于丹丹，崔 婧，陳文倩，張翠翠，李朋梅(中日友好醫(yī)院藥學部，北京 100029)

2020年2月，國家衛(wèi)生健康委員會等6部門共同發(fā)布了《關于印發(fā)加強醫(yī)療機構藥事管理促進合理用藥的意見的通知》[1]，要求醫(yī)療機構強化藥品合理使用，加強藥品使用情況動態(tài)監(jiān)測分析，提高醫(yī)師臨床合理用藥水平。本研究對我院發(fā)熱門診常用藥品的使用情況進行分析，分析發(fā)熱患者用藥情況，旨在不斷完善發(fā)熱藥房藥品目錄、反映醫(yī)療需求，為相關科研和合理用藥管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性調(diào)查方法，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中查詢并統(tǒng)計2019年1月至2022年6月我院成人發(fā)熱門診的所有藥品用量及患者的病例數(shù)據(jù)。遴選出常用藥品28種。

1.2 方法

1.2.1 查詢內(nèi)容：查詢醫(yī)院信息系統(tǒng)，確定常用藥品28種，其中西藥口服制劑16種，西藥注射劑4種，中成藥8種。統(tǒng)計藥品名稱、劑型、規(guī)格、用量、零售價和半年度用量。

1.2.2 數(shù)據(jù)預處理：對查詢內(nèi)容進行預處理，以達到單位統(tǒng)一的目的。藥品通用名、劑型相同，而規(guī)格、廠家不同的藥品，合并為1個品種計算。

1.2.3 統(tǒng)計學處理和分析方法：采用Excel軟件對我院發(fā)熱門診常用藥品的數(shù)據(jù)進行分類、排序與統(tǒng)計，分析并比較各類藥品的應用情況。采用回顧性分析方法，統(tǒng)計2019年1月至2022年6月常用的28種藥品的數(shù)量、銷售金額。以世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的限定日劑量(DDD)為標準，計算用藥頻度(DDDs)；WHO推薦的DDD中未收載的品種，其DDD參照藥品說明書及臨床使用情況確定。DDD指為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，是藥品管理和統(tǒng)計分析的重要參考數(shù)據(jù)。DDDs主要用來反映藥物動態(tài)和用藥結(jié)構的變化，其大小可以反映藥品使用頻率的高低。DDDs=某藥的總用量(g或mg或mL)/該藥的DDD，DDDs客觀地反映出藥物的臨床應用頻率，其值越大，說明該藥使用頻率越高，臨床的用藥選擇傾向性越大。本研究以6個月為統(tǒng)計間隔，統(tǒng)計各藥品的使用量(g或mg或mL)，計算DDDs。選擇2019年1月至2022年6月DDDs排序居前3位的西藥、中成藥，以及西藥注射劑中DDDs排序居第1位的藥品為統(tǒng)計內(nèi)容，根據(jù)WHO的規(guī)定，將人的一生分為5個年齡段(青年人：<45歲；中年人：45～<60歲；年輕老人：60～<75歲；老年人：75～<90歲；長壽老人：≥90歲)，按照不同年齡層分別統(tǒng)計使用注射用頭孢曲松患者的聯(lián)合用藥情況并進行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本用藥情況

2019年1月至2022年6月我院發(fā)熱門診口服西藥的DDDs排序見表1，口服中成藥的DDDs排序見表2，西藥注射劑的DDDs排序見表3。(1)由表1可知，DDDs排序居前3位的西藥分別為洛索洛芬鈉片、左氧氟沙星片和對乙酰氨基酚緩釋片。對于發(fā)熱門診的患者，一般先予以西藥抗菌+解熱鎮(zhèn)痛治療，如需靜脈滴注的患者，以注射用頭孢曲松為主，抗菌藥物口服為輔；止痛以口服西藥為主，中成藥為輔。受流行性感冒爆發(fā)季節(jié)的影響，磷酸奧司他韋膠囊的DDDs排序有較大波動。(2)由表2可知，DDDs排序居前3位的中成藥分別為藍芩口服液、金花清感顆粒和蘇黃止咳膠囊，均為具有清熱解毒、緩解流涕等癥狀的中成藥，單純止咳的百蕊顆粒排序靠后。(3)由表3可知，西藥注射劑中，自2020年開始，注射用頭孢曲松的DDDs排序一直居第1位；2019年1月至2022年6月，多數(shù)藥品的DDDs排序變化不大，藥物品種使用較為穩(wěn)定且合理。

表1 2019年1月至2022年6月我院發(fā)熱門診口服西藥的DDDs排序Tab 1 Ranking of DDDs of oral western medicine in fever clinics of our hospital from Jan. 2019 to Jun. 2022

表2 2019年1月至2022年6月我院發(fā)熱門診口服中成藥的DDDs排序Tab 2 Ranking of DDDs of oral Chinese patent medicine in fever clinics of our hospital from Jan. 2019 to Jun. 2022

表3 2019年1月至2022年6月我院發(fā)熱門診西藥注射劑的DDDs排序Tab 3 Ranking of DDDs of western medicine injection in fever clinics of our hospital from Jan. 2019 to Jun. 2022

2.2 注射用頭孢曲松聯(lián)合用藥情況

2019年1月至2022年6月我院發(fā)熱門診注射用頭孢曲松單獨聯(lián)合西藥或者中成藥，以及注射用頭孢曲松+中成藥+西藥的比例有所降低，見表4。推測其原因可能是中老年患者比例增加，故根據(jù)年齡段統(tǒng)計患者數(shù)量，可知≥75歲患者所占比例呈逐年升高趨勢，見表5。對各年齡段使用注射用頭孢曲松患者的聯(lián)合用藥情況進行統(tǒng)計，可知2020年和2021年，隨著年齡的增加，注射用頭孢曲松與DDDs排序居前3位的西藥聯(lián)合應用占比逐漸升高，而2022年1—6月60～<75歲使用注射用頭孢曲松的患者中注射用頭孢曲松與DDDs排序居前3位的西藥聯(lián)合應用占比最高；<45歲使用注射用頭孢曲松的患者中注射頭孢曲松與DDDs排序居前3位的中成藥聯(lián)合應用占比最高，隨著年齡的增加，聯(lián)合用藥占比逐漸降低，見圖1—2。

表4 2019年1月至2022年6月我院發(fā)熱門診注射用頭孢曲松聯(lián)合用藥情況Tab 4 Drug combination with ceftriaxone for injection in fever clinics of our hospital from Jan. 2019 to Jun. 2022

表5 2019年1月至2022年6月我院發(fā)熱門診使用注射用頭孢曲松患者的年齡分布Tab 5 Distribution of age of patients given ceftriaxone for injection in fever clinics of our hospital from Jan. 2019 to Jun. 2022

圖1 2019年1月至2022年6月我院發(fā)熱門診不同年齡段使用注射用頭孢曲松患者中注射用頭孢曲松與DDDs排序居前3位的西藥聯(lián)合應用占比Fig 1 Proportion of combined use of ceftriaxone for injection and top 3 western drugs ranked by DDDs among patients using ceftriaxone for injection at different ages in the fever clinic of our hospital from Jan. 2019 to Jun. 2022

圖2 2019年1月至2022年6月我院發(fā)熱門診不同年齡段使用注射用頭孢曲松患者中注射用頭孢曲松與DDDs排序居前3位的中成藥聯(lián)合應用占比Fig 2 Proportion of combined use of ceftriaxone for injection and top 3 Chinese patent medicine ranked by DDDs among patients using ceftriaxone for injection at different ages in the fever clinic of our hospital from Jan. 2019 to Jun. 2022

3 討論

3.1 發(fā)熱門診患者用藥與西藥、中成藥DDDs排序居前3位的藥品

發(fā)熱門診患者以急性上呼吸道感染最為常見，病原體以病毒居多，占70%～80%。急性上呼吸道感染以發(fā)熱、咳嗽、流涕和咽喉痛等癥狀為主，嬰幼兒和老年人等體弱者若發(fā)展成肺炎，可危及生命。服用方法簡便、起效快，是西藥相比于中成藥的優(yōu)勢，但是其價格相對貴，不良反應多。

3.1.1 西藥：洛索洛芬鈉片既可解熱又可鎮(zhèn)痛，口服起效快且方便，自1986年上市以來已被臨床廣泛應用。在發(fā)熱門診就診的患者，體溫是否能夠得到及時控制，從而保護機體抵抗力，避免機體各大系統(tǒng)因為高熱導致?lián)p傷是非常重要的，對乙酰氨基酚屬于乙酰苯胺類解熱鎮(zhèn)痛藥，是目前應用最廣泛的非處方藥類解熱鎮(zhèn)痛藥。左氧氟沙星的有效血藥濃度維持時間長，生物利用度非常高，1日1次給藥，給藥方便，患者依從性好。發(fā)熱門診的老年患者就診數(shù)量呈逐年升高趨勢，藥物給藥次數(shù)少，可以最大可能地減少患者因為年齡大、記憶力減退導致的漏服藥情況，從而有效保證藥物治療效果。在流行性感冒高發(fā)季節(jié)，國外多篇文獻報道，奧司他韋確實減少了流行性感冒的持續(xù)時間以及并發(fā)癥[2-3]。對于流行性感冒疑似患者，不需等待病毒學檢查結(jié)果，盡早地應用抗病毒藥物治療，有助于減輕臨床癥狀，減少重癥流行性感冒的發(fā)生。

3.1.2 中成藥：成人急性上呼吸道感染最初多以咽干或者輕微疼痛為首發(fā)癥狀，藍芩口服液中的板藍根對于瘟疫邪毒所致的發(fā)熱、咽喉腫痛效果極好。研究結(jié)果證實，對急性上呼吸道感染患者使用復方藍芩口服液進行治療，能夠提高治療總有效率，縮短發(fā)熱患者的發(fā)熱時間[4]。金花清感顆粒主要成分有金銀花、浙貝母和黃芩等。金銀花所含化學成分有綠原酸、異綠原酸、黃酮化合物、芳樟醇和雙花醇等，具有抑菌、抗病毒和抗炎等作用[5]。急性上呼吸道感染患者，在發(fā)熱、咽痛、鼻塞、全身無力和肌肉酸痛等癥狀緩解后，咳嗽往往作為最后一個經(jīng)久不愈的癥狀存在。對于這種伴有咽癢、癢即咳嗽的癥狀，蘇黃止咳膠囊通過疏風宣肺、解痙止咳，對風邪犯肺患者的嗆咳陣作及夜臥晨起咳劇具有顯著的治療效果。

3.2 注射用頭孢曲松與中西藥聯(lián)合應用的必要性和合理性

3.2.1 必要性：頭孢曲松在體內(nèi)作用時間長，1日1次給藥，使患者依從性提高，可以有效保證治療質(zhì)量。其是第3代廣譜頭孢菌素，對導致患者發(fā)熱的多種細菌和病毒作用明顯。在進入國家藥品集中采購目錄后，該藥價格低廉，不良反應小，對于數(shù)量日趨增加的老年患者，在快速殺菌、控制體內(nèi)感染的前提下，還可以保證老年患者體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，提高老年患者的生活質(zhì)量。

3.2.2 合理性：研究結(jié)果證實，左氧氟沙星在縮短療程、提高療效方面有顯著效果[6]。阿奇霉素的組織滲透性好，血漿半衰期長(近70 h)，療效顯著，患者依從性好[7]。上述2種西藥與頭孢曲松聯(lián)合應用，可以較好地清除病原菌，亦可減輕炎癥因子對機體的損傷，使感染部位有較高藥物濃度，明顯改善發(fā)熱患者的癥狀，尤其是發(fā)熱、咳痰、肺部喘鳴音等可明顯增加患者痛苦的癥狀及體征。中醫(yī)藥在嚴重急性呼吸綜合征、甲型流感病毒感染和新型冠狀病毒感染的防疫中都發(fā)揮著至關重要的作用。西藥治療流行性感冒的磷酸奧司他韋雖然效果顯著，但是價格昂貴，不能適用于所有經(jīng)濟階層的患者。中醫(yī)藥的早介入，可以最大可能地避免抗感染藥濫用。2020年，金花清感顆粒由處方藥轉(zhuǎn)為甲類非處方藥，充分說明了其臨床適用性與實用性。

3.3 中西藥聯(lián)合或者單獨使用對特殊人群的利弊

3.3.1 現(xiàn)狀：我國是世界上老年人口最多的國家，2020—2040年將是我國老年人口增長最快的時期[8]。沈芊等[9]的研究結(jié)果顯示，老年人群發(fā)生的嚴重藥品不良反應涉及的藥物中，抗感染藥、抗腫瘤藥、中成藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥和循環(huán)系統(tǒng)用藥居前5位；給藥途徑以靜脈滴注為主，其次為口服給藥。老年人合理用藥是一大亟待解決的問題。

3.3.2 利：在發(fā)熱門診，急性上呼吸道感染作為一類臨床常見疾病，易反復發(fā)作和引發(fā)其他并發(fā)癥，嚴重影響老年人的身心健康，老年人用藥應遵循小劑量、短療程、少種類的原則?？垢腥舅幵谥委熤歇q如一把“雙刃劍”，其可以有效治療患者的上呼吸道感染，但是隨著耐藥性的增加，抗感染藥的治療效果也逐漸不盡如人意。此時，在傳統(tǒng)西藥治療基礎上合理地加入中醫(yī)干預顯得尤為重要。金蓮清熱顆粒具有清熱解毒的功效，可治療感冒熱毒壅盛之證。研究結(jié)果證實，使用磷酸奧司他韋膠囊聯(lián)合金蓮清熱顆粒治療急性上呼吸道感染，能更有效殺滅病原體，促使患者臨床癥狀快速減輕，獲得良好的治療效果[10]。

3.3.3 弊：《中華人民共和國藥典：四部》規(guī)定，60歲以上老人用藥劑量為成年人的3/4；抗菌藥物的用量也宜小，一般用正常治療量的1/2～2/3為宜；在用藥劑型上，盡量做到以口服代替注射，以注射代替靜脈滴注[11]。老年人隨著年齡的增長，其視力、記憶力和依從性都存在減退的現(xiàn)象，若發(fā)熱患者本來有基礎疾病，發(fā)熱時期使用的藥品更加錯綜復雜，極易導致患者用藥錯誤。有些患者會誤將1日1次的藥品1日多次服用，或者將1日2～3次的藥品減為1日1次服用，進而導致病情反復。更有些存在用藥誤區(qū)的老年患者，加之身邊沒有子女照顧，會將腸溶片、緩釋片嚼碎口服，以“增加藥物吸收”。

綜合以上分析，我院發(fā)熱門診中西藥口服制劑和西藥注射劑在抗感染、解熱鎮(zhèn)痛、清熱解毒等功效上日趨多樣化，種類較全，基本滿足了不同年齡層、不同癥狀和體征、不同類型、不同層次的發(fā)熱患者用藥需求，用藥基本合理。且發(fā)熱門診藥品品種使用較為穩(wěn)定，符合我院臨床藥物治療特點，臨床用藥較為合理。作為醫(yī)療機構的藥師，要繼續(xù)關注臨床合理用藥問題，持續(xù)開展藥品使用動態(tài)監(jiān)測和超長預警，促進臨床合理用藥[12]。