韓 磊 趙 明 尤 宇

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)神經(jīng)外科 鄭州 450008

帶蒂骨膜瓣預(yù)防額竇開(kāi)放顱腦手術(shù)后腦脊液鼻漏的作用探討

韓 磊 趙 明 尤 宇

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)神經(jīng)外科 鄭州 450008

顱腦手術(shù)；額竇開(kāi)放；腦脊液鼻漏；帶蒂骨膜瓣反轉(zhuǎn)

顱腦手術(shù)中常發(fā)生額竇開(kāi)放，盡管術(shù)中常規(guī)應(yīng)用骨蠟封閉，但術(shù)后仍有部分病例發(fā)生腦脊液鼻漏，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)感染等嚴(yán)重危及患者生命的并發(fā)癥。因此，對(duì)于額竇開(kāi)放的顱腦手術(shù)病例，研究如何降低術(shù)后腦脊液鼻漏的發(fā)生具有重要意義。文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道，利用帶蒂骨膜瓣反轉(zhuǎn)覆蓋治療外傷性前顱窩底腦脊液鼻漏效果顯著。亦有部分研究顯示，帶蒂骨膜瓣反轉(zhuǎn)覆蓋能夠降低額竇炎和顱內(nèi)感染的發(fā)生率[3]。本文探討與單純骨蠟封閉相比，術(shù)中加用帶蒂骨膜瓣反轉(zhuǎn)覆蓋開(kāi)放竇口是否更能有效預(yù)防術(shù)后腦脊液鼻漏。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2007-04-2016-07我院收治的146例術(shù)中額竇大范圍開(kāi)放病例，均采用冠狀切口，骨瓣下達(dá)前顱窩底，并發(fā)額竇大范圍開(kāi)放，竇口開(kāi)放面積在2.0 cm×0.5 cm以上。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組為單純采用骨蠟封閉竇口89例，男44例，女45例，年齡11～74(48.9±1.2)歲；其中鞍區(qū)腫瘤78例，前顱窩底腫瘤11例。治療組在常規(guī)骨蠟封閉竇口的基礎(chǔ)上，加用骨膜瓣反轉(zhuǎn)覆蓋竇口組57例，男25例，女32例，年齡31～73(52.1±0.9)歲；其中鞍區(qū)腫瘤48例，前顱窩底腫瘤 9例。2組年齡、性別及腫瘤部位均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽知情同意書(shū)。

1．2 方法 2組術(shù)中均首先采用常規(guī)處理措施[4]：用骨蠟封閉開(kāi)放額竇，并以碘伏液消毒術(shù)野；關(guān)顱時(shí)，均采用5-0微蕎線連續(xù)縫合硬腦膜。而治療組在關(guān)顱時(shí)加用帶蒂骨膜瓣反轉(zhuǎn)覆蓋開(kāi)放的額竇，具體方法為沿帽狀腱膜層將骨膜分離形成游離瓣，大小以能夠與顱底硬腦膜縫合并充分覆蓋開(kāi)放額竇為宜，反轉(zhuǎn)后將其覆蓋于骨蠟封閉后的開(kāi)放竇口，骨膜瓣下緣與硬腦膜間斷縫合。

2 結(jié)果

術(shù)后統(tǒng)計(jì)2組腦脊液鼻漏發(fā)生例數(shù)及皮膚壞死等臨床資料。2組均未見(jiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。腦脊液鼻漏以顱腦手術(shù)3 d后出現(xiàn)鼻腔滲液，滲液尿糖試紙測(cè)試陽(yáng)性(≥+)為診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組腦脊液鼻漏發(fā)生3例，發(fā)生率3.4%(3/89)；治療組腦脊液鼻漏發(fā)生1例，發(fā)生率1%(1/57)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.64，P>0.05)，加用帶蒂骨膜瓣反轉(zhuǎn)覆蓋后未達(dá)到降低腦脊液鼻漏發(fā)生的預(yù)期目的。

3 討論

部分顱腦手術(shù)中，特別是前顱窩底、中顱窩底手術(shù)，要求骨窗下緣與前顱窩底的距離盡可能低，以降低額葉抬起的高度減少額底腦組織的損傷，并擴(kuò)大手術(shù)顯露空間以利手術(shù)。因此，這類手術(shù)很多情況下開(kāi)顱時(shí)會(huì)造成額竇破壞開(kāi)放。由于前額部硬腦膜往往較薄，關(guān)顱時(shí)縫合后針腳處滲液非常明顯，加之額竇開(kāi)放污染術(shù)野，對(duì)于異物增加感染風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心限制了人工硬腦膜補(bǔ)片的使用，因此在額竇開(kāi)放手術(shù)中發(fā)生腦脊液鼻漏的病例屢見(jiàn)報(bào)道[5]，本組發(fā)生3例。部分甚至出現(xiàn)顱內(nèi)感染、腦脊液鼻漏等嚴(yán)重危及患者生命的并發(fā)癥[6-7]。一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，往往造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至遺留終身殘疾，須二次手術(shù)去除骨瓣，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。由于腦脊液鼻漏本身及其伴發(fā)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的嚴(yán)重后果，腦脊液鼻漏盡管發(fā)生率較低，但也需高度重視，尤其是竇口開(kāi)放面積2.0 cm×0.5 cm以上的病例。除嚴(yán)密縫合切開(kāi)的硬腦膜、使用硬腦膜補(bǔ)片等措施外，對(duì)開(kāi)放的額竇進(jìn)行適當(dāng)處理也非常重要。

李愛(ài)軍等[1]報(bào)道利用帶蒂骨膜瓣反轉(zhuǎn)覆蓋治療外傷性前顱窩底腦脊液鼻漏效果顯著，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)了解帶蒂骨膜由眶上動(dòng)脈、滑車(chē)上動(dòng)脈供血，術(shù)后存活良好，能夠很好與硬腦膜粘連[1，8]。且骨瓣加壓覆蓋在反轉(zhuǎn)的骨膜瓣上，進(jìn)一步減少骨膜與骨窗緣的間隙，促進(jìn)骨膜與骨面的粘連，封閉漏口?；谝陨峡紤]，我科嘗試在骨蠟封閉開(kāi)放竇口的基礎(chǔ)上，加用帶蒂骨膜瓣覆蓋骨蠟封閉后的開(kāi)放竇口預(yù)防腦脊液鼻漏，57例中1例發(fā)生腦脊液鼻漏，而同期隨機(jī)選擇的單純骨蠟封閉組發(fā)生3例，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未有證據(jù)顯示加用帶蒂骨膜瓣反轉(zhuǎn)覆蓋竇口后能夠降低腦脊液鼻漏的發(fā)生率。

對(duì)照組發(fā)生3例及治療組1例腦脊液鼻漏患者，經(jīng)局麻下腰大池置管持續(xù)外引流、平臥位避免劇烈活動(dòng)等保守治療措施，治療7 d后均漏口閉合，考慮為硬腦膜漏口已粘連封閉完全所致。因此，我們感受到對(duì)于顱腦手術(shù)中額竇大范圍開(kāi)放病例，預(yù)防腦脊液鼻漏的關(guān)鍵還是硬腦膜的嚴(yán)密縫合，一旦術(shù)后早期發(fā)生腦脊液鼻漏，盡早采用平臥位避免勾頭、咳嗽及應(yīng)用腰大池持續(xù)外引流等保守治療措施，往往能閉合漏口。而對(duì)于開(kāi)放的額竇處理，單純骨蠟封閉開(kāi)放竇口并消毒處理術(shù)野仍是標(biāo)準(zhǔn)處理措施。本研究顯示，在單純骨蠟封閉開(kāi)放竇口并消毒處理術(shù)野的基礎(chǔ)上，加用帶蒂骨膜瓣反轉(zhuǎn)覆蓋開(kāi)放額竇開(kāi)口，不能降低術(shù)后早期腦脊液鼻漏的發(fā)生率。但由于我科病例數(shù)較少，10 a間僅146例入組患者，因此統(tǒng)計(jì)價(jià)值有限。在多中心聯(lián)合的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)一步明確加用帶蒂骨膜瓣反轉(zhuǎn)覆蓋開(kāi)放額竇開(kāi)口的價(jià)值。

因此，盡管已有證據(jù)顯示帶蒂骨膜瓣反轉(zhuǎn)覆蓋腦脊液鼻漏口，是減少腦脊液鼻漏非常有效的治療措施，但不建議作為顱腦手術(shù)的常規(guī)預(yù)防措施。

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(收稿2017-01-22)

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1673-5110(2017)10-0064-02