劉懷省，韓文朝，王冠軍，夏艷

(濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，河南 濮陽(yáng) 457003)

肩周炎是骨科常見(jiàn)病，又稱(chēng)“五十肩”“凍結(jié)肩”“肩凝癥”，多見(jiàn)于五十歲以上患者，主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及活動(dòng)受限[1-2]。肩周炎早期多表現(xiàn)為肩部疼痛，隨著病情進(jìn)展肩部組織出現(xiàn)粘連，可表現(xiàn)為肩部活動(dòng)受限，從而嚴(yán)重影響患者的日常生活。肩周炎的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，按照病理變化特點(diǎn)可分為滲出期、粘連期及恢復(fù)期。手法松解是治療粘連期肩周炎的常用療法，多在臂叢神經(jīng)麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。肌間溝入路是臂叢神經(jīng)麻醉的常用入路，但是肌間溝的位置較深，根據(jù)體表標(biāo)志穿刺時(shí)不容易確定最佳位置，可能影響麻醉效果，嚴(yán)重時(shí)可能造成神經(jīng)損傷、氣胸等并發(fā)癥[3-4]。2021年6—12月，我們采用超聲引導(dǎo)肌間溝入路臂叢神經(jīng)麻醉下手法松解治療粘連期肩周炎患者40例，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組40例，男19例、女21例。年齡44～57歲，中位數(shù)51歲。均為在濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診治療的肩周炎患者。均符合粘連期肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均不合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、心血管疾病、血液病。病程5～12個(gè)月，中位數(shù)8.5個(gè)月。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1超聲引導(dǎo)肌間溝入路臂叢神經(jīng)麻醉 患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，背部墊軟墊，患側(cè)上肢放松置于身旁，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。建立靜脈通道，并用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征。采用飛利浦EPIQ7彩色超聲診斷儀，探頭頻率為4～12 MHz。探頭上涂抹耦合劑后套上無(wú)菌保護(hù)套。將探頭置于鎖骨中段上緣，先確定鎖骨下動(dòng)脈，再將探頭上移至肌間溝部位，可發(fā)現(xiàn)3～4個(gè)上下排列的圓形暗影(圖1)，即為臂叢神經(jīng)。采用平面內(nèi)穿刺法，穿刺至臂叢神經(jīng)時(shí)回抽注射器，確定無(wú)血液及腦脊液回流時(shí)，在臂叢神經(jīng)周?chē)⑷?.375%鹽酸羅哌卡因20 mL(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20103636)。退出注射器后局部用無(wú)菌棉簽按壓2～3 min，并詢(xún)問(wèn)患者是否出現(xiàn)頭暈、心慌等不適。繼續(xù)觀察15～20 min，確定患側(cè)上肢無(wú)法主動(dòng)活動(dòng)，且被動(dòng)活動(dòng)無(wú)抵抗時(shí)，提示麻醉成功。

實(shí)心箭頭所指為臂叢神經(jīng)，空心箭頭所指為穿刺針。圖1 肌間溝入路臂叢神經(jīng)麻醉超聲聲像圖

2.1.2手法松解 麻醉起效后，囑患者精神放松、配合治療。將患者挪至床邊，使患側(cè)上肢懸空。術(shù)者一手抓住患側(cè)肘關(guān)節(jié)，一手扶住患側(cè)肩關(guān)節(jié)，以肩關(guān)節(jié)為中心緩慢旋轉(zhuǎn)上肢，注意適度用力，禁止暴力扭轉(zhuǎn)。密切觀察患者的面部表情，發(fā)現(xiàn)其表情痛苦或神情緊張時(shí)適當(dāng)減小手法力度，并及時(shí)與其溝通，待其精神放松后再逐漸加大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。在助手輔助下使患者保持端坐狀態(tài)，術(shù)者緩慢活動(dòng)患肢，使患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展至90°、上舉至180°，使患肢從頭部向后可以觸及對(duì)側(cè)耳朵、從背后向上可以觸及對(duì)側(cè)肩胛骨。在手法松解過(guò)程中聽(tīng)到的撕裂聲提示粘連的組織已得到松解。手法松解結(jié)束后，患側(cè)上肢用三角巾懸吊于胸前。囑患者于治療結(jié)束后第2日開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止松解的組織再次粘連。

2.2 療效評(píng)價(jià)方法分別于治療前和治療后1個(gè)月，采用簡(jiǎn)化McGill疼痛問(wèn)卷[6](short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ)評(píng)價(jià)患側(cè)肩部疼痛情況，該問(wèn)卷包括疼痛分級(jí)指數(shù)(pain rating index，PRI)、疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(present pain intensity，PPI)3項(xiàng)；測(cè)量患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸角度。PRI 評(píng)分0～45分，VAS 評(píng)分0～10分，PPI評(píng)分0～5分：分值越高提示疼痛癥狀越嚴(yán)重。

3 結(jié) 果

本組患者均順利完成治療。與治療前相比，治療后1個(gè)月的SF-MPQ 評(píng)分降低[PRI：(24.70±3.58)分，(5.95±2.02)分，t=28.820，P=0.000；VAS：(6.43±1.17)分，(1.18±0.90)分，t=22.419，P=0.000；PPI：(2.63±0.70)分，(0.55±0.39)分，t=14.208，P=0.000]、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加(前屈：41.60°±5.26°，138.30°±7.39°，t=-67.412，P=0.000；外展：61.78°±8.32°，142.08°±9.75°，t=-39.615，P=0.000；后伸：13.58°±2.59°，39.33°±5.94°，t=-25.141，P=0.000)。

4 討 論

肩周炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，多因肝腎虧虛、氣血不足、風(fēng)寒外侵，使肩部經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)肩部疼痛等癥狀。肩周炎的治療方法較多，常用的有針灸、推拿、小針刀、沖擊波等，但是這些方法不適合治療粘連期的肩周炎[7-11]。手法松解是治療粘連期肩周炎的有效方法，多在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。傳統(tǒng)麻醉方法多根據(jù)體表標(biāo)志進(jìn)行穿刺定位，麻醉效果受麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、患者的配合度等因素影響，操作不當(dāng)需要二次麻醉，會(huì)延長(zhǎng)麻醉時(shí)間、降低麻醉效果[12-15]。超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)麻醉，可以準(zhǔn)確定位，能夠避免傳統(tǒng)麻醉需要多次穿刺、易造成神經(jīng)損傷等缺點(diǎn)[16-18]。

超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)麻醉，麻醉醫(yī)師可通過(guò)超聲圖像觀察到臂叢神經(jīng)的位置，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)解剖變異的神經(jīng)，還能觀察到麻醉藥物的擴(kuò)散情況，有利于提高麻醉成功率、減少麻醉藥用量、防止膈肌麻痹[19-20]。在麻醉狀態(tài)下采用手法松解治療粘連期肩周炎，可以減輕患者因肩部疼痛造成的心理負(fù)擔(dān)，有助于其保持放松狀態(tài)，從而能積極配合治療。臂叢神經(jīng)麻醉成功后，大范圍活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)患者基本無(wú)痛，或有輕度疼痛感，但不影響手法治療。此外，在麻醉狀態(tài)下松解肩關(guān)節(jié)，不容易造成肩部肌肉、韌帶等組織損傷[15]。

本組患者治療結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)肌間溝入路臂叢神經(jīng)麻醉下手法松解治療粘連期肩周炎，可以有效減輕肩部疼痛、增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但是遠(yuǎn)期療效有待觀察。