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口，透視狀態(tài)下置入導(dǎo)針，依次擴(kuò)髓，插入合適長(zhǎng)度和直徑的髓內(nèi)釘。于股骨頸內(nèi)擰入鎖定螺釘或置入螺旋刀片，骨折遠(yuǎn)端擰入2～4枚鎖定螺釘，安裝髓內(nèi)釘?shù)奈裁薄２鸪槃?shì)雙反牽引復(fù)位器，縫合切口。

圖1 順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器復(fù)位股骨干骨折圖片

牽引床組：患者仰臥于牽引床上，臀部與床遠(yuǎn)端平齊。雙側(cè)下肢置于托架上，其中患側(cè)下肢內(nèi)收內(nèi)旋、健側(cè)下肢屈曲外展，足部置于足靴內(nèi)(圖2)。調(diào)整牽引床及患肢體位，以利于手術(shù)操作。在C形臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折端。于股骨大轉(zhuǎn)子上方做一長(zhǎng)4～6 cm的切口，采用與復(fù)位器組相同的置釘方法置入髓內(nèi)釘。復(fù)位效果不理想、置入導(dǎo)針不順利時(shí)，于股骨干骨折端做一小切口，用頂棒、骨膜剝離子或Hoffman拉勾等工具輔助復(fù)位[12-13]。

圖2 牽引床復(fù)位股骨干骨折圖片

2.3 療效及安全性評(píng)價(jià)方法比較2組患者的復(fù)位時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后2周膝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分[14]、術(shù)后6個(gè)月美國(guó)特種外科醫(yī)院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分[15]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組患者性別、骨折類型的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受傷至手術(shù)時(shí)間、復(fù)位時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后2周膝部疼痛VAS評(píng)分、術(shù)后6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分的組間比較均采用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果復(fù)位器組和牽引床組各15例，2組患者基線資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組股骨干骨折患者基線資料

3.2 療效及安全性評(píng)價(jià)結(jié)果2組患者骨折均愈合。復(fù)位器組在復(fù)位時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后2周膝部疼痛VAS評(píng)分方面均優(yōu)于牽引床組；2組患者術(shù)后6個(gè)月HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。術(shù)后復(fù)位器組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例、下肢力線不良1例，牽引床組出現(xiàn)下肢深靜脈血栓1例、會(huì)陰部擠壓傷3例、足踝部擠壓傷1例、切口脂肪液化1例、腓總神經(jīng)損傷2例、下肢力線不良2例、貧血1例，復(fù)位器組的并發(fā)癥發(fā)生率低于牽引床組(P=0.003)。

表2 2組股骨干骨折患者的療效指標(biāo)

3.3 典型病例典型病例影像學(xué)圖片見圖3。

圖3 股骨干骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片注：患者，女，38歲，交通事故傷致左側(cè)股骨干骨折，采用順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。(1)(2)術(shù)前X線片顯示股骨中段骨折；(3)(4)術(shù)中X線透視下通過小切口用頂棒撬撥復(fù)位骨折塊；(5)(6)術(shù)后1個(gè)月X線片顯示股骨髓內(nèi)釘位置良好，骨折端未再次移位。

4 討 論

股骨干骨折是下肢常見損傷，多采用手術(shù)方法治療，然而傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較大[16]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療閉合性股骨干骨折的首選手術(shù)療法，具有創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。良好的復(fù)位效果是保證髓內(nèi)釘內(nèi)固定成功的前提。由于股骨周圍有股四頭肌等強(qiáng)有力的肌肉組織，股骨干骨折后骨折端受到的肌肉牽拉力較大，微創(chuàng)復(fù)位較為困難，復(fù)位不當(dāng)可影響髓內(nèi)釘內(nèi)固定效果，甚至導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[17-18]。在牽引狀態(tài)下微創(chuàng)復(fù)位股骨干骨折，可以為髓內(nèi)釘內(nèi)固定創(chuàng)造良好條件。

牽引床復(fù)位股骨干骨折，主要通過調(diào)整牽引床裝置及肢體位置來復(fù)位骨折端[19]。牽引床需要跨髖、膝、踝3個(gè)關(guān)節(jié)固定，牽引力在傳導(dǎo)過程中存在較大損耗，且牽引力線與下肢力線之間存在夾角，可導(dǎo)致牽引力分散，不利于骨折復(fù)位。采用牽引床復(fù)位時(shí)，股骨干處于懸空狀態(tài)，骨折端受重力作用影響而向下成角移位，可使復(fù)位難度增加，需要助手用頂棒向上頂起骨折端或移動(dòng)支撐架頂起骨折端完成復(fù)位。牽引床的安裝及下肢體位的擺放過程較為復(fù)雜，且由于雙下肢之間的距離較短，術(shù)中為了獲得良好透視效果需要多次透視或反復(fù)調(diào)整體位[20]。術(shù)中復(fù)位時(shí)間過長(zhǎng)、透視次數(shù)過多可使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，容易增加術(shù)中出血量及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，牽引床對(duì)股骨干骨折端的牽引力相對(duì)較小，不能良好克服股骨周圍肌肉的牽拉力，若盲目增加牽引力則可能造成會(huì)陰部擠壓傷或腓總神經(jīng)損傷[21]。

近年來，順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器在下肢骨折的微創(chuàng)治療領(lǐng)域應(yīng)用增多[22]。順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器復(fù)位股骨干骨折，主要通過髂前上棘和脛骨結(jié)節(jié)2個(gè)支點(diǎn)產(chǎn)生雙向的牽引力，牽引力直接通過骨骼進(jìn)行傳導(dǎo)，屬于骨性牽引，因此牽引力較傳統(tǒng)牽引床的牽引力大，且牽引力線與下肢力線一致，有利于骨折端復(fù)位。采用順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器復(fù)位時(shí)，下肢平放于透視床上，股骨干骨折端受重力作用的影響較小，骨折端的上下移位可在牽引過程中自行復(fù)位。順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器復(fù)位過程中，圍繞股骨的韌帶、肌肉、筋膜等軟組織可對(duì)骨折端提供均勻的擠壓力，有利于復(fù)位骨折端。順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器的學(xué)習(xí)曲線較短，有助于術(shù)者熟練掌握該器械的安裝和使用方法，從而有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥。

順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器復(fù)位股骨干骨折的注意事項(xiàng)：①于髂前上棘小切口分離軟組織時(shí)謹(jǐn)慎操作，避免損傷股外側(cè)皮神經(jīng)；②盡量實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位，骨折塊復(fù)位困難時(shí)再采用小切口克氏針或血管鉗輔助復(fù)位；③術(shù)中避免剝離骨膜，以利于骨折愈合[23]。此外，術(shù)前通過測(cè)量患者的股骨髓腔直徑及長(zhǎng)度，準(zhǔn)備好合適的髓內(nèi)釘，有助于手術(shù)順利進(jìn)行[24]。

本研究結(jié)果提示，順勢(shì)雙反牽引復(fù)位器復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折，與牽引床復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定相比，兩者在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面無明顯差異，但前者比后者的復(fù)位時(shí)間短、術(shù)中X線透視次數(shù)少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后膝部疼痛改善情況好，且并發(fā)癥少。