張 琳 楊滬萍

（上海市第十人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海，200072）

抗阻訓(xùn)練又稱(chēng)作“抗阻運(yùn)動(dòng)”，指通過(guò)克服或?qū)雇鈦?lái)阻力的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，是一種可增強(qiáng)肌肉力量的運(yùn)動(dòng)方式[1]。最新循證證據(jù)顯示，腦卒中患者早期進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)可以有效提高肌肉耐力和力量，對(duì)改善腦卒中亞急性期、恢復(fù)期患者肌力及對(duì)抗肌力減退有顯著作用[2-4]。目前，國(guó)內(nèi)抗阻運(yùn)動(dòng)的實(shí)施存在患者及家屬知曉率和參與度不高，護(hù)理人員健康教育的內(nèi)容泛化、不聚焦等問(wèn)題，且腦卒中患者早期抗阻訓(xùn)練健康教育的有效性未得到很好的證實(shí)[5-6]?！白游缌髯ⅰ睂W(xué)說(shuō)認(rèn)為人體的氣血運(yùn)行于十二經(jīng)脈是循時(shí)有序、周而復(fù)始的。有研究證實(shí)，按照氣血流注人體經(jīng)脈的盛衰規(guī)律，擇時(shí)進(jìn)行肢體功能鍛煉，對(duì)患者的康復(fù)具有積極促進(jìn)作用[7-8]。思維導(dǎo)圖是一種運(yùn)用層次分明的符號(hào)、圖像、詞匯等構(gòu)成節(jié)點(diǎn)式與散發(fā)式結(jié)構(gòu)的思維工具。研究表明，思維導(dǎo)圖的宣教效果優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育[9-11]。本研究聯(lián)合思維導(dǎo)圖和“子午流注”擇時(shí)理論，將其應(yīng)用在腦卒中患者早期抗阻訓(xùn)練的健康教育中，旨在提升患者抗阻訓(xùn)練的參與度和依從性，提高其對(duì)康復(fù)知識(shí)的掌握程度，促進(jìn)其肢體功能的正向轉(zhuǎn)歸，臨床實(shí)踐效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法納入2020年8月—2021年5月上海市第十人民醫(yī)院收治的70例缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組35例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。所納入患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)上海市第十人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 （[±s）/n/M（P25,P75）]

表1 兩組患者一般資料比較 （[±s）/n/M（P25,P75）]

組別 例數(shù) 性別（男/女） 年齡（歲） 文化程度 NIHSS（分） 既往卒中史（有/無(wú)）小學(xué)或初中 高中或中專(zhuān) 大專(zhuān)及以上對(duì)照組 35 23/12 65.54±4.08 17 10 8 8（7，9） 5/30干預(yù)組 35 20/15 64.69±1.59 18 8 9 8（7，9） 6/29 χ2/t 0.543 1.160 0.310 -0.625 0.108 P 0.461 0.250 0.857 0.532 0.743

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；患者生命體征平穩(wěn)；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評(píng)分<15分；意識(shí)清晰，溝通應(yīng)答正常；文化程度小學(xué)及以上；患者存在因此次卒中引起的肢體功能障礙，肌力≥3級(jí)，需進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變者；有精神類(lèi)疾病，無(wú)法配合檢查及評(píng)估者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施口頭健康宣教，包括早期抗阻訓(xùn)練的必要性、康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容、康復(fù)頻次、康復(fù)強(qiáng)度及注意事項(xiàng)等。

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于思維導(dǎo)圖和“子午流注”理論的健康教育模式。①基于“子午流注”理論明確腦卒中患者抗阻訓(xùn)練的時(shí)機(jī)：“子午流注”理論認(rèn)為，人體的各個(gè)器官在十二個(gè)時(shí)辰內(nèi)都有其相對(duì)固定的活動(dòng)頻繁期；十二正經(jīng)是氣血運(yùn)行的主要通道，周身氣血隨著時(shí)間的推移配合十二經(jīng)脈運(yùn)行順序有盛有衰。人體的活動(dòng)符合“子午流注”的規(guī)律時(shí)，機(jī)體處于氣血充沛的自然狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)消耗的能量可得到最大程度的補(bǔ)充。辰時(shí)（7：00—9：00）氣血流注足陽(yáng)明胃經(jīng)，胃主受納水谷，在早餐后1.0～1.5 h后配合活動(dòng)鍛煉，可鼓舞脾胃陽(yáng)氣并更好發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血的功效；申時(shí)（15：00—17：00）足太陽(yáng)膀胱經(jīng)旺，此時(shí)人體溫?zé)?，比較適合身體鍛煉且適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)體內(nèi)津液循環(huán)[7]；酉時(shí)（17：00—19：00）足少陰腎經(jīng)旺，“腎藏生殖之精和五臟六腑之精，為先天之根”，故酉時(shí)不宜進(jìn)行強(qiáng)度大的運(yùn)動(dòng)[6]。綜上，選擇辰時(shí)、申時(shí)作為卒中患者進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的時(shí)間收益較大。②制訂并應(yīng)用腦卒中患者早期抗阻訓(xùn)練健康教育的思維導(dǎo)圖：成立實(shí)施研究小組，由1名中醫(yī)科副主任醫(yī)師、1名中醫(yī)科護(hù)士長(zhǎng)、2名高年資（工作年限>10年）臨床護(hù)士、2名教育護(hù)士和2名碩士研究生組成。采用“頭腦風(fēng)暴”法，以對(duì)照組的宣教內(nèi)容為藍(lán)本，提煉出健康教育的7大知識(shí)模塊，包括抗阻運(yùn)動(dòng)的實(shí)施者、適用人群、干預(yù)時(shí)機(jī)、運(yùn)動(dòng)工具、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度。見(jiàn)圖1。每個(gè)知識(shí)模塊下配示范圖片和關(guān)鍵詞，并制作思維導(dǎo)圖知識(shí)卡片。

圖1 腦卒中患者早期抗阻訓(xùn)練思維導(dǎo)圖

該思維導(dǎo)圖的應(yīng)用方法由中醫(yī)科教育護(hù)士對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。依據(jù)所作導(dǎo)圖的思維邏輯順序，針對(duì)患者對(duì)抗阻訓(xùn)練的知識(shí)盲區(qū)、誤區(qū)向患者講授相關(guān)模塊知識(shí)。培訓(xùn)4次/周，10～15 min/次，共6次，每次宣教結(jié)束后，均要求患者根據(jù)入院時(shí)發(fā)放的思維導(dǎo)圖卡片進(jìn)行復(fù)述及現(xiàn)場(chǎng)演示。

1.4 觀察指標(biāo)

抗阻肌力訓(xùn)練依從性：采用林蓓蕾等[13-14]研發(fā)的《腦卒中患者功能鍛煉依從性量表》作為依從性評(píng)價(jià)工具。具體內(nèi)容包括3個(gè)方面，共14個(gè)條目：①與身體參與鍛煉有關(guān)的依從性；②與鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)的依從性；③與鍛煉過(guò)程中及時(shí)尋求建議相關(guān)的依從性。采用Likert量表，每個(gè)條目采用“完全做不到”“偶爾做到”“基本做到”“完全做到”4級(jí)評(píng)分，分別賦值1分、2分、3分、4分，評(píng)分越高，則表明患者的依從性越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.92。

知識(shí)掌握程度：采用上海市第十人民醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的《卒中患者抗阻訓(xùn)練康復(fù)知識(shí)掌握程度調(diào)查表》在出院前1 d評(píng)價(jià)患者對(duì)抗阻訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)的掌握程度情況。調(diào)查表包括抗阻運(yùn)動(dòng)的實(shí)施者、適用人群、干預(yù)時(shí)機(jī)、運(yùn)動(dòng)工具、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度共7個(gè)維度，滿(mǎn)分為100分，>90分表示完全掌握，60～90分表示部分掌握，<60分表示未掌握。知識(shí)掌握率 =（完全掌握+部分掌握）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后抗阻訓(xùn)練依從性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者抗阻訓(xùn)練依從性各維度評(píng)分、總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者抗阻訓(xùn)練依從性各維度評(píng)分、總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后抗阻訓(xùn)練依從性得分比較 （±s，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后抗阻訓(xùn)練依從性得分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 身體鍛煉依從 鍛煉監(jiān)測(cè)依從 主動(dòng)尋求建議依從 依從性總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 35 23.83±3.69 26.97±1.477.69±1.76 9.57±0.98 7.00±1.50 8.34±0.84 38.51±4.70 44.89±2.26對(duì)照組 35 22.74±4.15 23.60±1.65 7.91±0.89 8.03±1.56 7.09±0.85 7.20±1.61 37.97±5.54 38.60±2.15 t 1.157 9.044 -0.686 4.951 -0.295 3.734 0.727 11.937 P 0.251 <0.001 0.496 <0.001 0.769 <0.001 0.470 <0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后抗阻訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)掌握情況比較

干預(yù)前，兩組患者抗阻訓(xùn)練知識(shí)掌握情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者抗阻訓(xùn)練知識(shí)掌握情況高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后抗阻訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 [n（%）]

3 討論

3.1 基于“子午流注”理論選擇抗阻訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)，有助于培養(yǎng)患者“因時(shí)制宜”的訓(xùn)練習(xí)慣

“子午”指一日的十二個(gè)時(shí)辰，即24 h，“流注”指人體氣血在這十二時(shí)辰內(nèi)經(jīng)過(guò)人體經(jīng)絡(luò)臟腑的流動(dòng)變化。“子午流注”理論遵循氣血流注人體十二條經(jīng)脈的時(shí)間規(guī)律，選擇某一經(jīng)絡(luò)臟腑氣血旺盛的時(shí)段實(shí)施干預(yù)，在心腦血管疾病等方面已取得了較好的成效[15]。本研究依據(jù)“子午流注”二十四時(shí)歸屬，充分利用有利時(shí)機(jī)，選擇辰時(shí)（7：00—9：00，氣血流注足陽(yáng)明胃經(jīng)）和申時(shí)（15：00—17：00，氣血流注足太陽(yáng)膀胱經(jīng)）進(jìn)行偏癱肢體的抗阻訓(xùn)練。該時(shí)間段貼合患者日常起居及鍛煉習(xí)慣，符合人體氣血節(jié)律的特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者抗阻訓(xùn)練依從性各維度評(píng)分、總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過(guò)融入中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)理論的科普宣教，可以有效激發(fā)卒中患者對(duì)我國(guó)優(yōu)秀傳統(tǒng)養(yǎng)生文化及自身氣血節(jié)律變化的興趣，且在傳統(tǒng)西醫(yī)抗阻訓(xùn)練方案上，明確了一日中抗阻訓(xùn)練的最佳時(shí)機(jī)，提高了抗阻訓(xùn)練的可操作性、參與度及依從性。本研究結(jié)果與楊春林等[16]研究結(jié)果一致。

3.2 運(yùn)用思維導(dǎo)圖的宣教形式，可有效提升健康教育內(nèi)容的可讀性，提高患者對(duì)抗阻訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)技能的掌握度

思維導(dǎo)圖通過(guò)簡(jiǎn)單明了、圖文并茂的層級(jí)關(guān)系圖，充分表達(dá)一系列復(fù)雜的信息和內(nèi)容，可以更有效地提煉、分析信息，進(jìn)而提高溝通效率[17]。本研究對(duì)象多為老年人，其記憶力和理解力均具有進(jìn)行性減退的趨勢(shì)特點(diǎn)，難以在醫(yī)院治療期間通過(guò)簡(jiǎn)單的口頭宣教，迅速掌握抗阻訓(xùn)練的系列相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)，且對(duì)于抗阻訓(xùn)練的具體實(shí)施過(guò)程也存在不同程度的誤區(qū)和盲點(diǎn)[18]。本研究運(yùn)用思維導(dǎo)圖的分級(jí)功能，將健康教育內(nèi)容經(jīng)過(guò)模塊化切割為七大部分，再依次分別制作圖文，利用關(guān)鍵詞和層級(jí)邏輯，層層剖析重點(diǎn)和難點(diǎn)并即時(shí)考核，每日床旁提問(wèn)，不僅加深了患者對(duì)知識(shí)的理解，也激發(fā)了患者及家屬對(duì)健康教育的參與興趣。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者抗阻訓(xùn)練知識(shí)掌握情況高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與彭陽(yáng)等[9]、姜文菊等[19]的研究結(jié)果一致。

3.3 思維導(dǎo)圖聯(lián)合“子午流注”理論對(duì)提升卒中患者訓(xùn)練依從性的效果分析

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組患者抗阻訓(xùn)練的依從性各維度評(píng)分、總分及知識(shí)掌握情況均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明相對(duì)于常規(guī)口頭宣教的形式，基于運(yùn)動(dòng)認(rèn)知角度出發(fā)的教育模式，更能提高患者的參與度與積極性。子午流注理論符合國(guó)人的文化背景，患者易于接受，可幫助患者建立按時(shí)訓(xùn)練的習(xí)慣。而基于思維導(dǎo)圖的記憶認(rèn)知方法，則進(jìn)一步幫助患者層層解剖、具象化所需掌握的抗阻康復(fù)知識(shí)，尤其是本研究的患者多為65歲以上的老年人，具有記憶力減退等特點(diǎn)。本研究進(jìn)一步表明患者通過(guò)中醫(yī)養(yǎng)生文化的熏陶和認(rèn)知層面的提升，能夠有效地了解早期開(kāi)展抗阻運(yùn)動(dòng)的必要性和重要性，積極參與并主動(dòng)要求強(qiáng)化知識(shí)技能，進(jìn)而真正提升抗組訓(xùn)練的依從性。這與闊鴿[20]通過(guò)認(rèn)知訓(xùn)練改善卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能的研究結(jié)果一致。

綜上所述，本研究證實(shí)基于思維導(dǎo)圖聯(lián)合“子午流注”理論的健康教育可以有效促使患者參與健康教育的整個(gè)過(guò)程，切實(shí)提升患者的配合度、參與度，提高患者對(duì)早期抗阻訓(xùn)練的依從性。但本研究由于醫(yī)院人力、物力所限，隨訪(fǎng)的時(shí)間較短，主要聚焦在患者在院的2周時(shí)間內(nèi)且康復(fù)效果缺乏有效的監(jiān)測(cè)，因此基于思維導(dǎo)圖聯(lián)合“子午流注”理論的抗阻訓(xùn)練康復(fù)指導(dǎo)在腦卒中患者中居家應(yīng)用的效果還需進(jìn)一步研究證實(shí)。