王 軍 白晨平

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

橈骨遠(yuǎn)端骨折合并正中神經(jīng)損傷22例臨床分析

王 軍 白晨平

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

目的 分析橈骨遠(yuǎn)端骨折合并正中神經(jīng)損傷形成的原因及治療方法。方法 對22例橈骨遠(yuǎn)端骨折合并正中神經(jīng)損傷的患者根據(jù)情況采取手術(shù)治療與非手術(shù)治療，隨訪6個(gè)月～1 a，平均隨訪9個(gè)月，觀察患者骨折愈合情況、腕關(guān)節(jié)功能及正中神經(jīng)損傷癥狀恢復(fù)情況。結(jié)果 22例患者3個(gè)月后骨折均愈合，腕關(guān)節(jié)功能良好，所有患者正中神經(jīng)損傷癥狀均有緩解，總有效率為95.5%。結(jié)論 橈骨遠(yuǎn)端骨折合并正中神經(jīng)損傷的患者應(yīng)早期手術(shù)解剖復(fù)位骨折，解除神經(jīng)壓迫同時(shí)探查修復(fù)神經(jīng)，為神經(jīng)的恢復(fù)創(chuàng)造條件，效果良好。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；正中神經(jīng)損傷

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床中常見的骨折類型，常會因骨折后周圍軟組織快速水腫導(dǎo)致腕管狹窄或骨折端直接壓迫、挫傷或割傷神經(jīng)而出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷癥狀，從而出現(xiàn)患手感覺及運(yùn)動功能障礙。橈骨遠(yuǎn)端骨折傳統(tǒng)的治療方法為手法整復(fù)石膏外固定或小夾板固定，但對合并正中神經(jīng)損傷患者反復(fù)的手法整復(fù)會對正中神經(jīng)造成二次損害，加重神經(jīng)癥狀，不利于神經(jīng)恢復(fù)。本文2013-07-2015-07選取我院收治的橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)正中神經(jīng)損傷患者22例，根據(jù)病情采用非手治療與手術(shù)治療，院外隨訪6個(gè)月～1 a，正中神經(jīng)損傷癥狀恢復(fù)滿意，現(xiàn)總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組22例，男10例，女12例；年齡18～68歲，平均45歲。汽車撞擊后摔出8例，高空墜落摔傷14例，左側(cè)9例，右側(cè)13例，均為閉合性骨折，20例患者X線片顯示橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，遠(yuǎn)端骨折斷端向橈背側(cè)移位較多，近端骨折斷端有骨折片反轉(zhuǎn)向腕掌側(cè)。2例為橫行骨折，19例為新鮮骨折，3例為陳舊性骨折并畸形愈合。正中神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)時(shí)間為傷后0.5 h～25個(gè)月，受傷后最早就診于橈骨遠(yuǎn)端骨折后0.5 h，最晚就診于橈骨遠(yuǎn)端骨折后25個(gè)月，本組病人特點(diǎn)為既往均有橈骨遠(yuǎn)端骨折手法整復(fù)史。

1．2 臨床表現(xiàn) 最早出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷癥狀為橈骨遠(yuǎn)端骨折后0.5 h，最晚出現(xiàn)正中損傷癥狀為橈骨遠(yuǎn)端骨折后25個(gè)月，本組22例患者均出現(xiàn)不同程度的正中神經(jīng)支配區(qū)癥狀，主要表現(xiàn)為拇指、食指、中指及環(huán)指橈側(cè)半麻木感或疼痛、握物無力，以中指為甚，患手手指動作不協(xié)調(diào)，手指疼痛感，癥狀常呈間歇性發(fā)作，夜間或清晨最重，主要體征為患側(cè)肢體拇指、食指、中指感覺遲鈍，少部分患者會出現(xiàn)感覺過敏，拇指對掌無力，腕部正中神經(jīng)Tinel征(+)，屈腕試驗(yàn)Phalen征(+)，電生理檢查示：大魚際肌肌電圖及腕-指正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢有正中神經(jīng)損害征。

1．3 治療方法 對早期發(fā)現(xiàn)的正中神經(jīng)損傷患者，先采取非手術(shù)治療，給予手法整復(fù)小夾板或石膏外固定，以解除骨折端或骨折片對正中神經(jīng)的機(jī)械性刺激，應(yīng)用脫水消腫類藥物、非甾體類抗炎藥物，營養(yǎng)神經(jīng)類藥物如地巴唑、彌可保、維生素B1、B6等，去除致病因素，輔以理療；對骨折復(fù)位后有掌側(cè)成角的患者，可重新手法整復(fù)并調(diào)整夾板，經(jīng)積極保守治療1周后2例患者正中神經(jīng)損傷癥狀緩解，另外17例患者正中神經(jīng)損傷癥狀無明顯改善，行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)。手術(shù)采用腕掌側(cè)入路，于腕掌側(cè)橈側(cè)腕屈肌偏橈側(cè)做一縱行切口，切開皮膚皮下組織，解剖出橈動脈及正中神經(jīng)并加以保護(hù)，延橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)邊緣進(jìn)入，牽開正中神經(jīng)與指屈肌腱向尺側(cè)，牽開橈動脈與橈側(cè)腕屈肌向橈側(cè)，部分切開旋前方肌并牽向尺側(cè)，剝離橈骨遠(yuǎn)端骨折處骨膜顯露出骨折斷端，清除骨折斷端嵌插軟組織及積血塊，復(fù)位骨折斷端，選擇合適大小T型鎖定鈦板置于橈骨掌側(cè)，螺釘固定。解剖并顯露出正中神經(jīng)，術(shù)中5例為骨折片刺入致正中神經(jīng)不全斷裂，其中2例斷裂超過1/2，3例斷裂少于1/2，給予骨折片取出神經(jīng)外膜吻合，7例為骨折端機(jī)械性壓迫神經(jīng)所致，5例為骨折端瞬間暴力致神經(jīng)挫傷，均給予神經(jīng)外膜松解。3例橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折畸形愈合致正中神經(jīng)卡壓的患者，去除骨痂并糾正骨折畸形愈合，對涉及橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)力求解剖復(fù)位，T形鎖定鈦板固定，松解正中神經(jīng)時(shí)切開腕橫韌帶以便顯露徹底，徹底松解神經(jīng)，術(shù)中給予肌電刺激喚醒正中神經(jīng)，術(shù)后石膏外固定，給予預(yù)防感染、消腫類及營養(yǎng)神經(jīng)類藥物應(yīng)用，促進(jìn)正中神經(jīng)功能早期恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組22例均隨訪6個(gè)月～1 a，平均9個(gè)月，20例解剖復(fù)位，2例功能復(fù)位，手術(shù)后3個(gè)月骨折均愈合，腕關(guān)節(jié)功能良好，療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差四級[1]。本組非手術(shù)治療2例，正中神經(jīng)感覺及運(yùn)動功能恢復(fù)良好，肌電圖顯示正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，呈干擾相波圖。優(yōu)良率100%，手術(shù)治療20例，優(yōu)17例，肌電圖顯示正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，呈干擾相波圖，占85%；良2例，肌電圖顯示正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，呈干擾相波圖，占10%；可1例，占5%，肌電圖顯示正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，呈混合相波圖，良、可病人均為橈骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折畸形愈合致正中神經(jīng)卡壓時(shí)間過長所致。總體有效率為95.5%。

3 討論

3．1 橈骨遠(yuǎn)端骨折引發(fā)正中神經(jīng)損傷的病因分析 解剖學(xué)顯示，前臂遠(yuǎn)端筋膜與尺橈骨遠(yuǎn)端構(gòu)成一個(gè)類似腕管的骨纖維管道，其容量小且擴(kuò)大的空間范圍窄，王亦璁[2]認(rèn)為正中神經(jīng)與橈骨遠(yuǎn)端的距離僅為3 mm，茅天等[3]研究顯示Colles骨折中正中神經(jīng)與骨折斷端的距離<2 mm，橈骨遠(yuǎn)端骨折后周圍軟組織水腫、骨折斷端出血使該骨纖維通道狹窄、壓力增高從而導(dǎo)致正中神經(jīng)受壓，而移位明顯的橈骨遠(yuǎn)端骨折可對正中神經(jīng)機(jī)械性壓迫或直接挫傷、切割正中神經(jīng)，從而出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷癥狀[4]。本組手術(shù)患者中7例為骨折端機(jī)械性壓迫神經(jīng)所致，5例因骨折端瞬間暴力致神經(jīng)挫傷，5例為骨折片刺入致正中神經(jīng)不全斷裂，其中2例斷裂超過1/2，3例斷裂少于1/2。

橈骨遠(yuǎn)端骨折傳統(tǒng)治療方法為手法整復(fù)小夾板或石膏固定，而對于大量非住院觀察病人，未向病人強(qiáng)調(diào)院外注意事項(xiàng)，隨著腫脹進(jìn)一步發(fā)展，石膏過緊未及時(shí)松解而使正中神經(jīng)受壓出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，及時(shí)去除病因并給予消腫、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物后癥狀恢復(fù)滿意。此外，過分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療而反復(fù)手法整復(fù)骨折，會加重腕管周圍軟組織水腫，還可能導(dǎo)致骨折對正中神經(jīng)造成二次損傷。對橈骨遠(yuǎn)端骨折涉及關(guān)節(jié)面的患者術(shù)后易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)、繼發(fā)腕關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱及周圍韌帶無菌性炎癥、退變病增生，導(dǎo)致腕管狹窄壓迫神經(jīng)逐漸出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷癥狀。

3．2 手術(shù)探查正中神經(jīng)的必要性 骨折移位輕，軟組織損傷輕者，骨折未對正中神經(jīng)形成直接壓迫，出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷癥狀是由于腕管周圍軟組織充血、水腫，壓迫正中神經(jīng)所致，給予消腫、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物積極對癥處理后癥狀可恢復(fù)正常，對于部分神經(jīng)癥狀恢復(fù)不滿意者可切開探查，本組19例新鮮骨折患者經(jīng)積極非手術(shù)治療后2例患者癥狀恢復(fù)。

骨折移位明顯、軟組織損傷嚴(yán)重者，腕關(guān)節(jié)周圍軟組織充血、水腫明顯，會導(dǎo)致腕管狹窄壓迫正中神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，此外瞬間暴力會對正中神經(jīng)造成挫傷，致使神經(jīng)內(nèi)血性滲出、水腫；移位的骨折斷端壓迫正中神經(jīng)會導(dǎo)致正中神經(jīng)缺血，繼續(xù)發(fā)展會導(dǎo)致神經(jīng)缺血性壞死，從而造成不可逆轉(zhuǎn)性損傷，造成手部正中神經(jīng)支配區(qū)功能障礙，一部分患者會因骨折片直接刺入或切割神經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，對橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，X線提示遠(yuǎn)端骨折斷端向橈背側(cè)移位較多，近端骨折斷端有骨折片反轉(zhuǎn)向腕掌側(cè)的患者應(yīng)給予足夠重視，若一味的只注重非手術(shù)治療則有可能錯(cuò)過神經(jīng)修復(fù)的最佳治療時(shí)間，應(yīng)早期行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定正中神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)，解除壓迫、修復(fù)神經(jīng)，為神經(jīng)的恢復(fù)創(chuàng)造條件。3例陳舊性骨折掌側(cè)成角并畸形愈合者，由于正中神經(jīng)受壓的病因持續(xù)存在，發(fā)現(xiàn)后盡快手術(shù)糾正成角、切除異位骨化骨痂，松解神經(jīng)外膜，為神經(jīng)的恢復(fù)創(chuàng)造條件，術(shù)后癥狀恢復(fù)良好。

3．3 橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)正中神經(jīng)損傷的治療及注意事項(xiàng) 入院診斷確定后，針對病因立即給予相對應(yīng)的處理，對于骨折早期病人經(jīng)非手術(shù)治療1周神經(jīng)損傷癥狀恢復(fù)不明顯的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，解除神經(jīng)壓迫，修復(fù)神經(jīng)損傷。注意事項(xiàng)：(1)對于復(fù)位滿意的橈骨遠(yuǎn)端的不穩(wěn)定型骨折，即使當(dāng)時(shí)復(fù)位滿意，小夾板或石膏固定良好，但由于前臂肌肉的牽拉再加上骨折不穩(wěn)定，有可能導(dǎo)致骨折再次移位、成角，一旦發(fā)現(xiàn)此種情況發(fā)生，則應(yīng)早期手術(shù)治療，避免骨折卡壓神經(jīng)，造成神經(jīng)不可逆性損傷，影響手部功能[5]。(2)神經(jīng)探查松解術(shù)中應(yīng)給予神經(jīng)外膜切開松解，給予肌電刺激并逐漸加大電流，喚醒神經(jīng)，神經(jīng)外膜下注射得寶松針局部封閉神經(jīng)。(3)正中神經(jīng)顯露時(shí)從神經(jīng)尺側(cè)進(jìn)入，避免損傷正中神經(jīng)返支。(4)手法整復(fù)時(shí)動作要規(guī)范、輕柔，避免反復(fù)牽拉、反復(fù)整復(fù)，造成不必要的二次損傷[6]。(5)石膏外固定時(shí)腕關(guān)節(jié)不要過屈，腕關(guān)節(jié)可背伸15°～20°或直接中立位固定。

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(收稿2016-11-12)

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1673-5110(2017)10-0095-03