徐長榮 金阿榮 李麗梅 喬 蓉 徐慧霞

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血液科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010010）

再喂養(yǎng)綜合征（refeeding syndrome，RFS）是指機體經(jīng)歷過長時間的饑餓或者營養(yǎng)不良的狀態(tài)下，給予再喂養(yǎng)（包括經(jīng)口、腸內(nèi)、腸外重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)）后發(fā)生的、與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn)，其以低磷血癥為基本特征，以及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，如呼吸困難、周身水腫、心力衰竭、意識障礙等全身多臟器功能障礙，嚴(yán)重的情況下可引起患者的猝死[1]。RFS最早是發(fā)生在二戰(zhàn)時期，部分集中營中的幸存者和戰(zhàn)俘在攝入高糖飲食之后迅速出現(xiàn)水腫、呼吸困難和致死性的心力衰竭。70年代研究者發(fā)現(xiàn)部分接受全腸外營養(yǎng)的危重患者也出現(xiàn)了類似的癥狀。隨后幾十年里，臨床中觀察到慢性營養(yǎng)不良患者，如惡性腫瘤、長期酗酒、神經(jīng)性厭食、吸收不良綜合征、體質(zhì)量明顯下降的病態(tài)肥胖者、糖尿病高滲狀態(tài)、營養(yǎng)不良的老年患者在營養(yǎng)治療的早期階段也出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)[2]。住院患者中RFS發(fā)生率為0.8%，惡性腫瘤患者約為24.5%，接受全腸外營養(yǎng)治療患者約為42%。臨床上，隨著營養(yǎng)支持技術(shù)在惡性腫瘤患者中的廣泛應(yīng)用，相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸增多，其中再喂養(yǎng)綜合征引起了人們的重視[3]。雖然再喂養(yǎng)綜合征可能會引起患者的死亡，但通過營養(yǎng)支持前對患者進(jìn)行嚴(yán)格的評估、早期發(fā)現(xiàn)低磷血癥、及時發(fā)現(xiàn)引起再喂養(yǎng)綜合征的原因、糾正電解質(zhì)紊亂、對心肺功能進(jìn)行對癥支持、調(diào)整適宜的營養(yǎng)治療方案等能夠獲得較好的療效，改善患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[4]。對2017年7月—2020年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的5例惡性腫瘤合并再喂養(yǎng)綜合征的患者實施個體化的營養(yǎng)支持治療后，療效滿意，現(xiàn)將內(nèi)容匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2020年12月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的惡性腫瘤合并再喂養(yǎng)綜合征的患者5例，男4例，女1例，年齡25～68歲（中位年齡65歲），不規(guī)律進(jìn)食時間7 d～3個月；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）15.2～18.5 kg/m2；NRS 2002營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查評分均≥3分[5]；基礎(chǔ)疾病診斷：白血病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后1例，白血病異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后復(fù)發(fā)1例，白血病化療后2例，胃癌術(shù)后化療后1例。入院時：乏力5例，惡心3例，嘔吐1例，骶尾部壓瘡2例；入院后給予靜脈營養(yǎng)支持治療及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，住院后3～7 d后出現(xiàn)心律失常3例，嘔吐加重1例，電解質(zhì)紊亂5例，代謝性酸中毒2例。實驗室檢查：低磷血癥5例，血磷0.37～0.7 mmol/L；低鎂血癥5例，血鎂0.56～0.67 mmol/L；低鉀血癥5例，血鉀2.5～3.49 mmol/L；二氧化碳結(jié)合力7.0～21.4 mmol/L，5例；低蛋白血癥3例，白蛋白（GLB）23.0～44.9 g/L；白細(xì)胞計數(shù)（WBC）（1.5～3.4）9/L，3例；中性粒細(xì)胞絕對值（NEUT）75%～95%，3例；C反應(yīng)蛋白（CRP）12～56 mg/L，4例；血小板計數(shù)（PLT）（30～54）×109/L，4例；血紅蛋白（HGB）55～96 g/L，5例；N端腦鈉肽前體（BNP）568～1 300 ng/L，5例。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心動過速3例，均伴有ST-T改變。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。結(jié)合患者營養(yǎng)不良病史，腸外營養(yǎng)補充過程中出現(xiàn)消化、呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，低鉀、低磷、低鎂等電解質(zhì)異常，合并代謝紊亂，考慮診斷再喂養(yǎng)綜合征，以給予腸外營養(yǎng)支持治療為主，補充維生素B1注射液，糾正電解質(zhì)紊亂，補充微量元素[6]。

1.2 治療方法

1.2.1 營養(yǎng)支持及對癥治療

調(diào)整患者的營養(yǎng)支持治療方案，以腸外營養(yǎng)為主，輔以少量的腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸過渡到以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，腸外營養(yǎng)支持治療為輔；補充患者每日所需營養(yǎng)物質(zhì)、能量，使其達(dá)到營養(yǎng)的均衡，體質(zhì)量逐漸上升；間斷輸注成分血，改善患者的血象。5例患者的熱量供給每日逐漸增加，熱量供給由10 kcal/（kg·d）逐漸增加至15 kcal/（kg·d），每24～48小時熱量總量增加200 kcal。對每位患者營養(yǎng)支持治療前應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格評估，根據(jù)評估的結(jié)果制訂個性化的營養(yǎng)治療計劃。5例患者早期靜脈以輸入脂肪乳注射液（熱卡的30%）、復(fù)方氨基酸（18AA/9AA）（熱卡的20%）、甘油磷酸鈉注射液、注射用水溶性維生素、注射用脂溶性維生素、多種微量元素注射液為主，酌情加入葡萄糖注射液（熱卡的50%）。腸內(nèi)營養(yǎng)以稀米湯為主，逐漸增加奶粉和腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（瑞素）等，腸內(nèi)營養(yǎng)原則為由少到多，先淡漸濃，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量及種類。注射用維生素B1（100 mg/d），肌內(nèi)注射，1次/d，以補充糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強消耗的大量維生素B1[7]。

1.2.2 相關(guān)項目檢測

治療期間，密切觀察心電監(jiān)護(hù)，通過心電監(jiān)護(hù)儀實時觀察患者的心率、心律、血壓及心電圖波形變化，早期發(fā)現(xiàn)心率、心律及ST-T段改變，及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，給予對癥處理。調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案的前3～7 d，每日監(jiān)測血糖、電解質(zhì)變化，尤其是鉀、鎂和磷數(shù)值變化至關(guān)重要，根據(jù)病情糾正電解質(zhì)紊亂、酸中毒、補充和調(diào)整微量元素[8]；監(jiān)測血常規(guī)，跟據(jù)病情輸注成分血治療，改善患者的血象。

2 結(jié)果

患者住院時間15～48 d，中位住院時間32 d；疾病好轉(zhuǎn)4例，自動出院1例；壓瘡治愈2例。5例患者相關(guān)好轉(zhuǎn)指標(biāo)。見表1。

表1 5例患者相關(guān)好轉(zhuǎn)指標(biāo)情況

3 討論

營養(yǎng)不良患者早期的營養(yǎng)支持治療已成為臨床治療與護(hù)理過程的一部分，目的是促進(jìn)患者逐漸康復(fù)，同時降低與疾病相關(guān)的營養(yǎng)不良的并發(fā)癥[9]。1960年以后，營養(yǎng)支持技術(shù)不斷的改進(jìn)，在臨床發(fā)揮著越來越重要的作用，且得到許多臨床醫(yī)生的關(guān)注和重視，與其密切相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸被大家了解、重視，再喂養(yǎng)綜合征就是并發(fā)癥之一。目前的營養(yǎng)支持療法包括營養(yǎng)的補充、支持、治療3個方面的內(nèi)容[8]。

再喂養(yǎng)綜合征最開始被關(guān)注是在第二次世界大戰(zhàn)的末期，長期饑餓的戰(zhàn)俘、集中營的幸存者在突然的正常進(jìn)食后，出現(xiàn)了以呼吸衰竭、心臟衰竭為主的臨床癥狀，最終導(dǎo)致患者死亡。在隨后的幾十年里，某些研究者對該類患者進(jìn)行了長期的觀察和研宄，目前再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)病機制已經(jīng)清楚：機體在長期營養(yǎng)不良或饑餓的早期，肝糖原被消耗、胰島素分泌降低、胰高血糖素水平升高；機體的能源物質(zhì)轉(zhuǎn)化為以蛋白質(zhì)、脂肪為主的供能物質(zhì)，兩者分解產(chǎn)物經(jīng)過糖異生途徑為機體提供所需要的能量（葡萄糖），這時候能量的動員導(dǎo)致機體細(xì)胞內(nèi)大量礦物質(zhì)及電解質(zhì)被嚴(yán)重消耗，尤其是細(xì)胞內(nèi)的磷、鉀、鎂等電解質(zhì)，此刻血清的電解質(zhì)水平還可能是正常的，機體的分解代謝多于合成代謝。當(dāng)給予機體正常能量的進(jìn)食后，特別是以碳水化合物為主要的營養(yǎng)物質(zhì)的快速給予，這時候機體胰島素分泌量會突然增加，胰高血糖素分泌被抑制，高胰島素水平作用于細(xì)胞，故導(dǎo)致鉀、鎂、磷及水向細(xì)胞內(nèi)快速轉(zhuǎn)移，最終導(dǎo)致機體的血清磷、鉀、鎂水平進(jìn)一步降低，其中以低血磷為主要特征，同時糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增加會導(dǎo)致維生素B1（硫胺素）大量消耗，維生素B1的缺乏致使機體出現(xiàn)了一系列的臨床癥狀[10-11]。長期的蛋白質(zhì)缺乏和低血容量會導(dǎo)致心肌萎縮、心動過緩及心搏量降低。這類患者如果大量攝入碳水化合物，胰島素的分泌會迅速增加，葡萄糖被攝取進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)后，血清里的鉀離子、鎂離子、磷離子也一起進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，繼而迅速出現(xiàn)低血鉀、低血鎂、低血磷，如果患者原本已經(jīng)有低鉀、低鎂、低磷血癥，則電解質(zhì)紊亂會進(jìn)一步迅速加重，出現(xiàn)肌肉無力、心動過速，甚至室顫、譫妄、幻覺等狀況。大量葡萄糖在代謝過程中會迅速消耗身體內(nèi)所剩無幾的維生素B1，缺乏維生素B1的時候細(xì)胞雖然攝取不少的葡萄糖，但是丙酮酸不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)，導(dǎo)致機體，尤其腦組織出現(xiàn)能量缺乏和乳酸堆積，出現(xiàn)類似Wernicke腦病的癥狀，如眼肌麻痹、共濟失調(diào)、精神障礙等。營養(yǎng)支持治療時如果補液量過多，加上心臟因為維生素B1缺乏導(dǎo)致收縮力降低、能量缺乏，可能導(dǎo)致周身水腫或心力衰竭發(fā)生。所以碳水化合物/糖類發(fā)揮最大的破壞作用，前述二戰(zhàn)時期發(fā)生的再喂養(yǎng)綜合征在首先給予牛奶（含磷豐富）作為供給食物的難民身上就很少發(fā)生。

再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險因素很多：外科危重患者由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等需長期禁食，營養(yǎng)攝入不足；內(nèi)科危重患者由于慢性疾病的長期消耗，如癌癥（特別是化學(xué)治療階段）和艾滋?。桓腥?、發(fā)熱患者由于機體營養(yǎng)消耗；同時嚴(yán)重疾病導(dǎo)致機體功能損傷，出現(xiàn)機體合成能力下降；腸道功能異常導(dǎo)致吸收障礙等；入院時低身體質(zhì)量指數(shù)（1個月內(nèi)體質(zhì)量下降超過5%，或3個月內(nèi)體質(zhì)量下降超過7.5%，或6個月內(nèi)體質(zhì)量下降超過10%）、錯誤的減肥、饑餓、長期酗酒等[12]。危重患者中營養(yǎng)不良的發(fā)病率較高，嚴(yán)重的應(yīng)激后機體代謝率明顯增加，出現(xiàn)一系列的代謝紊亂，危重患者營養(yǎng)不良發(fā)生迅速，并且嚴(yán)重。再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生無性別差異，營養(yǎng)方式也不是再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生的危險因素。這些患者在提供食物、腸內(nèi)營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)時都有可能發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，使用腸外營養(yǎng)患者發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的概率可以高達(dá)42%。胡桂芳等[13]研究發(fā)現(xiàn)：入住ICU患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率為59.7%，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者高達(dá)84.9%。本組惡性腫瘤患者食欲不振、飲食攝入減少（1例白血病異基因造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)患者，出現(xiàn)進(jìn)食量明顯減少，伴有明顯的惡心、嘔吐；1例異基因造血干細(xì)胞移植患者移植期間出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，恢復(fù)期自行限制了每日的飲食量及種類；2例白血病患者化療期間及化療后食欲不振，進(jìn)食量明顯減少；1例胃癌部分切除術(shù)后化療后的患者，食欲不振，同時部分胃切除影響吸收），這些患者均屬于再喂養(yǎng)綜合征的高危人群。本文研究與楊茂憲等[1]、郭繼武等[6]、黃麗霞等[9]研究一致，惡性腫瘤合并營養(yǎng)不良患者為再喂養(yǎng)綜合征的高危人群，早期發(fā)現(xiàn)高危患者，重視低磷血癥，及時補充維生素B1，給予個體化營養(yǎng)支持治療，能縮短住院日，改善患者預(yù)后。本研究大部分患者病情好轉(zhuǎn)出院（4例病情好轉(zhuǎn)出院，1例自動出院），但因患者病例數(shù)少，不能知曉惡性腫瘤患者RFS的發(fā)病率，在以后的臨床工作中，需繼續(xù)總結(jié)病例驗證。

再喂養(yǎng)綜合征臨床表現(xiàn)多種多樣，易與其他疾病混淆，不易診斷。RFS少為大部分臨床醫(yī)生所知，而且臨床癥狀非常不統(tǒng)一，尤其在患有危重疾病和多發(fā)病的情況下，這種并發(fā)癥很少被認(rèn)識。當(dāng)高危患者在提供營養(yǎng)后出現(xiàn)上述的低血鉀、低血鎂、低血磷、維生素B1缺乏和水鈉潴留等相關(guān)的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)該警惕再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生，其中低磷血癥是特異性的臨床表現(xiàn)，當(dāng)高危患者血磷水平低于0.5 mmol/L時，應(yīng)考慮再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。這也提醒了臨床醫(yī)師關(guān)注低血磷的重要性。但遺憾的是臨床醫(yī)生往往對鉀、鈉、鈣的異常認(rèn)識比較深刻，警惕性較高，而對磷、鎂、氯的異常卻常常熟視無睹。臨床上應(yīng)對有RFS發(fā)生風(fēng)險的高危患者進(jìn)行全面、科學(xué)的評估，營養(yǎng)支持治療前檢測電解質(zhì)、微量元素，在糾正電解質(zhì)紊亂和補充多種維生素后再進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)治療開始前至少30 min必須給予注射用維生素B1靜脈治療，營養(yǎng)治療全程應(yīng)按照2倍的人體每日攝取推薦量來補充多種維生素，能量供給應(yīng)謹(jǐn)慎地逐步增加?？傊?，鑒別出RFS的高危人群是預(yù)防和治療RFS的關(guān)鍵[14]。補充電解質(zhì)既要防止補充不足，也要避免出現(xiàn)高血鉀、高血磷，因此在補充電解質(zhì)后4～6 h應(yīng)復(fù)查電解質(zhì)，營養(yǎng)支持治療的最初幾天應(yīng)每天查1次電解質(zhì)。對于再喂養(yǎng)綜合征的高危人群，“虛不受補”的原因是沒有懂得“補”的正確方法。如果只注意到補充能量物質(zhì)，忽略了電解質(zhì)和維生素的缺乏，就容易犯錯誤，發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。

綜上所述，RFS是潛在的致命疾病，危重患者中RFS的發(fā)病率較高，臨床醫(yī)生認(rèn)識、了解RFS的病理生理及發(fā)病機制尤為重要。重度營養(yǎng)不良患者、惡性腫瘤患者、既往有惡性腫瘤病史的患者在開始營養(yǎng)支持治療前，需密切監(jiān)測鉀、鎂、磷、鈣等情況，一旦出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤其是低磷血癥，并伴有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀時，應(yīng)該立即改變營養(yǎng)策略，立即減少或者停止?fàn)I養(yǎng)供給，重新評估，認(rèn)真制訂營養(yǎng)支持治療方案[15]。經(jīng)驗性補充多種維生素，尤其是維生素B1，并糾正電解質(zhì)紊亂，同時給予必要的對癥支持治療；熱量從低熱卡開始，總體應(yīng)遵循“先少后多，先慢后快，先鹽后糖，多菜少飯，逐步過渡”的原則，逐漸補充營養(yǎng)，以防止再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生，降低患者的未愈率及病死率[16]。因此，認(rèn)識再喂養(yǎng)綜合征，識別危險因素是關(guān)鍵。