李靈君

（菏澤市第六人民醫(yī)院住院藥房，山東 菏澤，274000）

急性缺血性腦卒中（AIS）是腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致的嚴(yán)重疾病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點。目前，阿替普酶靜脈溶栓是治療時間窗內(nèi)（發(fā)病≤4.5 h）AIS患者的首選方案，其目的在于溶解血管內(nèi)堵塞的血栓，促使阻塞血管再通，恢復(fù)腦血流，挽救缺血半暗帶尚未死亡的神經(jīng)細(xì)胞[1]。然而，一些研究發(fā)現(xiàn)靜脈溶栓后AIS患者仍存在神經(jīng)損傷，單純用藥效果仍有欠缺[2]。因此，探尋一種高效且安全的藥物聯(lián)合靜脈溶栓治療方法保障AIS患者的治療效果十分必要。近年來，隨著臨床對于中醫(yī)藥研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)清熱活血、開竅醒腦類中藥對于AIS患者康復(fù)具有積極的影響[3]。醒腦靜注射液是由麝香、冰片、郁金、梔子等藥物制成的中成藥制劑，具有涼血活血、清熱解毒、開竅醒腦的功效，能夠改善腦血流，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)[4]。對2020年6月—2022年5月菏澤市第六人民醫(yī)院收治的43例AIS患者在阿替普酶靜脈溶栓的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用了醒腦靜注射液治療，以期為本病患者的治療方案提供一定的參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2022年5月菏澤市第六人民醫(yī)院收治的AIS患者86例，按照隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，即對照組（43例）與研究組（43例）。對照組：男性22例，女性21例；年齡46～78歲，平均年齡（63.52±4.02）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.02～27.95 kg/m2，平均BMI（23.02±1.56）kg/m2；發(fā)病到入院時間1～3.6 h，平均發(fā)病到入院時間（2.32±0.56）h；合并基礎(chǔ)疾病包括高血壓25例，糖尿病12例，高脂血癥8例。研究組：男性23例，女性20例；年齡45～79歲，平均年 齡（63.10±5.02）歲；BMI 18.08～27.90 kg/m2，平 均 BMI（23.00±1.84）kg/m2；發(fā)病到入院時間1～3.5 h，平均發(fā)病到入院時間（2.30±0.54）h；合并基礎(chǔ)疾病包括高血壓24例，糖尿病14例，高脂血癥8例。上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被菏澤市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2019年《中國各類主要腦血管病診斷要點》中對于AIS的標(biāo)準(zhǔn)診斷，具有靜脈溶栓指征[5]；首次發(fā)??；發(fā)病到靜脈溶栓治療時間≤4.5 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有靜脈溶栓禁忌證；發(fā)病時間不明確；合并腦出血、腦腫瘤、顱腦外傷；嚴(yán)重心血管疾?。荒δ墚惓；蚝喜⑵渌合到y(tǒng)疾??；肝腎功能不全；有明顯出血傾向；惡性腫瘤；近1個月內(nèi)使用過抗凝藥物；美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）≥20分或 <7分；精神異常。

1.3 方法

兩組入院后均予以脫水、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡，以及降糖、降脂、降血壓等對癥治療。對照組采用阿替普酶（生產(chǎn)企業(yè)：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co.KG，國藥準(zhǔn)字SJ20160055，規(guī)格：50 mg/支）進(jìn)行靜脈溶栓治療，總用藥量為0.9 mg/kg，首先在1 min內(nèi)靜脈推注10%的藥量，之后以靜脈滴注的方式完成剩余90%藥量的輸注，治療時間控制在60 min，共治療1次。在此基礎(chǔ)上，研究組聯(lián)合醒腦靜注射液（生產(chǎn)企業(yè)：河南天地藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z41020664，規(guī)格：10 mL×2支）治療，即20 mL的醒腦靜注射液+250 mL的0.9%氯化鈉注射液，1次/d，持續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效：靜脈溶栓治療前與治療后14 d，通過《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中證候積分聯(lián)合NIHSS量表進(jìn)行評價[6]。證候積分包括頭痛頭暈、半身不遂、疲乏無力、偏身麻木、口眼歪斜、共濟(jì)失調(diào)等，每項評分范圍為0～6分，分值越高說明癥狀越重。NIHSS量表涵蓋意識水平、凝視、面癱、視野、上下肢運動等方面，評分范圍為0～42分，分值與神經(jīng)功能缺損呈正相關(guān)性。中醫(yī)證候積分較治療前改善≥95%，NIHSS量表評分減少≥90%為顯效；中醫(yī)證候積分改善70%～95%（不含95%），NIHSS量表評分減少46%～90%（不含90%）為有效；中醫(yī)證候積分改善30%～70%（不含70%），NIHSS量表評分減少18%～46%（不含46%）為改善；中醫(yī)證候積分改善 <30%，NIHSS量表評分減少 <18%為無效。總有效率 =（顯效+有效+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②炎癥因子：靜脈溶栓治療前與治療后14 d，采集患者空腹靜脈血標(biāo)本3～5 mL，以3 500 r/min的速度離心15 min，離心半徑為13 cm，血清分離后以酶聯(lián)免疫吸附法對血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）進(jìn)行檢測。TNF-α參考值：740～1540 pg/mL；hs-CRP參考值：0.68～0.88 mg/L；IL-6參考值：（108.85±41.48）ng/L。

③氧化應(yīng)激因子：靜脈溶栓治療前與治療后14 d，采集患者空腹靜脈血標(biāo)本3～5 mL，血液抗凝后以2 000 r/min的速度離心5 min，離心半徑為13 cm，血清分離后以酶速率法對超氧化物歧化酶（SOD）進(jìn)行檢測；取靜脈血標(biāo)本以3 000 r/min的速度離心10 min，離心半徑為13 cm，以450 nm波長檢測OD值，以標(biāo)準(zhǔn)品濃度為橫坐標(biāo)，對應(yīng)OD值為縱坐標(biāo)，計算丙二醛（MDA）濃度。SOD參考值：129～216 U/mL；MDA參考值：1.5～8 nmol/mL。

④日常生活活動能力：靜脈溶栓治療前與治療后3個月，采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評價，量表內(nèi)容涵蓋小便控制、洗澡、修飾、進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、如廁等11項內(nèi)容，評分范圍為0～100分，分值與日常生活活動能力呈正相關(guān)性。

⑤不良反應(yīng)：記錄患者治療期間的不良反應(yīng)情況，包括牙齦出血、呼吸困難、頭暈或頭痛、面色潮紅、皮疹、心悸、血壓下降。不良反應(yīng)發(fā)生率=（牙齦出血+呼吸困難+頭暈或頭痛+面色潮紅+皮疹+心悸+血壓下降）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)資料均以SPSS 23.0軟件處理，計數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（-x± s）表示，比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效比較

研究組治療的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者的療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較

治療后14 d研究組靜脈溶栓治TNF-α、hs-CRP、IL-6水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前對比，*P<0.05。

組別 例數(shù) TNF-α（pg/L） hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L）治療前 治療后14 d 治療前 治療后14 d 治療前 治療后14 d研究組 43 1633.85±76.56 1100.26±72.65* 6.54±1.65 2.15±0.52* 96.65±10.45 39.82±7.85*對照組 43 1632.79±86.40 1202.05±83.88* 6.55±1.72 3.70±0.65* 95.63±9.89 57.65±6.89*t 0.060 6.015 0.028 12.210 0.465 11.194 P 0.952 <0.001 0.978 <0.001 0.643 <0.001

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療后14 d研究組靜脈溶栓SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 （±s）

注：與同組治療前對比，*P<0.05。

組別 例數(shù) SOD（U/ mL） MDA（nmoL/mg）治療前 治療后14 d 治療前 治療后14 d研究組 43 628.12±28.52505.52±24.28*9.00±0.56 5.34±0.52*對照組 43 626.13±30.49458.58±30.30*9.02±0.61 7.45±0.40*t 0.313 7.927 0.158 21.090 P 0.755 <0.001 0.875 <0.001

2.4 兩組患者日常生活活動能力比較

研究組靜脈溶栓治療后3個月Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者日常生活活動能力比較 （±s，分）

表4 兩組患者日常生活活動能力比較 （±s，分）

注：與同組治療前對比，*P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后3個月研究組 43 45.62±6.52 72.65±5.68*對照組 43 45.98±7.47 65.60±4.88*t 0.238 6.174 P 0.812 <0.001

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較

研究組牙齦出血1例，頭暈或頭痛1例，皮疹1例，心悸1例；對照組呼吸困難1例，面色潮紅1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

AIS是一種發(fā)病急驟、進(jìn)展快速，且具有較高致殘率與病死率的腦血管危重癥。目前，靜脈溶栓是AIS患者的首選治療方案，其通過溶栓藥物溶解腦血管中的血栓，以期改善患者的腦血流量與微循環(huán)，挽救缺血半暗帶[7]。

AIS屬中醫(yī)學(xué)“厥證”“中風(fēng)”范疇，主要與機(jī)體氣血失調(diào)、氣血瘀阻、經(jīng)脈不暢有關(guān)。醒腦靜注射液是治療腦絡(luò)瘀阻、氣血逆亂相關(guān)疾病的中成藥物，主要成分為麝香、冰片、郁金、梔子，其中麝香辛香走竄，辛散溫通，是開竅醒神之良藥；梔子清熱、解毒、涼血，兼具瀉火、除煩、利尿；郁金解郁行氣，涼血行瘀，寒能瀉熱，辛散苦降，乃涼血行氣之藥；冰片可助麝香開竅醒神，善清郁熱，通諸竅，無往不達(dá)[8]。本文研究中，研究組治療的總有效率高于對照組（P<0.05），且Barthel指數(shù)評分高于對照組（P<0.05）。阿替普酶作為新型靜脈溶栓藥物，具特異性高、血栓蛋白親和力強(qiáng)等特點，能夠有效激活血栓處纖溶酶原，抑制血小板聚集，繼而促進(jìn)血栓溶解，但單純應(yīng)用對于AIS患者神經(jīng)功能與預(yù)后的改善效果仍有欠缺[9]。醒腦靜注射液中藥物能夠穿透血腦屏障，直接在中樞系統(tǒng)發(fā)揮作用，利于改善腦血供，緩解神經(jīng)細(xì)胞損傷[10]。上述結(jié)果可見，在常規(guī)靜脈溶栓的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用醒腦靜注射液，通過其涼血活血、解毒清熱、醒腦開竅的作用有效保障了AIS患者的治療效果，為神經(jīng)功能與日常生活活動功能恢復(fù)提供了有利的保障。

AIS的發(fā)生、進(jìn)展與細(xì)胞炎癥因子關(guān)系密切，其中TNF-α由單核巨噬細(xì)胞分泌，能夠在血管內(nèi)皮損傷與凝血中發(fā)揮作用；IL-6通過激活細(xì)胞黏附分子與基質(zhì)金屬蛋白酶損傷血腦屏障，加重神經(jīng)功能損傷；hs-CRP是評估全身炎癥反應(yīng)的急性蛋白，能夠反映組織的損傷狀態(tài)[11]。本文研究中，治療后14 d研究組靜脈溶栓TNF-α、hs-CRP、IL-6水平低于對照組（P<0.05）。AIS發(fā)病后，腦組織處于缺氧缺血狀態(tài)，極易導(dǎo)致大量白細(xì)胞聚集于腦組織，且隨著病情的加重，炎癥級聯(lián)反應(yīng)隨之?dāng)U大，進(jìn)一步干擾了腦血液循環(huán)功能，促進(jìn)病情進(jìn)展[12]。在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上應(yīng)用醒腦靜注射液有效改善了AIS患者的炎癥狀態(tài)，保護(hù)腦組織，究其原因可能與其藥物中有效成分有關(guān)，其中麝香能夠抑制炎癥因子生成，梔子改善腦部微循環(huán)，冰片不僅可以調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，且具有抗感染、抗炎、抗菌多重功效。此外，AIS患者腦血流量減少，能夠降低神經(jīng)細(xì)胞能力儲備，產(chǎn)生大量自由基，繼而導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，加重神經(jīng)細(xì)胞損傷[13-14]。SOD能夠反映機(jī)體自由基代謝狀態(tài)，對于抗氧化與氧化平衡具有關(guān)鍵性作用，且SOD可以清除體內(nèi)過多自由基，促進(jìn)腦血管細(xì)胞修復(fù)，恢復(fù)血腦屏障正常功能，緩解腦部水腫[15]。MDA是體內(nèi)重要的自由基代謝產(chǎn)物，反映了組織過氧化程度，其水平升高可以加重腦缺血再灌注損傷[16]。本研究顯示，治療后14 d研究組靜脈溶栓SOD水平高于對照組，MDA水平低于對照組（P<0.05）。醒腦靜注射液能夠抑制AIS患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，考慮原因可能與其減輕缺血-再灌注損傷，抑制自由基產(chǎn)生，改善微循環(huán)有關(guān)[17-18]。在兩組不良反應(yīng)比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），此結(jié)果說明在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上應(yīng)用醒腦靜注射液并不會增加不良風(fēng)險，安全性較為理想。

綜上所述，AIS靜脈溶栓患者應(yīng)用醒腦靜注射液治療能夠有效改善神經(jīng)功能，抑制炎癥與氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高日常生活活動能力，具有臨床應(yīng)用價值。