林海燕

支氣管哮喘(BA)是常見慢性氣道炎性疾病，以氣道高反應(yīng)性、氣道慢性炎性反應(yīng)為主要特征[1]。發(fā)病多伴有喘息、咳嗽、胸悶等癥狀，若是疾病反復(fù)發(fā)作，容易造成肺功能衰退，提升病死風(fēng)險，尤其是老年BA患者合并癥多、基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下，病情控制難度較大[2]?，F(xiàn)階段臨床主要以抗膽堿能藥物、β受體激動劑、吸入性糖皮質(zhì)激素等治療老年BA，其中噻托溴銨屬于長效抗膽堿能藥物，可抑制膽堿能迷走神經(jīng)誘發(fā)的支氣管收縮，發(fā)揮支氣管擴張效果。相關(guān)報道指出，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合噻托溴銨治療，更有助于改善老年BA患者的肺功能[3]?；诖耍疚挠^察噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡治療老年BA患者的效果及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月—2021年3月湖北省恩施市中心醫(yī)院接診的老年BA患者240例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組120例。觀察組男61例，女59例，年齡62～79(69.9±1.0)歲，病程2～16(8.7±1.6)年；對照組男65例，女55例，年齡62～77(69.4±1.3)歲，病程2～14(8.0±1.9)年。2組性別、年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)X線片、CT顯示肺紋理、雙肺透亮度增加，存在炎性反應(yīng)浸潤暗影；(2)臨床表現(xiàn)為氣促、胸悶、喘息等；(3)患者或家屬知情同意，且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不配合治療者；(2)嚴(yán)重心腦血管疾病者；(3)精神、認(rèn)知障礙者；(4)近1個月使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者；(5)肺部感染者；(6)對本研究所用藥物過敏者。

1.3 治療方法 2組患者均接受鼻導(dǎo)管吸氧(2.0 L/min)、茶堿緩釋片(每次0.2 g，每天1次)口服等常規(guī)治療，若合并呼吸道感染，則結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果采用敏感抗生素治療，在此基礎(chǔ)上，對照組給予沙美特羅替卡松吸入粉霧劑[Glaxo Wellcome production(法國)生產(chǎn)]每次1吸經(jīng)口吸入，每天2次；觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑(德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生產(chǎn))每次18 μg，應(yīng)用HandiHaler(藥粉吸入器)吸入裝置吸入，每天1次。2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)與方法[4-7]比較2組治療前后血清炎性因子、細胞免疫指標(biāo)、肺功能指標(biāo)、癥狀積分及不良反應(yīng)。(1)血清炎性因子：采集空腹肘靜脈血5 ml，搖勻，室溫靜置2 h，離心20 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-17(IL-17)、白介素-4(IL-4)水平；(2)細胞免疫指標(biāo)：采用ACFM流式細胞儀(廠家：美國賽默飛)測定CD4+、CD3+、CD8+水平；(3)肺功能指標(biāo)：采用RSFJ600肺功能檢測儀(廠家：日升電氣有限公司)測定最大呼氣流量(PEF)、最大呼氣中期流速(MMEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)；(4)癥狀積分：采用0～3分法評估咳嗽、喘息、憋悶改善情況，評分低則癥狀輕；(5)不良反應(yīng)：包括咽喉腫痛、惡心嘔吐、頭部不適。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后血清炎性因子水平比較 治療前，2組IL-17、IL-4水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組IL-17、IL-4水平均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 對照組與觀察組治療前后血清炎性因子水平比較

2.2 治療前后細胞免疫指標(biāo)比較 治療前，2組CD4+、CD3+、CD8+水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組CD4+、CD3+水平均高于治療前，CD8+水平均低于治療前，且觀察組變化幅度大于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 對照組與觀察組治療前后細胞免疫指標(biāo)比較

2.3 治療前后肺功能指標(biāo)比較 治療前，2組PEF、MMEF、FEV1比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組PEF、MMEF、FEV1均高于治療前，且觀察組PEF、MMEF、FEV1高于對照組(P<0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后肺功能指標(biāo)比較

2.4 治療前后癥狀積分比較 治療前，2組咳嗽、喘息、憋悶積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組咳嗽、喘息、憋悶積分均低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 對照組與觀察組治療前后癥狀積分比較分)

2.5 不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%，對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.873，P=0.350)，且不良反應(yīng)癥狀均輕微，未影響治療進程，見表5。

表5 對照組與觀察組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

BA是由肥大細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等參與的慢性氣道炎性疾病[8]。容易引起氣急、喘息、胸悶等癥狀，且誘發(fā)氣道高反應(yīng)性，伴有多變的可逆性氣流受限[9]。相關(guān)報道指出，全球成人BA發(fā)病率為1.0%～18.0%，我國BA患者超過3 000萬人，BA已經(jīng)成為嚴(yán)重的健康問題[10]。老年BA患者因疾病影響因素多、基礎(chǔ)疾病多、免疫力差，以及多數(shù)患者缺乏對BA的全面認(rèn)識，增加了BA控制難度，所以必須關(guān)注老年BA治療問題。當(dāng)前臨床主要以藥物治療老年BA，如糖皮質(zhì)激素(作用迅速，抗炎效果顯著)、白三烯受體拮抗劑、β2受體激動劑(擴張、松弛氣管平滑肌)、茶堿類藥物(抗炎、舒張支氣管平滑肌)等[11]。藥物種類較多，尚需明確不同用藥方案的療效。

本研究表明，噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松對老年BA患者有較好療效。第一，沙美特羅替卡松含有沙美特羅、丙酸氟替卡松，前者屬于β2受體激動劑，可結(jié)合β2受體，起到支氣管擴張效果，同時也對肺肥大細胞分泌過敏反應(yīng)介質(zhì)有抑制作用，可緩解氣道高反應(yīng)性[12]。而后者屬于糖皮質(zhì)激素類藥物，可減輕氣道炎性反應(yīng)，緩解臨床癥狀，當(dāng)加用噻托溴銨后，由于該藥屬于抗膽堿能類支氣管擴張劑，可抑制乙酰膽堿功能，有助于緩解支氣管收縮，二者聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)，可避免炎性細胞活化、聚集，改善支氣管痙攣，有效調(diào)節(jié)肺通氣功能，恢復(fù)肺功能，因此，觀察組肺功能指標(biāo)更佳、癥狀積分更低。第二，BA患者受慢性持續(xù)性氣道變態(tài)反應(yīng)性炎性反應(yīng)的影響，往往合并有免疫功能紊亂、下降等情況[13]。本研究中采用的T淋巴細胞亞群指標(biāo)，其能反映細胞免疫狀況，結(jié)果顯示觀察組CD4+、CD3+、CD8+更佳，提示聯(lián)合用藥還能改善免疫功能，考慮原因：聯(lián)合用藥能緩解慢性氣道變態(tài)反應(yīng)性炎性反應(yīng)，有助于增強免疫能力。第三，BA屬于異質(zhì)性疾病，其發(fā)病與Th1/Th2失衡有關(guān)[14]。本研究中IL-17、IL-4均為Th1/Th2分泌的促炎因子，既能抑制Th2產(chǎn)生抑炎因子，也會使Th1轉(zhuǎn)化為Th2，進而出現(xiàn)級聯(lián)效應(yīng)，加重炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組IL-17、IL-4水平較低，提示聯(lián)合用藥可抑制炎性遞質(zhì)表達，減輕氣道炎性反應(yīng)，控制病情進展。第四，較β2受體激動劑，雖然吸入噻托溴銨等抗膽堿藥物在舒張支氣管方面的藥效學(xué)作用稍弱，起效稍慢，但長期用藥不易出現(xiàn)耐藥性，所以既能取得良好療效，也不易發(fā)生明顯不良反應(yīng)，加之噻托溴銨對機體刺激小，用藥安全性高，因此，2組不良反應(yīng)未見明顯差異[15]。

綜上所述，噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅替卡松治療老年BA的效果好，可減輕炎性反應(yīng)，提高免疫功能，改善患者肺功能及臨床癥狀，且不良反應(yīng)少，具有推廣價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。