趙曉非，鄒春雨，米豫飛，楊瀾波，杜興升，鄒明明，蘇春霞，張智敏

(河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點撕脫骨折是臨床上較為常見的一種膝關(guān)節(jié)損傷，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動受限。此類骨折常合并脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折，若治療不當(dāng)或延誤治療將會引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，嚴重影響患者正常生活和工作[1]。關(guān)節(jié)鏡下可以觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)的結(jié)構(gòu)和脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，較傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢[2]。近年來，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)內(nèi)固定已成為治療ACL脛骨止點撕脫骨折的主流手段，但如何在關(guān)節(jié)鏡下同時處理脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折，學(xué)界尚未達成共識。2017年3月至2019年8月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下高強線聯(lián)合外排錨釘和擠壓螺釘內(nèi)固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折合并脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折患者17例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組17例，均為在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)住院治療的ACL脛骨止點撕脫骨折合并脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折患者。男12例，女5例；年齡17～58歲，中位數(shù)36歲。所有患者均為閉合性損傷，均無肢體神經(jīng)和血管受損。合并半月板損傷6例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例。致傷原因：交通傷5例，重物砸傷3例，運動損傷6例，摔傷3例。受傷至手術(shù)時間3～15 d，中位數(shù)6 d。

2 方 法

2.1 術(shù)前處理方法入院后完善相關(guān)檢查；常規(guī)拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，必要時拍攝脛腓骨全長X線片，了解下肢力線和排除脛腓骨遠端骨折；常規(guī)行膝關(guān)節(jié)CT、MRI檢查，了解骨折塊數(shù)量、大小、移位或塌陷的方向與程度，明確半月板、韌帶損傷情況。適當(dāng)抬高固定的患肢，常規(guī)應(yīng)用消腫、抗凝藥物。待患肢腫脹消退后再進行手術(shù)。

2.2 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉或全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位?；贾或?qū)血，于大腿根部上氣囊止血帶，氣囊壓力36～41 kPa，首次使用時間不超過90 min。取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)偏高位切口進行關(guān)節(jié)腔探查。詳細探查ACL損傷情況，脛骨髁間隆突撕脫骨折塊形態(tài)、移位方向和骨折端的瘀血、軟組織卡壓等情況，脛骨平臺后外側(cè)塌陷位置、范圍、深度，以及是否存在半月板和后交叉韌帶損傷等。根據(jù)鏡下探查情況進行相應(yīng)的處理，如部分切除或縫合損傷的半月板，清理骨或軟骨碎片、血凝塊等。

2.2.1脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折的復(fù)位固定 取患肢“4”字位，觀察脛骨平臺后外側(cè)骨折區(qū)域。若脛骨平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷超過3 mm，則行復(fù)位固定。用前叉定位器將直徑2.0 mm的克氏針從脛骨近端外側(cè)鉆入至塌陷區(qū)，根據(jù)塌陷區(qū)面積大小，選擇相應(yīng)直徑的空心鉆建立脛骨隧道，并在C形臂X線機透視下確定骨隧道的深度，隧道深度一般至塌陷區(qū)軟骨下1 cm，注意避免損傷關(guān)節(jié)面軟骨。用空心鉆尾部將塌陷區(qū)頂起，同時在關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視關(guān)節(jié)面軟骨復(fù)位情況，待關(guān)節(jié)面平齊后，選擇比脛骨隧道直徑大2 mm的可吸收擠壓螺釘(Arthrex公司)擰入脛骨隧道。待關(guān)節(jié)鏡下見關(guān)節(jié)面軟骨解剖復(fù)位后停止擰入螺釘，并在C形臂X線機透視下確認擠壓螺釘?shù)奈恢谩?/p>

2.2.2ACL脛骨止點撕脫骨折的復(fù)位固定 在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)做一斜形小切口，注意避免損傷隱神經(jīng)。在前叉定位器的輔助下于脛骨髁間骨折創(chuàng)面邊緣約4點和8點鐘方向定位作為關(guān)節(jié)內(nèi)出口，以對抗骨折塊向外側(cè)和近端的錯位趨勢。然后用直徑2.5 mm的克氏針于脛骨近端前內(nèi)側(cè)向脛骨髁間骨折創(chuàng)面鉆取骨隧道，用由聚二氧環(huán)己酮合成的縫合線將2根5號愛惜邦線，分別通過縫合鉤從撕脫骨折塊上方于ACL基底部穿過，2根線不處于同一平面。用抓線鉗分別將對側(cè)的愛惜邦線尾端抓出后，用細鋼絲將愛惜邦線兩端分別從脛骨骨隧道拉出關(guān)節(jié)外，此時ACL前方就形成一個“8”字交叉的縫線環(huán)。助手將膝關(guān)節(jié)屈曲30°用探鉤將骨折復(fù)位，逐漸拉緊縫線兩端并活動膝關(guān)節(jié)數(shù)次后經(jīng)骨橋打結(jié)，所有尾線經(jīng)鋼絲環(huán)拉入直徑4.75 mm的外排錨釘(Arthrex公司)后，用尖錐建立脛骨骨道，將外排錨釘擊入，進一步拉緊尾線并牢靠固定。

2.3 術(shù)后處理方法術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及抗凝藥物，佩戴膝關(guān)節(jié)限位支具固定患肢于伸直位1周；麻醉清醒后開始行踝泵、直腿抬高鍛煉；術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)腫脹減輕后開始膝關(guān)節(jié)主、被動屈伸功能鍛煉[3-5]；術(shù)后4周主動屈膝達90°、術(shù)后6周屈膝達120°，并注意膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉；術(shù)后6周在支具保護下部分負重行走；術(shù)后8～10周，膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動至正常范圍，在支具保護下完全負重行走；術(shù)后3個月X線檢查證實骨折初步愈合后去除支具正常行走；術(shù)后6個月逐漸參加體育活動。

3 結(jié) 果

本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間50～95 min，中位數(shù)65 min；術(shù)中出血量10～60 mL，中位數(shù)30 mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，中位數(shù)13個月。骨折均愈合，愈合時間10～16周，中位數(shù)12周。術(shù)前軸移試驗Ⅰ級7例，術(shù)后10個月均正常；術(shù)前軸移試驗Ⅱ級7例，術(shù)后10個月6例正常、1例Ⅰ級；術(shù)前軸移試驗Ⅲ級3例，術(shù)后10個月均為Ⅰ級。術(shù)后10個月，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[6]、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評分[7]均高于術(shù)前[(42.65±5.20)分，(91.59±3.62)分，t=-38.792，P=0.000；(30.65±10.18)分，(89.00±4.17)分，t=-23.853，P=0.000]。術(shù)后1例出現(xiàn)前抽屜試驗陽性、l例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直受限，經(jīng)加強功能鍛煉后，膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)血腫、腘血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失效、骨折再次移位等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折合并脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折手術(shù)前后圖片注：患者，男，33歲，左膝前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折合并脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折，采用關(guān)節(jié)鏡下高強線聯(lián)合免打結(jié)外排錨釘和可吸收擠壓螺釘內(nèi)固定治療；(1)術(shù)前CT片顯示左脛骨髁間棘撕脫骨折、脛骨后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷；(2)術(shù)前MRI顯示前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，前交叉韌帶實質(zhì)部連續(xù)性良好，脛骨后外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面塌陷約6 mm；(3)術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定塌陷的后外側(cè)脛骨平臺；(4)術(shù)中X線透視下擰入可吸收擠壓螺釘；(5)術(shù)中高強線復(fù)位固定前交叉韌帶撕脫骨折；(6)術(shù)后第4天X線片顯示脛骨髁間棘骨折復(fù)位良好，脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折已復(fù)位；(7)(8)(9)術(shù)后第4天CT片顯示脛骨髁間棘骨折復(fù)位良好，脛骨平臺后外側(cè)塌陷區(qū)復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面光整；(10)術(shù)后第4天CT片顯示外排錨釘位置良好；(11)術(shù)后12個月X線片顯示脛骨髁間棘骨折已愈合，骨折線消失，脛骨平臺后外側(cè)塌陷區(qū)已骨性愈合。

4 討 論

Meyers和McKeever將ACL脛骨止點撕脫骨折分為三型[8]：Ⅰ型為撕裂骨塊無移位；Ⅱ型為撕裂骨塊的前緣移位，后緣無移位；Ⅲ型為撕脫骨塊前后完全移位。Zaricznyj又在此基礎(chǔ)上增加了Ⅳ型，即撕脫骨塊呈粉碎且完全移位[9]。對于Ⅰ型無移位骨折和Ⅱ型可復(fù)位的兒童骨折患者，可采用非手術(shù)治療；而對于移位大于2 mm的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型兒童患者應(yīng)采用手術(shù)治療。對于Ⅰ型成年患者，采用非手術(shù)還是手術(shù)治療尚存爭議，應(yīng)根據(jù)患者情況靈活選擇；而對于Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型成人骨折患者，應(yīng)采用手術(shù)治療[10]。既往多采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療此類骨折，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下內(nèi)固定術(shù)逐漸取代切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，已成為治療該病的主流方式[11-12]。對于ACL脛骨止點撕脫骨折，空心螺釘和克氏針內(nèi)固定可以提供良好的固定強度和穩(wěn)定性[13]，但術(shù)后可能會出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊，而且還需再次手術(shù)去除內(nèi)固定。因此，關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位聯(lián)合高強線縫合固定已成為治療ACL脛骨止點撕脫骨折的首選方法[14-16]。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療該病，不僅骨折可達到解剖復(fù)位，而且還可同時治療關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他伴隨的損傷，如半月板損傷、脛骨平臺骨折等；創(chuàng)傷小，有利于患者早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[17]。

ACL脛骨止點撕脫骨折常伴有脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折[18]，這與膝關(guān)節(jié)受傷機制有關(guān)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于屈曲位，受到外翻暴力時，脛骨向前移位，股骨髁和脛骨平臺后外側(cè)撞擊，從而導(dǎo)致脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折。Xie等[19]研究發(fā)現(xiàn)，以后外側(cè)關(guān)節(jié)塌陷為特征的骨折為屈曲外翻型，通常伴有嚴重的后外側(cè)皮質(zhì)邊緣粉碎。Bernholt等[20]研究發(fā)現(xiàn)，ACL損傷情況下發(fā)生移位性脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折的概率較高(49%)，并將脛骨平臺按照塌陷程度分為Ⅰ～Ⅲ型；還發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后，脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折是術(shù)后導(dǎo)致軸移試驗陽性的危險因素，而Ⅲb型則是獨立危險因素。因此，脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折的良好復(fù)位固定，對于恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生都有重要的意義。

關(guān)節(jié)鏡下高強線聯(lián)合外排錨釘和擠壓螺釘治療ACL脛骨止點撕脫骨折合并脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折具有以下優(yōu)勢：①關(guān)節(jié)鏡下固定技術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，可達到關(guān)節(jié)面的精確復(fù)位[21]。②關(guān)節(jié)鏡下對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進行全面檢查，可以發(fā)現(xiàn)半月板隱匿損傷，尤其是外側(cè)半月板后角損傷，甚至半月板后根撕脫、后交叉韌帶損傷，從而給予積極有效的對癥治療，以利于膝關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)，降低二次手術(shù)率。③高強線生物力學(xué)強度高，組織相容性好，柔韌性良好，穿過韌帶后交叉或打結(jié)捆扎，可固定較小的骨塊，切割力遠弱于金屬[22]；不僅可提供堅強穩(wěn)定的內(nèi)固定，而且使ACL恢復(fù)良好的張力，而不是剛性固定[23-26]；術(shù)后進行CT、MRI復(fù)查，不產(chǎn)生偽影，有利于骨折和ACL修復(fù)的影像學(xué)評估。④外排錨釘可有效收緊高強線，使內(nèi)固定更加穩(wěn)定，大大降低了固定失效的風(fēng)險。⑤擠壓螺釘在擰入的過程中對塌陷區(qū)產(chǎn)生較強的復(fù)位和支撐作用，可避免植骨[27-29]。⑥與切開手術(shù)相比，手術(shù)過程無關(guān)節(jié)腔直接暴露，避免了軟骨與空氣直接接觸，有利于軟骨面的再生修復(fù)，術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)快[30]。

手術(shù)操作經(jīng)驗：①徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的瘀血，如發(fā)現(xiàn)半月板等其他附屬結(jié)構(gòu)損傷，應(yīng)先給予修整或修補。②脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折復(fù)位需在固定ACL脛骨止點之前進行。③在復(fù)位固定脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折時，選擇患肢“4”字位有利于打開膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，從而有利于外側(cè)平臺塌陷區(qū)的復(fù)位操作；選擇外側(cè)平臺下近端開窗，不干擾固定ACL的脛骨前內(nèi)側(cè)骨隧道；建立脛骨隧道時需在C形臂X線機透視下進行，隧道深度一般至塌陷區(qū)軟骨下1 cm，避免穿破塌陷區(qū)軟骨；擠壓螺釘擰入過程也需在C形臂X線機透視下進行，確保螺釘位于塌陷區(qū)之下，并預(yù)防從后皮質(zhì)擰出；擠壓螺釘?shù)闹睆綉?yīng)比骨隧道直徑大2 mm，有利于擠壓螺釘牢靠的填塞固定和支撐，從而避免植骨。④在復(fù)位固定ACL脛骨止點撕脫骨折時，ACL脛骨止點骨折塊與骨床之間如有小碎骨片、血凝塊，需適當(dāng)清理，以免阻礙復(fù)位，必要時可適當(dāng)擴大清理范圍，以恢復(fù)ACL的張力；若有脂肪墊及膝橫韌帶嵌頓，應(yīng)予以解除，盡量保留膝橫韌帶的完整性。骨隧道內(nèi)口位于骨床前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)，由于骨折塊受到ACL牽拉易向外側(cè)移位，所以骨隧道內(nèi)口應(yīng)適當(dāng)偏骨床前內(nèi)側(cè)。若ACL脛骨止點撕脫骨折塊較小，高強線單純交叉有滑脫和把持力較弱的風(fēng)險，可將愛惜邦線分別打結(jié)捆扎ACL后，再通過脛骨隧道固定。⑤外排錨釘植入點應(yīng)距離高強線出隧道口1.5～2 cm，且位于脛骨松質(zhì)骨區(qū)，避免擊入時導(dǎo)致外排錨釘碎裂。

本組患者治療結(jié)果顯示，采用關(guān)節(jié)鏡下高強線聯(lián)合外排錨釘和擠壓螺釘內(nèi)固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折合并脛骨平臺后外側(cè)塌陷骨折，創(chuàng)傷小，骨折愈合率高，能促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。