李永志，丘余良

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

《素問·水熱穴論》主要論述水腫病以及熱病的病因病機(jī)、癥狀以及其對應(yīng)的治療穴位，篇中多處論述水液代謝與腎的密切關(guān)系。故本文旨在通過對原文相關(guān)論述的解讀，探討腎與水液代謝之間的關(guān)系及水腫病的相關(guān)病因病機(jī)，以期有助于臨床診療。

1 腎為胃關(guān)，關(guān)門不利，聚水而腫

1.1 各醫(yī)家解讀 《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也?！保?］這是關(guān)于胃、腎與水液代謝障礙的論述，亦是水腫病病因病機(jī)之一，各醫(yī)家對其涵義有不同解讀。如唐·王冰在《重廣補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》提到：“關(guān)竅二陰，故腎氣化則二陰通，二陰閉則胃填滿，故云腎者胃之關(guān)也?！闭J(rèn)為腎是胃通降排泄的掌管者［2］。腎的氣化功能與前后二陰的通利息息相關(guān)，若腎氣失司，二陰閉塞則令胃氣無法通降，導(dǎo)致水液排泄出現(xiàn)障礙。梁媛和王小平［3］結(jié)合“飲入于胃，游益精氣，上輸于脾”的水液代謝過程，認(rèn)為胃、腎分別對應(yīng)水液生成的“上源”和“下源”，腎為胃之“關(guān)閘”，上源補(bǔ)充下源，下源作為閘口以保留精微物質(zhì)于體內(nèi)。若腎的氣化功能失常，則啟閉不利，就會導(dǎo)致水液輸泄異常，出現(xiàn)水液蓄積以及水腫等情況。

對于“腎為胃之關(guān)”，部分醫(yī)家也有不同的理解。如清·陳士鐸認(rèn)為“腎為胃之關(guān)”是“胃為腎之關(guān)”的傳抄錯誤，其在《辨證奇聞》中云：“蓋痰之生，本于腎氣之寒；痰之多，由于胃氣之弱。胃為腎之關(guān)門，非腎為胃之關(guān)也。”［4］認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》年久訛寫誤傳，世人錯認(rèn)腎為胃之關(guān)矣。近代醫(yī)家崔伯瑛［5］認(rèn)為胃是“謂”的假借，其從諸多古文獻(xiàn)書論述中舉證“胃”之通于“謂”，與“胃”腑沒有必然聯(lián)系，如《五十二病方》“是胃內(nèi)復(fù)”；《胎產(chǎn)書》“是胃始減”“是胃變奏筋”“是胃密腠理”。

歷代醫(yī)家根據(jù)其臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合其臨床認(rèn)知，對“腎為胃之關(guān)”有著不同的見解。盡管觀點(diǎn)不一，但是腎在水液代謝中的重要作用是眾多醫(yī)家所認(rèn)同的，故應(yīng)在聯(lián)系原文的基礎(chǔ)上，結(jié)合各家的觀點(diǎn)，進(jìn)行解讀，方能盡量理解其涵義，不至于斷章取義，牽強(qiáng)附會。

1.2 腎陰不足，飲水自救，聚水成腫 腎為胃的關(guān)口，腎這一關(guān)門不利，導(dǎo)致聚水而腫。如何理解腎之關(guān)門不利？筆者認(rèn)為，腎陰虧虛導(dǎo)致水腫或是對此條原文的貼切解讀：腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，飲水自救，飲不解渴，水熱互結(jié)，導(dǎo)致陰虛水停。

腎之陰陽為五臟陰陽之本，在生理上，腎之精氣陰陽與他臟之精氣陰陽存在相關(guān)資助、相互為用的動態(tài)關(guān)系；在病理上，各臟腑之精氣陰陽必然會累及到腎。正如張景岳所言：“虛邪之至，害必歸陰；五臟之傷，窮必及腎?！保?］故而腎陰虧虛為臨床常見慢性轉(zhuǎn)歸證候。腎陰不足，虛熱內(nèi)擾，人便會產(chǎn)生“欲得飲水”的渴感。此時，腎陰虧虛，需要水液的補(bǔ)充，腎便打開胃這一水液入口，“虛故飲水自救”。若僅是臨時的津液虧虛，如傷寒論71 條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈?！保?］大汗后造成津液虧虛，可通過減少飲水的方式糾正治療，然而，腎之真陰虧虛往往由于長期慢性損傷造成。如《靈樞·本神》言：“陰虛則無氣”［8］，陽氣是水液代謝的動力，陽氣化生以陰精為基礎(chǔ)，陰虛則陽亦化生不足。各臟腑生理功能不足，對于飲入之水無法運(yùn)化成可濡養(yǎng)人體的津液，飲不解渴，則陰液仍虧，虛火續(xù)擾，水飲與虛熱相結(jié)，如清·尤怡《金匱要略心典》曰：“熱渴飲水，水入不能已其熱，而熱亦不能消其水，于是水與熱結(jié)。而熱浮于外，故小便不利，而微熱消渴也?！保?］虛火內(nèi)擾，則使胃關(guān)常開，欲得飲水，所入之水無法正常氣化形成滋養(yǎng)人體的津液，補(bǔ)充陰津，從而飲不解渴，導(dǎo)致過多的水液進(jìn)入人體，聚水成腫。

2 地氣上者，上屬于腎，而生水液

“地氣上者屬腎，而生水液也”是《素問·水熱穴論》對于水液生成與腎臟之間關(guān)系的論述，這一概念較難以從字面含義理解。李海峰［10］認(rèn)為陰氣含舍水氣，水氣隨地氣進(jìn)入人體，化為人體之水液；王洪圖和賀娟［11］解釋為：“人身由下部上升的水氣，都是由腎氣的蒸騰而化生的?！比螒?yīng)秋教授則認(rèn)為腎是陰臟，地也屬陰，地氣上升，從陰引陰，則發(fā)生水液病。

人體之水代謝與自然之水代謝有相似之處：自然降雨對應(yīng)飲水，下滲對應(yīng)吸收，土壤對應(yīng)胃，地表及附著物對應(yīng)脾，天空對應(yīng)肺，湖泊河流對應(yīng)膀胱［12］。那么整個過程中，自然水代謝的推動力，即太陽的蒸騰作用則對應(yīng)腎的氣化作用，作為推動人體以及自然水代謝的動力?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》亦曰：“地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣?！保?］認(rèn)為云、雨皆為水之所化，水為濁陰，出于地氣。綜上所述，可知地氣上者屬于腎，而生水液，講述的是腎的氣化功能，為水液代謝的源動力，推動人體的水液代謝，而產(chǎn)生可供人體使用的水液，正如自然界的太陽蒸騰水汽推動自然界的水循環(huán)。

3 其本在腎，其末在肺，皆積水也

3.1 腎之氣化失司，肺失宣肅，積水循經(jīng)犯肺 腎者主水，腎氣推動和調(diào)節(jié)全身水液，對于水液代謝過程中各臟腑之氣的功能，具有促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用，腎中真陽可助肺氣，推動津液輸布，肺氣宣發(fā)肅降而行水。腎氣通調(diào)，則腎之氣化功能發(fā)揮其升清降濁的作用，其清者向上蒸騰為津，為人體所用；其濁者則下降，協(xié)同人體之代謝廢物，下排而為尿液。腎氣不化則水津不行，濁水不降，積水成腫，泛溢于周身而為病，故其本在腎。

因腎之氣化功能失常導(dǎo)致水無所主，形成積水，腎之積水不化，即向上妄行泛溢于肺。生理狀態(tài)下，足三陰經(jīng)循行方向從足至胸腹，《靈樞·經(jīng)脈》云：“足少陰之脈……其直者，從腎，上貫肝、膈，入肺中”［8］，足少陰腎經(jīng)之脈，由下向上，貫肝膈而入肺。腎為蒸騰氣化的動力，肺對應(yīng)天空之象，由陽光（腎）蒸騰氣化之水液升于天空（肺），結(jié)合其經(jīng)絡(luò)循行，可知水液運(yùn)行有一由腎及肺的經(jīng)絡(luò)通路。而在病理狀態(tài)下，腎之氣化功能失常，腎之積水（未經(jīng)氣化的“死水”）上泛，循此通路入肺，肺為水之上源，肺失宣肅，失去通調(diào)水道的功能，出現(xiàn)積水于肺，故曰其末在肺。故可知“其本在腎，其末在肺，皆積水矣”是根據(jù)肺腎兩臟的生理關(guān)系，講述其功能失常時出現(xiàn)的水液代謝異常。

對于腎虛水無所主，循經(jīng)妄行，《素問·水熱穴論》中關(guān)于五十七穴及水腫癥狀的論述，進(jìn)一步解釋腎與水液代謝之間的關(guān)系，為水腫的臨床診斷和治療提供新的思路。

3.2 積陰所聚，水所出入，標(biāo)本俱病 “腎俞五十七穴，積陰之所聚也，水所從出入也”［1］。腎俞五十七穴與水液代謝及運(yùn)行關(guān)系密切。其中，督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)共5 條經(jīng)脈，每條經(jīng)脈5 個穴位，共25 個穴位；腹部夾臍兩側(cè)胃、腎經(jīng)共4 條經(jīng)脈，共20 個穴位；足內(nèi)踝上一行6 個穴位，兩側(cè)共12 個穴位。這57 個穴位，是五臟陰絡(luò)所經(jīng)過的地方，也是針灸治療水腫病的效穴。五十七穴所分布位置在于足踝、腹部以及腰骶部，與督脈、膀胱、胃、腎等經(jīng)脈相關(guān)。

在循行經(jīng)脈上：足少陰腎經(jīng)與足陽明胃經(jīng)循行經(jīng)脈在腹部并行，兩經(jīng)共二十穴，是腎氣通行的通道——“此腎之街也”，進(jìn)一步印證上文所述腎胃之間的密切關(guān)系。五十七穴為水液出入的地方，亦能治療水液代謝障礙的病癥。腎經(jīng)、膀胱經(jīng)以及督脈，共有45個穴位，占腎俞五十七穴的75%以上［13］，皆為多氣少血之經(jīng)，其臟腑經(jīng)絡(luò)功能皆與水液氣化息息相關(guān)，與上文所述腎主水液氣化相合。

在分布位置上：五十七穴分布位置與臨床上水腫病發(fā)病亦有密切關(guān)系。腎俞五十七穴所分布之踝、腹部、腰骶為水腫的好發(fā)部位，尤其是腎臟病所致水腫，常始發(fā)于足踝部，嚴(yán)重者從雙下肢腫及腰骶部，更有甚者出現(xiàn)腹部、胸腔積液，癥見腹大，胸悶氣喘。這與《素問·水熱穴論》所述：“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥，標(biāo)本俱病”的癥狀如出一轍。臨床上的慢性腎臟病患者，其水腫多起始下（足踝部），隨病情發(fā)展，水腫部位逐漸向上（腰骶-胸肺），這一水腫發(fā)病特點(diǎn)，猶如洪流水災(zāi)、水漫金山之象，其根本在于腎所主水液代謝失常，泛溢之水逐漸向上漫及肺，出現(xiàn)“喘呼，不得臥”的標(biāo)癥。

腎通過其氣化功能發(fā)揮“主水”的功能，是水液代謝過程的根本及源動力。在生理情況下，腎氣推動水液氣化運(yùn)行，肺氣宣發(fā)肅降而行水，五十七穴為水液出入的地方，肺腎之間亦有一水液運(yùn)行的通道，水液正常運(yùn)行而濡養(yǎng)人體；而當(dāng)腎氣功能異常，無法氣化水液，則形成積水、留水，積水無法正常運(yùn)行輸布，由下至上，循經(jīng)上泛，沿五十七穴分布位置，由踝至腰骶，再至胸肺，出現(xiàn)“下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥”的標(biāo)本俱病表現(xiàn)。

4 總 結(jié)

腎者主水，腎與水液代謝密切相關(guān)，在《素問·水熱穴論》中得到充分體現(xiàn)。臨床上常見腎氣不足所致水腫，然腎陰不足所致關(guān)門不利、水熱互結(jié)、聚水成腫的病理過程亦十分常見；而對于腎與水液生成的關(guān)系，可基于象隱喻思維，類比太陽的蒸騰氣化過程，進(jìn)一步理解腎氣對于水液代謝的重要作用；同時，對于水氣循經(jīng)上泛，由下至上，發(fā)為水腫喘滿的肺腎標(biāo)本同病現(xiàn)象，亦應(yīng)加以重視。在中醫(yī)治學(xué)過程中，應(yīng)重視經(jīng)典學(xué)習(xí)，反復(fù)揣摩，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診療，以加強(qiáng)療效。