單葳葳 謝晶日 賈艮林 宣智博

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) (黑龍江 哈爾濱， 150040) 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝脾胃病科

肝硬化是以肝臟彌漫性纖維化和毛細(xì)血管化、假小葉形成為主要病理特征的疾病[1]。在中國，肝硬化患者的乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性率超過70%，而在23%～39%的HBsAg陰性肝硬化患者中檢測到血清乙型肝炎病毒(HBV)，這表明了隱匿性HBV感染在肝硬化發(fā)展中的重要影響[2]，研究報(bào)道顯示病毒性肝硬化患者的肝癌發(fā)生率遠(yuǎn)高于非病毒性肝硬化患者[3]。目前常用的抗病毒治療有核苷酸類和干擾素，但具有耐藥、抑郁、重度焦慮等副作用，相關(guān)臨床指南指出，抗纖維化治療目前尚無經(jīng)過臨床有效驗(yàn)證的西藥[4,5]，且主要以中醫(yī)藥進(jìn)行治療，如復(fù)方鱉甲軟肝片、扶正化瘀片等[5-7]。

謝晶日，二級教授、博士研究生導(dǎo)師、第五及第六批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導(dǎo)教師、全國中醫(yī)臨床特色技術(shù)傳承骨干人才指導(dǎo)教師、國務(wù)院特殊津貼專家、黑龍江省名中醫(yī)。謝教授專研乙型肝炎肝硬化40余年，認(rèn)為基本病機(jī)是疫毒與氣血相搏結(jié)[8]，留著于肝，凝結(jié)不去，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕等病理產(chǎn)物膠結(jié)，聚而成癥、成臌，后期耗氣傷精，正不勝邪，邪氣稽留，形成纏綿之勢，臨床常以人立法，辨用藥對，往往可緩解患者病情進(jìn)展，甚至可一定程度逆轉(zhuǎn)肝硬化?，F(xiàn)將謝晶日教授臨證經(jīng)驗(yàn)常用藥對總結(jié)如下，以饗同道。

1 特色藥對

1.1 柴胡、白芍——養(yǎng)肝體、復(fù)肝用 柴胡，辛苦疏泄，歸肝、膽經(jīng)。《藥品化義》有云：“柴胡，性輕清，主升散，味微苦，主疏肝”，謝教授認(rèn)為本品功善疏肝解郁，理氣止痛，使木氣沖和條達(dá)，復(fù)肝之用，同時(shí)引諸藥走兩脅入肝經(jīng)，臨證常用醋柴胡?！夺t(yī)學(xué)入門》言柴胡用法“入肝用醋”，醋制，一可增強(qiáng)柴胡引藥入肝經(jīng)作用，二可增止痛之效，三可增強(qiáng)柴胡疏肝作用[9，10]。白芍，苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，功善養(yǎng)陰柔肝，養(yǎng)肝之體，緩急止痛。謝師常以炒白芍入藥，《醫(yī)宗說約》載：“伐肝生用，止痛炒用”，炒白芍養(yǎng)血止痛之效更強(qiáng)[11]。

謝教授強(qiáng)調(diào)，肝失疏泄，痞塊內(nèi)結(jié)而成本病，反之，癥瘕內(nèi)留，阻滯氣機(jī)，又可加重該病積滯不化之勢，形成惡性循環(huán)。氣利則積消，故應(yīng)理氣消積。然肝臟體陰而用陽，宜疏肝與柔肝并舉，不可偏廢。謝師常以柴胡與白芍相伍，一則疏肝理氣，暢肝氣之條達(dá)，助肝疏泄，利肝之用；二則養(yǎng)血柔肝，滋肝之陰，養(yǎng)肝之體；三則芍藥酸寒柔緩可防柴胡辛溫燥烈劫肝陰，因此，二者合用可有肝陰得養(yǎng)、肝陽被涵、陰陽協(xié)調(diào)、剛?cè)嵯酀?jì)之效，使肝臟恢復(fù)生理功能，直達(dá)病所。臨證時(shí)，謝師常根據(jù)患者肝郁與血虛程度分別予以二藥劑量多少之偏重，肝郁較重者常以醋柴胡15 g，伍炒白芍6 g，肝血虛明顯者常以炒白芍30 g，伍醋柴胡10 g。

1.2 鱉甲、莪術(shù)——軟堅(jiān)散結(jié) 鱉甲，咸寒，歸肝經(jīng)。謝教授認(rèn)為本品咸寒能軟，消癥散結(jié)，且功專滋養(yǎng)肝陰，善養(yǎng)肝除積而不傷正?！侗静輩R言》亦載該藥：“入肝經(jīng)，統(tǒng)主厥陰血分為病……為癥瘕，為痞脹者，咸得主之”。莪術(shù)，辛散溫通，入肝經(jīng)。《藥品化義》：“蓬術(shù)味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅(jiān)，去積聚瘕塊”，其中蓬術(shù)為莪術(shù)別稱，本品既能入氣分破氣止痛，又入血分破血消癥。

《景岳全書·積聚》：“積聚之病……是堅(jiān)硬不移者，本有形也，故有形者曰積。皆積之類，其病多在血分，血有形而靜也”，謝教授認(rèn)為該病為疫毒與氣血搏結(jié)，凝滯不暢，著而不去，瘀于肝臟，凝結(jié)成塊，故治療應(yīng)活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，去其壅滯，常以鱉甲與莪術(shù)合用，氣血兼顧，消補(bǔ)兼用，破氣行血，養(yǎng)肝散結(jié)。同時(shí)，謝師主張鱉甲功長養(yǎng)肝散結(jié)而無動血之虞，故常根據(jù)肝臟硬化程度給予10～35 g劑量，對于肝陰虛較甚無力抗邪者甚可給予50 g劑量，而莪術(shù)功長破氣破血，藥性峻猛，走而不守，又因肝硬化失代償期患者常有吐血便血之虞，恐其動血，故常根據(jù)患者臨床階段分別給予10～15 g劑量之不同，并以醋莪術(shù)入藥，醋制后莪術(shù)抗纖維化作用增強(qiáng)[12]。此外，“血不自行，賴氣以動”，亦可配以柴胡組成角藥，疏肝行氣，助其活血散結(jié)之勢。

1.3 黃芪、太子參——養(yǎng)正除積 黃芪，甘溫，歸脾、肺經(jīng)。謝教授認(rèn)為本品善補(bǔ)脾胃之氣，鼓動脾胃運(yùn)化，脾運(yùn)有力則積滯可除。《本經(jīng)逢原》亦有云：“性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也”，表明黃芪補(bǔ)而不滯的特性。太子參，甘平微苦，歸脾、肺經(jīng)?！侗静菰傩隆罚骸爸螝馓摲卧?，補(bǔ)脾土，消水腫”，本品補(bǔ)氣健脾，生津潤肺，且性平和，略偏凉，屬清補(bǔ)之品，補(bǔ)虛而不峻烈，養(yǎng)陰而不滋膩。謝教授主張，初病者，肝病乘脾，脾虛運(yùn)化無力，則痰濕、血瘀、水停諸積內(nèi)生，即所謂因虛內(nèi)壅，因虛致痞；久病者，病勢纏綿難愈，消耗精氣，氣血虛弱，不耐攻伐，且脾虛轉(zhuǎn)輸失職，中焦不運(yùn)，諸積難除，《醫(yī)宗金鑒》亦強(qiáng)調(diào)：“形虛病盛先扶正，形證俱實(shí)去病急，大積大聚衰其半，須知養(yǎng)正積自除”。治療本病，謝教授主張補(bǔ)中健脾以復(fù)運(yùn)化、養(yǎng)正除積，然脾虛難運(yùn)，故宜選用補(bǔ)而不壅之品，《醫(yī)學(xué)入門·臌脹》亦有云：“治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積”，亦如《景岳全書》所言：“凡積痞勢緩而攻補(bǔ)俱有未便者，當(dāng)專以調(diào)理脾胃為主”。謝師認(rèn)為黃芪、太子參性平勢緩，均具有補(bǔ)而不滯特點(diǎn)，尤以太子參性略涼偏清補(bǔ)，與黃芪相伍可減其溫燥之性，尤適宜肝硬化后期氣陰兩虛之勢。二藥合用，補(bǔ)中氣，健脾氣，脾健氣運(yùn)，痰濕得去，氣血得運(yùn)，諸積自除，是所謂“消積不傷正，扶正除積”。對于伴有腹水者，謝師常用生黃芪健脾利水。脾弱氣虛嚴(yán)重者，謝師常用炙黃芪增其健脾補(bǔ)氣之效，更甚者可加黨參組成角藥扶正抗邪，陰虛較重者可重用太子參25～35 g。

1.4 連翹、水飛薊——解毒散結(jié) 連翹，苦寒，歸肺、心、小腸經(jīng)，輕清透散，具有清熱解毒、消腫散結(jié)之功，《藥品化義》謂其功效為“一切血結(jié)氣聚，無不調(diào)達(dá)而通暢也”，《煙霞圣效方》有曰：“連翹，散諸經(jīng)血結(jié)氣聚，消腫，…謂表里上下氣血之分，咸需之耳”，謝教授認(rèn)為連翹不僅解表，亦可透里，入血分、氣分等，散結(jié)疏邪，促痞結(jié)消散。張錫純亦謂其具疏利肝膽之效[13]，“應(yīng)秋金之令…能清肝家留滯之邪毒也”，可治療肝膽濕熱，蘊(yùn)而成疸之證。水飛薊，味苦性涼，歸肝膽經(jīng)，具有清熱解毒，疏肝利膽之效。本品自1952年由英國引入中國，雖無更多相關(guān)古典醫(yī)籍記載，但研究表明該藥具有明確的抗病毒及保肝降酶作用，收錄于多國藥典[14]，被廣泛應(yīng)用于治療肝硬化、肝炎等疾病[15]。

謝師認(rèn)為HBV屬中醫(yī)“疫毒”范疇，疫毒侵襲，搏結(jié)氣血，稽留不除，煉血為毒，氣滯血瘀，聚而成形，郁結(jié)凝痞，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》有云：“疫毒在內(nèi)燒煉其血，血受燒煉，其血必凝”，故治療以解毒散結(jié)。連翹疏肝利膽，解毒散結(jié)，水飛薊功專肝膽，助連翹解毒，又引連翹歸肝膽經(jīng)，并走兩脅，直達(dá)病所。同時(shí)，謝教授認(rèn)為治療本病應(yīng)辨證與辨病結(jié)合，衷中參西，該組藥對亦取意于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抗病毒治療方法，研究表明本藥組具有抗病毒、降低轉(zhuǎn)氨酶血清含量、抑制HBV感染及肝星狀細(xì)胞的轉(zhuǎn)化、修復(fù)肝細(xì)胞等藥理作用，尤適用于伴有轉(zhuǎn)氨酶和/或HBV病毒滴數(shù)升高患者[16-19]?？制淇嗪讉福x師常以連翹、水飛薊各10～15 g入藥，中病即止。

1.5 澤瀉、郁金——行氣活血、利水消腫 澤瀉，甘、寒，歸腎、膀胱經(jīng)?！侗静菥V目》有載：“仲景地黃丸，用茯苓、澤瀉者，乃取其瀉膀胱之邪氣，非引接也”，澤瀉甘寒趨下，直走水府，通達(dá)腎與膀胱滲利小便，利水消腫作用較強(qiáng)。然，水液運(yùn)行亦離不開氣血通利。郁金，味辛能散能行，歸肝膽經(jīng)，《本草備要》載其功效“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁”，可破血，又可行氣，為氣血雙用藥，尤善治療肝瘀氣滯之證。謝師強(qiáng)調(diào)澤瀉直趨膀胱而消腫治病之標(biāo)，得郁金行肝氣、活肝血、助運(yùn)水道，治病之機(jī)，利水功倍。

肝硬化中晚期患者常伴有腹水。肝血瘀滯，痞塊內(nèi)結(jié)，礙氣行水，氣機(jī)郁閉，膀胱不利，水濕內(nèi)停于腹，則小便不利、單腹脹大、繃急如鼓，是為“臌脹”，治療以活血化瘀、行氣利水，藥用澤瀉、郁金。謝教授認(rèn)為二藥相伍，氣得行，血得運(yùn)，濕得利，水不蓄，是治療肝硬化腹水的重要藥對，常用劑量10～25 g。嚴(yán)重腹水患者可配伍豬苓、大腹皮、五加皮等利水去腫。然臨床常見腹水反復(fù)發(fā)作患者，恐其久用耗津，故應(yīng)稍佐養(yǎng)陰之品。謝師言：“因肝水停，則于肝中養(yǎng)陰”，故常佐白芍柔肝養(yǎng)陰，養(yǎng)肝之體，助肝之用，緩藥滲利，達(dá)利水而不傷陰、滋陰而不斂邪之效。

1.6 茵陳、車前子——利濕退黃 茵陳，苦、辛，微寒，歸肝、膽、脾、胃經(jīng)，《名醫(yī)別錄》載其適應(yīng)證為“通身發(fā)黃，小便不利，除頭痛，去伏瘕”?！吨T病源候論·急黃候》：“脾胃有熱，谷氣熏蒸，因?yàn)闊岫舅印?，朱丹溪亦言：“濕熱熏蒸肝膽，膽汁不循常道外溢肌膚，則身目發(fā)黃”，表明黃疸的病機(jī)為肝膽脾胃四經(jīng)濕熱熏蒸、膽汁外溢。茵陳苦寒下泄，善從小便清利肝膽及脾胃四經(jīng)濕熱以退黃，直指病機(jī)，為利濕退黃要藥。車前子，甘、寒，歸腎、肝、肺經(jīng)，謝師認(rèn)為本品甘寒滑利，可清利肝經(jīng)濕熱、滲膀胱而通利水道，但通利而不傷正，《本草備要》有載：“車前子，甘、寒，清肺肝風(fēng)熱，滲膀胱濕熱，利小便而不走氣，強(qiáng)陰益精，令人有子”。

謝教授強(qiáng)調(diào)二藥相伍，肝膽及脾胃濕熱得除，小便得利，濕熱從中焦及下焦分利而出，則黃亦分消。車前子滑利，善祛濕，茵陳苦寒，善清熱，故黃疸濕多熱少者，重用車前子利濕退黃，熱多濕少者，重用茵陳清熱退黃，或以梔子佐之。此外，謝師常選用鹽車前子，車前子有效成分京尼平苷酸可修復(fù)肝損傷，改善膽汁微循環(huán)環(huán)境[20,21]，經(jīng)鹽炙后其含量可明顯增加[22]，且利尿功能顯著升高[23]。《張氏醫(yī)通》：“諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也”。亦可配伍郁金組成角藥，疏利肝膽，化瘀退黃。寒濕阻遏成陰黃者，可加入附子溫化寒濕。

2 驗(yàn)案舉隅

郝某，男，55歲，首診時(shí)間2018年8月28日。輪椅推入診室，形體消瘦，面色晦暗而黃，目睛黃染，口唇色淡，精神不振，查體可見腹部膨隆，移動性濁音陽性，可見肝掌及蜘蛛痣。主訴：腹水反復(fù)發(fā)作，伴脅肋疼痛3月余。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷乙型肝炎肝硬化失代償期，并多次抽出腹水，仍反復(fù)發(fā)作，近兩月消瘦明顯，四肢萎弱漸趨無力行走，伴見脘腹脹滿，食欲不振，乏力，小便量少色黃，大便溏稀，日3～4行，舌淡胖有瘀斑，苔白膩，脈沉滑。既往乙型肝炎病史10年，肝硬化病史3月余，未系統(tǒng)治療，無其他疾病史及不良嗜好。輔助檢查：乙型肝炎六項(xiàng)：乙型肝炎表面抗原(+)、乙型肝炎e抗原(+)、乙型肝炎核心抗體(+)；乙型肝炎病毒測定2.0E+03 IU/ml；肝膽脾CT平掃：肝硬化，脾大，腹腔積液；生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)105 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)157 U/L，總膽紅素37.90 μmol/L，直接膽紅素8.20 μmol/L，間接膽紅素29.70 μmol/L；血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)48×109/L。

中醫(yī)診斷：鼓脹；西醫(yī)診斷：乙型肝炎肝硬化(失代償期)

一診：生黃芪35 g，鱉甲30 g，太子參、茵陳各20 g，澤瀉、黨參、蒼術(shù)各15 g，豬苓、連翹、水飛薊、醋柴胡、炒白芍、鹽車前子、陳皮、醋莪術(shù)、郁金各10 g。15劑，每日1劑水煎兩次，每日早晚各服一次，囑其暢情志忌硬食。

二診：患者腹部膨隆及乏力明顯改善，小便暢，納馨。效不更方，且因本病纏綿難愈，故復(fù)投原方20劑。

三診：患者精神飽滿，未見腹部膨隆及目睛黃染，亦可獨(dú)立行走?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈罚骸八テ浯蟀攵埂保瑴p澤瀉、豬苓、鹽車前子、茵陳、連翹、水飛薊、陳皮以防久用傷陰，更生黃芪為炒黃芪補(bǔ)氣健脾，并投炒山藥30 g，炙甘草、當(dāng)歸各15 g，大棗3枚，健脾和胃，益氣養(yǎng)血以長期調(diào)理。

半年后隨訪：輔助檢查：生化及血常規(guī)未見明顯異常；乙型肝炎病毒定量測定<1.0E+02 IU/ml；肝膽脾CT平掃：肝硬化。鑒于此，患者要求繼續(xù)口服湯藥治療，刻癥見乏力，稍有脅肋不舒，二便可，無明顯其他不適癥狀，舌淡胖仍有瘀斑，苔薄白，脈沉。治療以養(yǎng)血活血、益氣散結(jié)，方用：鱉甲30 g，炙黃芪20 g，太子參15 g，炒白芍、當(dāng)歸、醋莪術(shù)、醋柴胡各10 g，加蜂蜜制為丸藥長期口服。

一年后再次隨訪：生化及血常規(guī)未見明顯異常。肝膽脾CT平掃：未見明顯異常。無明顯不適癥狀。

按語：謝教授認(rèn)為該患脾胃虛弱，氣血乏源，膽腑失養(yǎng)，膽汁疏泄失常，膽汁失約，溢于肌膚而發(fā)生黃疸色晦暗，精微亦不能運(yùn)于四末而成瘺?！兜は姆āる洝罚骸捌⑼林幨軅?，轉(zhuǎn)運(yùn)之官失職，胃雖受谷，不能運(yùn)化…清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿，經(jīng)曰臌脹是也。”《風(fēng)勞臌膈四大證治》亦云：“脾胃不能運(yùn)化而脹”，脾胃虛弱，胃雖受谷，然脾不能運(yùn)，水濕凝聚不去內(nèi)停于腹則腹部膨隆而成臌證?！毒霸廊珪S疸》：“陰黃證：則全非濕熱，而總由血?dú)庵當(dāng)?，蓋氣不生血，所以血??；血不華色，所以色敗?！被颊呋家倚透窝资嗄辏涓文?，疏利不行，氣血不暢，煉毒成痞，木郁克土，久則脾胃虛弱，運(yùn)化不能，氣血虛弱，水濕停滯，形成惡性循環(huán)，故中醫(yī)證候診斷為脾胃虛弱，氣血不足，亦兼有氣滯、血瘀、水濕內(nèi)停等實(shí)證，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，然以脾胃虛弱為主。治療宜扶正散結(jié)、解毒利濕，方中生黃芪、黨參、太子參、鱉甲均為君藥，生黃芪、黨參、太子參健脾益氣治脾弱之本，生黃芪亦兼利水消腫之功故而用之，鱉甲重用補(bǔ)肝散結(jié)。醋莪術(shù)、郁金活血行氣散結(jié)，蒼術(shù)、澤瀉、豬苓、茵陳健脾消腫、利濕祛黃，水飛薊、連翹解毒散結(jié)，均為臣藥。醋柴胡、炒白芍疏肝柔肝，復(fù)肝之用，鹽車前子分消水濕，陳皮燥濕健脾，亦可健胃消食，具為佐藥。全方攻邪而不傷正，扶正而不壅邪，攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為主，脾胃之氣得振，百骸得養(yǎng)，正氣得復(fù)，肝氣得疏，水濕得運(yùn)，瘀結(jié)得散，疫毒得除，故見佳效。隨診后見患者乏力明顯，瘀結(jié)尚未全散，故復(fù)投鱉甲、醋莪術(shù)、炙黃芪、太子參、醋柴胡、炒白芍、當(dāng)歸、蜂蜜以養(yǎng)正除積。

3 結(jié)語

張錫純言藥對配伍：“取其藥性化合，借彼藥之長，以濟(jì)此藥之短”，上述六組藥物可兩兩相合組成藥對互增有無。“一生二，二生三，三生萬物”，藥對亦可組內(nèi)拆分或增一味而三三相伍互為犄角組成角藥，更可隨證加減組方成劑，變化萬千，配伍靈活，是謝晶日教授治療乙型肝炎肝硬化遣方用藥最基礎(chǔ)的單元。