李 偉 劉建惠 王愛國(guó)

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

多組神經(jīng)束支移位重建臂叢神經(jīng)上干損傷后肩肘關(guān)節(jié)功能障礙

李 偉 劉建惠 王愛國(guó)

鄭州市骨科醫(yī)院 鄭州 450052

目的 探討多組神經(jīng)束支移位重建臂叢神經(jīng)上干損傷后肩外展、外旋后的屈肘功能療效。方法 我院2011-11-2015-02手術(shù)治療8例臂叢神經(jīng)上干損傷患者，均行副神經(jīng)移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)，肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌支移位修復(fù)腋神經(jīng)重建肩外展、外旋功能；正中神經(jīng)、尺神經(jīng)雙束支移位修復(fù)肱二頭肌肌支和肱肌肌支重建屈肘功能。結(jié)果 術(shù)后8例患者獲18～48個(gè)月隨訪，平均36個(gè)月。末次隨訪時(shí)肩外展恢復(fù)至60°～100°，平均85°；肩主動(dòng)外旋為20°～40°，平均30°；岡上肌、岡下肌肌力恢復(fù)至4級(jí)7例，3級(jí)1例；三角肌肌力恢復(fù)至4級(jí)5例，3級(jí)3例。8例肱二頭肌、肱肌肌力均≥4級(jí)，主動(dòng)屈肘均>90°。肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)6例，良2例；肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)8例，所有病例均達(dá)到優(yōu)良水平。結(jié)論 多組神經(jīng)束支移位重建臂叢神經(jīng)上干損傷后肩外展、外旋后屈肘功能恢復(fù)快且好，是較好的功能重建方法。

臂叢神經(jīng)；神經(jīng)移位；上干；重建；肩關(guān)節(jié)；肘關(guān)節(jié)

臂叢神經(jīng)上干由C5和C6神經(jīng)根組成，上干損傷后臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展、外旋和肘關(guān)節(jié)屈曲功能障礙及相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺麻木。對(duì)于上干部分損傷長(zhǎng)期保守治療效果不佳或神經(jīng)斷裂、撕脫傷患者，需手術(shù)治療[1]。而神經(jīng)束支移位術(shù)可在靶肌肉入肌點(diǎn)附近修復(fù)神經(jīng)，術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)時(shí)間大大短縮，可最大程度避免肌肉萎縮的不良影響，效果理想。本研究8例患者，均為單純上干損傷，行雙束支移位重建肩外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲功能，恢復(fù)效果較好。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2011-11-2015-02手術(shù)治療8例臂叢神經(jīng)上干損傷患者，均單側(cè)發(fā)病，其中男7例，女1例；年齡21～45歲，平均30歲。病變上肢右側(cè)4例，左側(cè)3例。病程3～9個(gè)月。臨床表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)周圍、上肢橈側(cè)感覺麻木，肩關(guān)節(jié)外展、外旋，肘關(guān)節(jié)屈曲肌力均在0～1級(jí)，活動(dòng)嚴(yán)重受限。所有患者背闊肌、斜方肌肌力均是5級(jí)，說明C7神經(jīng)根或臂叢神經(jīng)中干及下干無損傷，副神經(jīng)無損傷。肌電圖提示：患側(cè)岡上肌、三角肌、肱二頭肌纖顫電位神經(jīng)傳導(dǎo)降低，C5、C6感覺傳導(dǎo)功能障礙；尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)電位正常，正中神經(jīng)、橈神經(jīng)基本正常。X線片檢查示：所有患者患側(cè)肩部、上肢無骨質(zhì)異常。彩超及MRI檢查提示：5例患者臂叢神經(jīng)上干完全牽拉斷裂，僅剩神經(jīng)外膜相連，肌力0級(jí)；3例患者臂叢上干損傷處瘢痕增生嚴(yán)重，未完全斷裂。其中2例未完全斷裂患者病程9個(gè)月，1例肌力0級(jí)，1例肌力1級(jí)，均與受傷時(shí)肌力相同，無恢復(fù)。所有病人患側(cè)岡上肌、岡下肌、三角肌、肱二頭肌肌肉萎縮明顯。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 副神經(jīng)移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)重建肩外展、外旋功能：鎖骨上前方入路，同時(shí)探查臂叢神經(jīng)損傷情況。仰臥位，全身麻醉，患側(cè)鎖骨上3 cm與鎖骨平行橫切口。逐層顯露臂叢神經(jīng)。切開神經(jīng)外膜見5例臂叢神經(jīng)C5、C6或上干完全牽拉斷裂，僅殘留外膜相連，斷端空虛。另3例上干牽拉后神經(jīng)變性、變硬，局部瘢痕增生。切開神經(jīng)外膜見神經(jīng)纖維束大部分?jǐn)嗔?，松解神?jīng)外膜。同一切口于斜方肌前方探查到副神經(jīng)主干，向遠(yuǎn)端游離保護(hù)近端肌支，再向遠(yuǎn)端游離出另一運(yùn)動(dòng)支，電刺激證實(shí)兩支均為運(yùn)動(dòng)支，靠近遠(yuǎn)端肌支入肌點(diǎn)切斷，保留近端肌支。將副神經(jīng)近斷端與肩胛上神經(jīng)遠(yuǎn)斷端用10-0無創(chuàng)尼龍線在顯微鏡下無張力端端吻合。

1．2．2 正中神經(jīng)、尺神經(jīng)雙束支移位修復(fù)肱二頭肌肌支和肱肌肌支重建屈肘功能：繼續(xù)仰臥位，在胸大肌下緣上臂內(nèi)側(cè)肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣做縱形切口，在肱二頭肌與喙肱肌之間找到肌皮神經(jīng)肱二頭肌肌支，在肱二頭肌與肱肌之間找到肱二頭肌肱肌支。于相應(yīng)平面切開正中神經(jīng)、尺神經(jīng)外膜，分別分離出橈側(cè)腕屈肌肌支和尺側(cè)腕屈肌肌支，電刺激確認(rèn)。肱二頭肌肌支和肱肌肌支于入肌點(diǎn)近端2～3 cm處切斷，正中神經(jīng)橈側(cè)腕屈肌肌支和尺神經(jīng)尺側(cè)腕屈肌肌支測(cè)量好長(zhǎng)度后切斷，移位神經(jīng)束支近端分別與肱二頭肌肌支和肱肌肌支無張力端端吻合?；顒?dòng)肩肘關(guān)節(jié)時(shí)神經(jīng)吻合端無張力。

1．2．3 橈神經(jīng)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌支移位修復(fù)腋神經(jīng)重建肩外展、外旋功能：患者改俯臥位，于肩峰弧形向外下沿三角肌后緣縱行向下切開，長(zhǎng)10～15 cm，逐層分離顯露“四邊孔”，找到腋神經(jīng)，保護(hù)旋肱后動(dòng)脈，盡量向神經(jīng)近端游離，在腋神經(jīng)發(fā)出小圓肌肌支之前切斷，分離出腋神經(jīng)感覺支，保留運(yùn)動(dòng)支備用。同一切口內(nèi)向下于肱三頭肌長(zhǎng)頭和內(nèi)側(cè)頭之間分類，顯露橈神經(jīng)主干，分離出橈神經(jīng)支配肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭肌支。該肌支較長(zhǎng)，無分支，電刺激儀確認(rèn)無誤，測(cè)量神經(jīng)長(zhǎng)度后靠近入肌點(diǎn)切斷，經(jīng)肱三頭肌長(zhǎng)頭前方逆行向上與腋神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支無張力端端吻合。活動(dòng)肩、肘關(guān)節(jié)時(shí)神經(jīng)吻合口無張力，肌支周圍無卡壓。所有創(chuàng)面必須徹底止血，留置引流裝置。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后患側(cè)上肢支具外固定肩關(guān)節(jié)貼胸，肘關(guān)節(jié)屈曲90°貼胸位4周。拆除支具后行肩外展、外旋及屈肘被動(dòng)鍛煉，防止關(guān)節(jié)攣縮僵硬，拆除支具2周后肩、肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度要求達(dá)到正常。待修復(fù)神經(jīng)功能開始恢復(fù)后加強(qiáng)主被動(dòng)結(jié)合的肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，輔助營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，配合神經(jīng)電刺激治療。萎縮肌肉持續(xù)按摩等康復(fù)治療。

2 結(jié)果

術(shù)后8例患者獲18～48個(gè)月隨訪，平均36個(gè)月。末次隨訪時(shí)肩外展恢復(fù)至60°～100°，平均85°；肩主動(dòng)外旋為20°～40°，平均30°；岡上肌、岡下肌肌力恢復(fù)至4級(jí)7例，3級(jí)1例；三角肌肌力恢復(fù)至4級(jí)5例，3級(jí)3例。8例肱二頭肌、肱肌肌力均≥4級(jí)，主動(dòng)屈肘均>90°，按照顧玉東臂叢神經(jīng)上干功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)6例，良2例；肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)8例，所有患者均達(dá)到優(yōu)良水平。

3 討論

3．1 神經(jīng)束支移位修復(fù)臂叢神經(jīng)上干損傷機(jī)制 臂叢神經(jīng)損傷后，如行斷端吻合或神經(jīng)移位術(shù)，由于斷端吻合口在神經(jīng)根、干處，距離靶肌肉距離較遠(yuǎn)，無法保證再生神經(jīng)纖維有效地長(zhǎng)入肌肉。神經(jīng)再生速度是1 mm/d，待神經(jīng)再生達(dá)到效應(yīng)肌肉時(shí)，肌肉往往嚴(yán)重萎縮，均在很大程度上影響了手術(shù)療效[3-4]。神經(jīng)束支移位可選擇性的于靶肌肉靠近入肌點(diǎn)行神經(jīng)修復(fù)，神經(jīng)再生距離明顯縮短。神經(jīng)束支移位后恢復(fù)較好者可在術(shù)后2～3個(gè)月便有肌肉的主動(dòng)收縮[5]，這比臂叢神經(jīng)根、干處吻合后恢復(fù)時(shí)間明顯短縮。

單純上干損傷后神經(jīng)束支移位的供體動(dòng)力神經(jīng)較多，供體神經(jīng)功能較好。上干損傷主要是肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)損傷，出現(xiàn)肩外展、外旋和肘關(guān)節(jié)屈曲功能障礙。正中神經(jīng)外側(cè)頭及臂叢后束功能無明顯影響，患側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)功能正常，可以作為神經(jīng)束支移位良好的供體[6]。上干損傷患側(cè)副神經(jīng)功能正常，副神經(jīng)部分束支移位修復(fù)肩胛上神經(jīng)功能非常確切，效果已經(jīng)得到臨床確切證實(shí)[7]。

3．2 神經(jīng)束支移位的適應(yīng)證 神經(jīng)束支移位要求供體動(dòng)力神經(jīng)功能基本正常，其支配肌肉肌力不低于4級(jí)，切取神經(jīng)束支后，對(duì)供體神經(jīng)功能不能造成嚴(yán)重影響。因此我們選擇單純臂叢神經(jīng)上干或單純臂叢神經(jīng)下干損傷病例行神經(jīng)束支移位束。當(dāng)上干損傷時(shí)，患側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)功能基本正常[8]，可作為供體神經(jīng)來源修復(fù)肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)。對(duì)于伴中干損傷的患者，選擇神經(jīng)束支移位時(shí)要注意橈神經(jīng)支配肌肉肌力級(jí)別，如肌肉肌力較低，則不可選擇橈神經(jīng)肌支作為供體神經(jīng)。組成臂叢的5個(gè)神經(jīng)根如有不少于4根同時(shí)損傷，則是行上肢神經(jīng)束支移位的絕對(duì)禁忌。因?yàn)榇藭r(shí)上肢五大神經(jīng)都有損傷，殘留神經(jīng)功能也伴嚴(yán)重障礙，作為供體神經(jīng)動(dòng)力不足。即使行束支移位術(shù)，效果也不佳，而且束支切取后將對(duì)供體神經(jīng)造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致上肢殘留功能進(jìn)一步降低。

神經(jīng)束支移位更適合臂叢神經(jīng)損傷后早期肌肉萎縮明顯的患者，因?yàn)檫@類患者如果選擇神經(jīng)根、干處吻合或移位術(shù)，即使神經(jīng)再生恢復(fù)速度正常。但是神經(jīng)再生距離太長(zhǎng)，時(shí)間太長(zhǎng)，當(dāng)神經(jīng)再生達(dá)到靶肌肉時(shí)肌肉嚴(yán)重萎縮，效果不佳[7]。而神經(jīng)束支移位吻合口在靶肌肉入肌點(diǎn)附近，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯短縮。所以患者一旦出現(xiàn)肌肉萎縮加快，優(yōu)先選擇神經(jīng)束支移位術(shù)[9]。

3．3 多組神經(jīng)束支移位的優(yōu)點(diǎn) 肩關(guān)節(jié)外展起始階段主要?jiǎng)恿∪馐羌珉紊仙窠?jīng)支配的岡上肌，中后階段動(dòng)力來源于腋神經(jīng)支配的三角肌[10]。而肩關(guān)節(jié)外旋功能同樣重要，其動(dòng)力主要來源于肩胛上神經(jīng)支配的岡下肌和腋神經(jīng)支配的小圓肌。因此同時(shí)修復(fù)肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)能最大程度的恢復(fù)肩外展、外旋功能。作為供體神經(jīng)的副神經(jīng)和橈神經(jīng)肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭支神經(jīng)纖維長(zhǎng)度較長(zhǎng)，可直接吻合。肱三頭肌肌支為純運(yùn)動(dòng)支，副神經(jīng)束支也以運(yùn)動(dòng)纖維束為主，神經(jīng)粗細(xì)匹配，神經(jīng)纖維數(shù)目匹配，是理想的神經(jīng)動(dòng)力。

屈肘時(shí)要克服前臂及手腕部重力，對(duì)肌肉力量要求較高，傳統(tǒng)方法Oberlin術(shù)式[11]利用尺神經(jīng)束支移位修復(fù)肱二頭肌肌支只修復(fù)了肱二頭肌單塊肌肉，術(shù)后屈肘動(dòng)力不足，功能稍差。而我們選擇雙束支移位，可同時(shí)修復(fù)肱二頭肌和肱肌兩塊屈肘肌動(dòng)力，效果更佳。術(shù)中動(dòng)力神經(jīng)選擇時(shí)必須仔細(xì)分離出尺神經(jīng)中尺側(cè)腕屈肌肌支，正中神經(jīng)中橈側(cè)腕屈肌肌支，電刺激確認(rèn)。同時(shí)電刺激剩余神經(jīng)纖維束，確認(rèn)尺神經(jīng)支配環(huán)、小指指深屈肌和手內(nèi)在肌纖維束存在于剩余神經(jīng)纖維束內(nèi)；確認(rèn)正中神經(jīng)支配旋前圓肌支和骨間前神經(jīng)纖維束存在于剩余神經(jīng)纖維束內(nèi)。避免束支切取后造成前臂屈指障礙及手內(nèi)在肌萎縮等并發(fā)癥。

術(shù)中切取副神經(jīng)遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)支，保留了近端運(yùn)動(dòng)支，所以術(shù)后副神經(jīng)支配的斜方肌肌力不低于4級(jí)，聳肩功能不受影響[7]。肱三頭肌由內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭和長(zhǎng)頭三塊肌肉組成，切取內(nèi)側(cè)頭肌支后內(nèi)側(cè)頭肌肉癱瘓，但肱三頭肌保留的兩塊肌肉可正常的完成伸肘功能。尺側(cè)腕屈肌肌支和橈側(cè)腕屈肌肌支不是絕對(duì)支配的神經(jīng)纖維束，支配此兩塊屈腕肌的交叉神經(jīng)纖維可逐漸代償神經(jīng)切取后的功能。早期患者可伴屈腕肌力減弱，但掌長(zhǎng)肌和屈指肌可部分代償屈腕功能，總體對(duì)屈腕功能影響不大[12]。

因此，對(duì)于診斷明確的臂叢神經(jīng)上干損傷患者，如肌肉萎縮明顯，采用多組神經(jīng)束支移位重建肩外展、外旋，屈肘功能效果確切，恢復(fù)滿意。

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(收稿2016-11-12)

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1673-5110(2017)10-0070-04