趙廣愚 孫堂勝 陳良桔 關(guān)旭東 劉利娟

[福州東南眼科醫(yī)院（金山新院）白內(nèi)障科，福建 福州，350009]

眼球摘除是各種嚴重眼部疾病所導(dǎo)致的最終結(jié)果，極大影響患者的生活質(zhì)量，需要引起眼科醫(yī)師的重點關(guān)注。眼球摘除的初始原因多種多樣，主要包括外傷、腫瘤以及眼部原發(fā)病如青光眼、葡萄膜炎等發(fā)展的終末階段等。作為器官破壞性手術(shù)，需要醫(yī)生持謹慎和負責(zé)任的態(tài)度，做好和病患的充分溝通、取得其理解，盡可能保留具有感光功能的眼球，最大限度減少視功能喪失對于患者生活和勞動能力的影響。本研究通過分析福州東南眼科醫(yī)院（金山新院）10年內(nèi)眼球摘除的原因及分布，揭示眼球摘除在近年來呈現(xiàn)的新特點和新趨勢，為有效降低眼球摘除率提供線索和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

福州東南眼科醫(yī)院（金山新院）2011年—2021年共實施眼球摘除260眼。其中男性163眼（62.7%），女性97眼（37.3%），男、女患者比為1.68︰1。左眼111眼（42.7%），右眼149眼（57.3%）。年齡4個月～83歲，平均年齡（41.56±9.36）歲。10歲以內(nèi)51例（19.6%），11～20歲31例（11.9%），21～30歲48例（18.5%），31～40歲 22例（8.5%），41～50歲 33例（12.7%），51～60歲38例（14.6%），60歲以上37例（14.2%）。

1.2 觀察指標

本研究把眼球摘除的原因分成8個大類，外傷是指由于各種眼外傷導(dǎo)致的眼球1期或2期摘除，包括各種生產(chǎn)性以及動物性甚至植物性外傷等；腫瘤性原因是指因為眼球局部或者其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至眼部導(dǎo)致的眼球摘除，只要經(jīng)病理學(xué)檢查證實都可歸入此類；痛性失明是指非外傷原因?qū)е碌?、以眼球疼痛為主要癥狀的無光感狀態(tài)，最終需要摘除眼球以減輕痛苦，主要包括色素膜炎、繼發(fā)性青光眼、新生血管性青光眼、大皰性角膜病變以及抗青光眼術(shù)后等；眼球萎縮是指非外傷原因?qū)е碌脑l(fā)性眼球縮小和視功能障礙，多數(shù)原因不明；角膜疾病是指以各種原因的角膜疾病為始動因素的、最終導(dǎo)致眼球摘除的疾??；青光眼相關(guān)是指各種原發(fā)性青光眼以及青光眼手術(shù)導(dǎo)致的眼球摘除；手術(shù)相關(guān)是指因各種眼部手術(shù)導(dǎo)致的、以醫(yī)源性原因為主最終眼球摘除的；誤診誤治是指各種誤診為眼部嚴重疾病實施眼球摘除而病理學(xué)檢查證實為良性病變的案眼。以上原因之間存在部分更迭的情況，排列分先后順序，歸入前類者不再二次歸入后類中。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，年齡構(gòu)成比較采用方差分析。

2 結(jié)果

眼球摘除原因中以眼外傷為主，共120眼，占眼球摘除總數(shù)的46.2%，高峰出現(xiàn)在年齡為21～30歲的青壯年。眼部腫瘤為第二位的原因，共64眼，占眼球摘除總數(shù)的24.6%。

2.1 外傷原因

因外傷導(dǎo)致的眼球萎縮75眼（28.8%）、急性眼球破裂15眼（5.8%）、角鞏膜葡萄腫9眼（3.5%）、繼發(fā)性青光眼8眼（3.1%）、化膿性眼內(nèi)炎8眼（3.1%）、大皰性角膜炎3眼（1.2%）、慢性色素膜炎2眼（0.8%）。

2.2 腫瘤性原因

視網(wǎng)膜母細胞瘤47眼（18.1%），脈絡(luò)膜腫瘤14眼（5.4%），角結(jié)膜腫瘤3眼（1.1%）。

2.3 眼球萎縮

發(fā)熱19眼（7.3%）、先天性眼球發(fā)育不良2眼（0.8%）、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后2眼（0.8%）、白內(nèi)障術(shù)后2眼（0.8%）、青光眼術(shù)后2眼（0.8%）、慢性色素膜炎1眼（0.4%）、角膜潰瘍1眼（0.4%）等引起的眼球萎縮29眼（11.2%）。

2.4 痛性失明

因各類型色素膜炎8眼（3.1%）、繼發(fā)性青光眼4眼（1.5%）、新生血管性青光眼4眼（1.5%）、大皰性角膜炎2眼（0.8%）、青光眼術(shù)后2眼（0.8%）、眼球萎縮1眼（0.4%）、角鞏膜葡萄腫2眼（0.8%）等導(dǎo)致的痛性失明共23眼（8.8%）。

2.5 角膜疾病

角鞏膜葡萄腫5眼（1.9%），各種類型的角膜潰瘍8眼（3.1%）。

2.6 青光眼相關(guān)

先天性青光眼2眼（0.8%），急性閉角型青光眼絕對期2眼（0.8%），角膜白斑1眼（0.4%）。

2.8 誤診誤治

因誤診導(dǎo)致的眼球摘除6眼（2.3%），其中Coat，s病誤摘眼球1眼（0.4%），前房積血誤診為視網(wǎng)膜母細胞瘤1眼（0.4%），視網(wǎng)膜出血伴脫離以及視網(wǎng)膜色素反應(yīng)性增生誤診為脈絡(luò)膜黑色素瘤4眼（1.5%）。

3 討論

福州東南眼科醫(yī)院（金山新院）是福州市唯一一家三級專業(yè)眼科醫(yī)院，接收大量來自福州市區(qū)及其周邊縣市的眼病患者，基本可以反映福州市眼外傷的構(gòu)成比例和總體發(fā)病情況。

3.1 外傷導(dǎo)致眼球摘除

本次總結(jié)發(fā)現(xiàn)，外傷導(dǎo)致的眼球摘除始終占主導(dǎo)地位。外傷占同期眼科住院病總數(shù)的1.08%，占同期眼科手術(shù)總數(shù)的1.36%。嚴重的眼外傷常引起眼球破裂、大量的眼內(nèi)容脫出、視力喪失、眼球明顯變形，最終使眼球無法修復(fù)[1]。其中男性眼球摘除率明顯高于女性，本組性別比約為1.68︰1，可能與男性從事更多的戶外勞動有關(guān)。近10年來，外傷情況越發(fā)復(fù)雜，考慮與城市的經(jīng)濟社會高速發(fā)展以及工業(yè)化進程加快有關(guān)。此外，車禍致傷也呈明顯上升趨勢[2]。同時發(fā)現(xiàn)，女性眼外傷從前10年的10.64%升高到現(xiàn)在的17.8%，這和參與社會工作的女性比例大幅提升有關(guān)[3]。

在年齡分布上，外傷致眼球摘除以青壯年居多，其中21～60歲人群占53.5%，與國外的報道基本一致[4]?？紤]該年齡段的男性為社會主要勞動力，多從事危險職業(yè)、喜歡進行冒險刺激的運動，缺乏安全意識，社會活動頻繁、急躁好動、不良行為嗜好等因素，從而增加意外眼外傷的機會。本研究發(fā)現(xiàn)近10年來，21～30歲人群的眼球摘除率從前10年的7.5%升高到現(xiàn)在的18.1%，更加暴露了這一突出的社會問題。國內(nèi)有其他中心報道，眼球摘除的年齡有兩個峰值，0～10歲和31～40歲[5]。與本研究統(tǒng)計結(jié)果略有差異，可能與納入樣本量、統(tǒng)計時間段及地區(qū)性差異有關(guān)。

勞動保護措施的充分加強和勞動者作業(yè)過程中自我防護意識的不斷提高才能有效防止甚至杜絕嚴重眼外傷事故的發(fā)生。國外曾報道10年內(nèi)發(fā)生42例勞動過程中意外發(fā)生的與射釘槍相關(guān)的眼球外傷，平均年齡31.6歲，全部為男性，出現(xiàn)外傷性白內(nèi)障、眼內(nèi)異物、玻璃體積血和視網(wǎng)膜脫離等多種問題[6]。說明對于勞動力的損害不容忽視，必須通過規(guī)范勞動流程、加強勞動防護措施才是防止眼部及身體創(chuàng)傷的最有效手段。

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，機動車大量涌入普通居民家庭，因機動車交通事故導(dǎo)致的眼部及全身各部位外傷屢見不鮮，嚴重者甚至可威脅生命。據(jù)統(tǒng)計，2020年福州市機動車保有量近80萬輛，每年的機動車交通事故近2萬起以上，其中兩輪車禍近4 000起。車禍導(dǎo)致的眼外傷也是近年來需要格外關(guān)注的。本次調(diào)查中涉及的車禍相關(guān)性眼外傷共7起，列入外傷的大類中，占比為2.7%，性質(zhì)以鈍挫傷和銳性刺傷、割傷為主，與安全氣囊、安全帶撞擊以及擋風(fēng)玻璃碎裂等相關(guān)。值得一提的是，兩輪車駕駛靈活、速度較快，加上駕駛?cè)私煌ㄒ?guī)則意識不強，因車禍造成的身體及眼部外傷問題也日趨嚴重。

3.2 眼球萎縮

眼球萎縮是指非外傷原因?qū)е碌难矍蚩s小和視功能障礙，多數(shù)原因不明。本組資料發(fā)現(xiàn)因兒童期發(fā)熱導(dǎo)致眼球萎縮而實施眼球摘除的情況并不少見，共19眼，占7.3%。該組患者多有幼年不明原因的發(fā)熱病史，發(fā)病年齡6個月～8歲，平均年齡（3.07±4.49）歲；且多數(shù)來自農(nóng)村貧困低收入家庭，與地區(qū)醫(yī)療水平低、患者家長受教育程度和認知不足有關(guān)。其發(fā)病機制國內(nèi)外報道雖不多[7]，但應(yīng)引起足夠的重視。推測可能有多種因素和機制參與，如兒童機體的防御能力弱，易受各種病原微生物感染，其中病毒感染可能是主要原因。病毒侵犯葡萄膜時，由于脈絡(luò)膜血流量大、流速較慢、病原體在此處易滯留，病毒可持續(xù)大量復(fù)制，導(dǎo)致葡萄膜慢性炎癥反應(yīng)甚至出現(xiàn)眼內(nèi)炎，最終引起眼球萎縮。因患兒年幼無法表達，且家長沒有及時帶患兒就醫(yī)，從而錯失治療良機。眼球萎縮顯著影響患者外觀形象，手術(shù)取出眼球?qū)ζ湫睦斫】档呢撁鏇_擊更是不容小覷，嚴重影響患者術(shù)后社會交際能力。術(shù)后若不能植入假體將導(dǎo)致眼窩凹陷、結(jié)膜囊退縮、下瞼松弛畸形和下穹隆傾斜等問題，所以對于此類患者實施的眼球摘除應(yīng)提前做好手術(shù)設(shè)計，要充分考慮手術(shù)后的形態(tài)學(xué)重建需求，目前的羥基磷灰石義眼臺和折疊式人工玻璃體球囊（FCVB）植入對于失能眼球的外形保留都是不錯的選擇，甚至可達到以假亂真的效果[8-10]。但是這些方法的使用也不是一勞永逸的，需要隨時進行門診復(fù)查，在恢復(fù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等異常情況時仍需要積極處理，對于術(shù)后的觀察仍然可能要伴隨患者的一生[11]。

3.3 誤診誤治

誤診導(dǎo)致的眼球摘除也占相當比重[12]。因眼部腫瘤而摘除眼球的68眼中以視網(wǎng)膜母細胞瘤、脈絡(luò)膜惡性黑色瘤多見。本研究有2眼術(shù)前誤診為視網(wǎng)膜母細胞瘤（占0.8%），術(shù)后病理診斷1眼為Coat’s病、1眼為前房積血伴眼球萎縮；有4眼術(shù)前誤診為脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤（占1.5%），術(shù)后病理診斷2眼為視網(wǎng)膜出血伴脫離、2眼為視網(wǎng)膜色素反應(yīng)性增生。誤診為視網(wǎng)膜母細胞瘤的有0.8%，誤診為脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤的1.5%。誤診雖然與技術(shù)條件密切相關(guān)，與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗也有一定的關(guān)系。

在超聲多普勒、CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)廣泛運用之前，10%痛性失明合并屈光間質(zhì)混濁的患者被發(fā)現(xiàn)隱藏有惡性腫瘤，病理檢查發(fā)現(xiàn)常為葡萄膜黑色素瘤或隱匿性非黑色素性腫瘤，后者包括脈絡(luò)膜淋巴瘤、梭形細胞瘤、無色素性睫狀體上皮癌、未分化性腫瘤等。而接受常規(guī)治療的黑色素瘤患者大約有50%的概率死于腫瘤轉(zhuǎn)移。1962年Starr等[13]首次報道2眼葡萄膜黑色素瘤患者均被誤診為全眼球炎，分別于眼球摘除術(shù)后2年、4.3年死于轉(zhuǎn)移性眼眶黑色素瘤。Eagle等[14]報道7眼術(shù)前誤診為痛性失明行眼球摘除的病眼，術(shù)后病理診斷為葡萄膜黑色素瘤，其中2人死于腫瘤轉(zhuǎn)移。所以他們認為盲目摘除眼球?qū)е码[匿性眼內(nèi)腫瘤播散比導(dǎo)致交感性眼炎的風(fēng)險性更大，提示腫瘤相關(guān)性眼病早期篩查和及時處理的重要性，眼原位和轉(zhuǎn)移性眼腫瘤必須同時關(guān)注。

在選擇眼球摘除手術(shù)前，必須進行完善的術(shù)前評估，特別是當屈光間質(zhì)混濁導(dǎo)致診斷不明確時，術(shù)前完整的病史采集、完善的影像檢查是十分必要的。雖然當今影像學(xué)技術(shù)能有效地降低隱匿性眼部腫瘤漏診率，但其準確性仍有待提高。術(shù)前影像學(xué)檢查并不能完全排除隱匿性眼部腫瘤的可能。這就要求眼科臨床醫(yī)生應(yīng)該更加注意發(fā)現(xiàn)眼部腫瘤導(dǎo)致的偽裝綜合癥，減少誤診誤治，在眼球摘除上持謹慎和負責(zé)的態(tài)度，從而避免誤摘眼球的悲劇發(fā)生。

3.4 手術(shù)相關(guān)

Chaudhry等[15]對187眼眼球摘除病眼進行病因?qū)W分析，其中63眼（約33.7%）既往有白內(nèi)障、穿透性角膜移植、青光眼手術(shù)、視網(wǎng)膜手術(shù)等病史。我們發(fā)現(xiàn)本組資料中，白內(nèi)障術(shù)后的慢性色素膜炎、青光眼術(shù)后的鞏膜葡萄腫、翼狀胬肉藥物注射后繼發(fā)性青光眼致眼球摘除各1眼（約0.38%）。要降低眼科手術(shù)致眼球摘除的發(fā)生率，應(yīng)加強眼科醫(yī)師的繼續(xù)教育培訓(xùn)，制訂并不斷完善臨床路徑，提供給患者最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案，保證診療過程的精細化、標準化、程序化，避免隨意化，加強臨床治療的風(fēng)險控制。

綜上得出結(jié)論，眼外傷和腫瘤仍然是福州東南眼科醫(yī)院（金山新院）眼球摘除的主要原因，應(yīng)加強工作環(huán)境的安全防護，及時正確地處理眼外傷，提高眼外傷首次手術(shù)治療的成功率，早期合理地應(yīng)用有效的抗生素及皮質(zhì)類固醇控制眼內(nèi)感染及炎癥反應(yīng)，必要時可行玻璃體切割等手術(shù)方法以最大限度的保留眼球。嚴格掌握眼球摘除的適應(yīng)證，完善影像學(xué)檢查，對眼科腫瘤應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，對診斷不明的病眼需要加強眼科各子專業(yè)之間的會診，科學(xué)規(guī)范實施眼外傷診療的臨床路徑，提高眼科醫(yī)師的診治水平，從而不斷降低眼球摘除率，并可望幫助一些嚴重病變眼球患者恢復(fù)有用視力。