郭瓊 劉春芳 張靜 王孜恒 霍蕊 崔苗

(1.蚌埠醫(yī)學院護理學院，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000)

2021年1月，國際癌癥研究機構團隊在《臨床醫(yī)師癌癥雜志》發(fā)表了最新的全球癌癥統(tǒng)計報告，報告中指出，結直腸癌的發(fā)病率和死亡率仍高居第3位(10%)和第2位(9.4%)；通過比較，結直腸癌的標化發(fā)病率與死亡率方面我國均高于世界平均水平[1]，手術治療及術后行腸造口術是治療結直腸癌最廣泛的手段[1]。雖然腸造口在一定程度上緩解了患者的病痛，但因為患者術后正常生理功能、軀體功能的改變，而且多數(shù)患者對腸造口常規(guī)護理知識和造口袋更換技巧掌握不足，在院外易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]，其中以造口周圍潮濕相關性皮炎最為常見。造口周圍潮濕相關性皮炎(peristomal moisture-associated skin damage,PMASD)定義為與潮濕相關的皮膚炎癥和糜爛，始于造口與皮膚交界處，可向外延伸約10 cm的半徑[3]。主要表現(xiàn)為造口周圍局部皮膚發(fā)紅、水腫、皮膚損傷、滲血滲液多發(fā)、嚴重者誘發(fā)感染[4]。國內(nèi)研究[5]表明，PMASD發(fā)生率為33.3%。國外研究[6]報道腸造口周圍并發(fā)癥發(fā)生率為10%～77%，其中出現(xiàn)腸造口周圍潮濕相關皮膚損傷的患者占比高達86.2%?？赡芤驗椴煌t(yī)療機構針對此并發(fā)癥的干預方法和資源應用不一致，同時也說明針對PMASD護理缺乏統(tǒng)一的護理標準和依據(jù)，針對PMASD的預防及護理國內(nèi)外雖然已有部分高質量的指南共識等，但相關內(nèi)容較為分散，部分內(nèi)容缺乏明確的證據(jù)等級和推薦強度，科學性及實用性不明確，不便于臨床轉化應用。鑒于此，本研究通過系統(tǒng)檢索、評價及總結PMASD預防管理相關的證據(jù)，旨在提高護理人員對于這一問題的認識和理解，促使醫(yī)護人員充分發(fā)揮主觀能動性，積極參與到PMASD的預防和管理中來，為開展臨床科研和護理工作提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1提出臨床問題 采用PIPOST確定循證問題。P(population)：因惡性腫瘤行腸造口術且年齡≥18歲的患者；I(intervention)：造口周圍刺激性皮炎的預防和管理措施；P(professional)：醫(yī)護人員；O(outcome)：PMASD發(fā)生率，PMASD預防與管理相關知識知曉率，PMASD標準化預防和管理流程；S(setting)：醫(yī)院；T(type of evidence)：包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價和證據(jù)總結。

1.2檢索策略 根據(jù)證據(jù)資源金字塔檢索相關臨床指南及腸造口主題網(wǎng)站，包括美國傷口造口失禁護士協(xié)會(wound，ostomy and continence society，WOCN)，世界造口治療師協(xié)會(world council of enterostomal therapists，WCET)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(registered nurses' association of ontario，RNAO)、醫(yī)脈通、梅斯醫(yī)學等。數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)(SinoMed)、萬方數(shù)據(jù)庫、OVID數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library等，提取相關臨床實踐指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價。采用主題詞和自由詞相結合檢索方式，以Pubmed為例：("Ostomy"[MeSH Terms] OR "ostomies"[Title/Abstract]) AND ("Dermatitis"[MeSH Terms] OR "Dermatitides"[Title/Abstract] OR "peristomal moisture associated skin damage"[Title/Abstract])英文檢索詞為“ostomy/ostomies,dermatitis/dermatitides/peristomal moisture associated skin damage”，中文檢索詞為“造口/造口術、潮濕相關性皮炎/皮炎/皮膚損傷”。檢索時限為建庫至2021年6月1日,語種為中英文。

1.3文獻納排標準 納入標準：(1)文獻研究對象為成人腸造口患者且涉及PMASD的相關內(nèi)容。(2)研究類型為循證指南、最佳實踐、專家共識、證據(jù)總結和系統(tǒng)評價。(3)語言為中文或英文。 排除標準：文獻信息不完整、已更新、無法獲取全文或質量評價不通過的文獻。

1.4文獻質量評價

1.4.1文獻質量評價標準 指南的評價采用2017版AGREE Ⅱ(appraisal of guidelines research and evaluation，AGREE)評價工具[6]，該工具包含范圍及目的、涉及人員、清晰性、嚴格性、獨立性、適應性6個維度共計23個條目，每個條目評分最低分1分，最高分7分，運用計算公式計算每個條目的標準化得分，得分越高，指南質量越高。同時,結合各領域標準化得分與研究者的判斷，將指南推薦級別分為3級：A級可直接推薦(6個領域得分均≥60%)，B級需一定程度修改后推薦(得分<60%的領域，且得分≥30%的領域數(shù)≥3個)，C級不推薦(得分<30%的領域數(shù)≥3個)。專家共識或團體標準、系統(tǒng)評價和RCT均采用2016版澳大利亞JBI循證中心分別對應的質量評價標準[7-8]進行評價。證據(jù)總結和臨床決策均追溯其原始文獻進行評價。

1.4.2文獻質量評價過程 納入指南由5名研究員進行獨立評價，其中3名研究員在循證領域有豐富經(jīng)驗。其他類型文獻由2名經(jīng)過培訓的研究員獨立評估，如有任何分歧，則咨詢第3名研究員以達成最終協(xié)議。當不同來源的證據(jù)相互矛盾時，則采納最新文獻中質量較高的證據(jù)[9]。

1.5最佳證據(jù)描述和匯總 對納入文獻進行證據(jù)提取匯總，共獲取20條證據(jù)。采用2014版JBI證據(jù)推薦系統(tǒng)[9]將證據(jù)劃分為Level 1～5級。

2 結果

2.1納入文獻一般特征 本研究初步檢索1 966篇文獻，去重篩選后共納入11篇文獻，包括包括臨床決策支持1篇，指南5篇，專家共識/團體標準3篇，證據(jù)總結2篇。文獻檢索及篩選過程見圖1，納入文獻一般特征見表1。

2.2評價者間一致性檢驗結果 本研究對5名指南評價員的評價結果一致性進行檢驗，結果見表2。6部指南ICC值均>0.8，P<0.005，顯示評價者間一致性較好。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻一般資料

表2 納入指南的ICC一致性檢驗結果

2.3納入文獻的質量評價結果

2.3.1指南的質量評價結果 本次研究共納入5篇指南[11-15]分別來自UpToDate、WOCN、WCET及Pubmed，各領域標準化百分率和2項綜合評價的平均得分見表3。根據(jù)AGREEⅡ[6]推薦標準，其中3部指南[11-13]6個領域的得分均≥60%，推薦意見為A級。另外2部指南[14-15]得分偏低需一定程度修改后推薦使用，推薦意見為B級。

表3 納入指南質量評價結果

2.3.2臨床決策的質量評價結果 本研究納入1篇臨床決策[10]，來源于UpTo Date數(shù)據(jù)庫，共提取2條證據(jù)均來自同一篇指南[21]，指南評價結果如下：范圍和目的得分91.67分，參與人員得分77.78分，指南開發(fā)的嚴謹性得分57.29，指南呈現(xiàn)的清晰性得分81.94分，指南的適用性得分83.33分，指南編撰的獨立性得分91.37分，≥60%領域數(shù)為6個，推薦級別為B級。故證據(jù)予以納入。

2.3.3專家共識/團體標準的質量評價結果 2名評價者對2篇專家共識[17-18]所有條目進行評價，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文章的真實性評價標準，共6個條目，其中有研究[16]沒有明確標注觀點的來源，余所有條目評價結果均為“是”，全部予以納入。

2.3.4證據(jù)總結的質量評價結果 本研究納入2篇證據(jù)總結[19-20]，其中1篇[19]提取4條證據(jù)，分別來源于1篇指南[13]和1篇團體標準[16]均為已納入文獻；另一篇[20]提取5條證據(jù)，分別來源于1篇指南[13]，1篇專家共識[17]，1篇團體標準[16]，均為已納入文獻，證據(jù)等級沿用原始文獻評價結果。

2.4最佳證據(jù)總結 通過對PMASD預防與管理相關證據(jù)進行匯總提取，總結出包括術前教育、造口定位、造口袋系統(tǒng)的選擇與安裝、術后評估指導、造口周圍皮膚管理等5個方面的相關證據(jù)。見表4。

表4 PMASD預防與管理證據(jù)匯總

續(xù)表4 PMASD預防與管理證據(jù)匯總

3 討論

3.1術前造口定位可有效降低造口周圍皮膚并發(fā)癥 《成人腸造口護理標準》[16]支持在術前1 d為患者進行造口定位，以患者取半坐臥位、坐位、彎腰、站立等不同體位時能看到造口為宜。Kim等[22]1項系統(tǒng)回顧與薈萃分析顯示：術前造口位置的標記，使最常見的皮膚相關并發(fā)癥減少了59%。Arolfo等[23]回顧性研究顯示：造口周圍皮膚損傷發(fā)生率高達54.0%，其中，未進行術前定位的患者占比70.3%。該研究結果支持了WOCN協(xié)會和ASCR[24]目前的立場聲明，并為實踐提供了強有力的證據(jù)。術前進行造口位置標記的科學性和有效性已經(jīng)得到證實，但是急診手術因為專業(yè)護士可能無法24 h待命，使得醫(yī)生和手術患者很難在手術前標記手術造口位置；因此，接受非計劃或緊急手術的患者可能無法從術前造口定位中受益。Zimnicki[25]完成了1項質量改進項目，對非專業(yè)護士進行造口部位標記的培訓，該項目顯著增加了術前造口位置標記和教育的患者數(shù)量，降低了造口周圍皮膚并發(fā)癥。李飛等[26]也主張積極培養(yǎng)專業(yè)的造口治療師，進行系統(tǒng)的造口定位知識培訓，規(guī)范推廣造口術前定位。2020年WCET國際造口術指南[13]提出，支持培訓醫(yī)生和非專業(yè)護士做造口部位標記并作為A級推薦。目前，越來越多的研究者認識到造口術前定位的重要性，將其納入科室的護理常規(guī)，使術前造口定位正確執(zhí)行率大大提高[27]。更有學者提出實施以造口治療師為主導的醫(yī)、護、患共同參與的造口術前定位，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[28]。因此，應積極進行造口小組人員培訓，鼓勵進行造口相關項目質量改善，尋求更加符合臨床實際工作的方法形成具有醫(yī)院特色或科室特色的造口定位標準流程，提高術前造口定位的執(zhí)行率和合格率。在臨床環(huán)境中，這一做法還應該在得到?jīng)Q策者和臨床工作者的支持，作為一項強制性程序在臨床應用。

3.2合理選擇與安裝造口用品對于預防造口周圍皮膚問題至關重要 造口流出的腸液或者糞便是引起的潮濕相關性皮膚損傷是口周皮膚問題的最常見原因之一。 術后4～6周，造口底盤的大小需要經(jīng)常調整，直到新造口的大小和形狀穩(wěn)定下來[4]。 當造口袋使用時間過短、造口周圍皮膚起皺、造口回縮或潮紅、造口開口平于或低于皮膚水平、造口周圍皮膚松弛時，考慮使用凸面造口底盤，必要時加用腰帶[16]。研究[29]發(fā)現(xiàn)，合理選用凸面造口用品預防和治療造口皮炎效果顯著。熊榮春等[30]研究證明，凸面底盤與可塑貼環(huán)的聯(lián)合應用使糞水性皮炎的發(fā)生率下降了55%。此外，隨著對潮濕相關性皮炎生化過程的了解越來越深入，研究[31]發(fā)現(xiàn)，含有果膠、明膠、羧甲基纖維素、卡拉亞膠或瓜爾豆膠的水膠體源自天然材料，可從皮膚吸收多余水分，以減少皮膚刺激并改善皮膚粘附性。造口產(chǎn)品制造商也開始引進新的配方，如注入神經(jīng)酰胺的皮膚屏障和可塑形皮膚屏障，可促進皮膚愈合和防止?jié)B漏，對造口周圍皮膚并發(fā)癥風險較高的患者特別有用[32]。詹利平等[33]研究指出，水膠體敷料對降低造口周圍皮膚損傷的發(fā)生率有益，已廣泛應用于臨床。朱敏等[34]研究發(fā)現(xiàn)，可塑防漏貼環(huán)防漏效果優(yōu)于傳統(tǒng)的防漏膏，使造口周圍皮炎的發(fā)生率從28.57%降低至4.76%，皮炎治療有效率從71.43%提升至95.24%。不同類型的造口產(chǎn)品和造口附件可用于預防治療和管理與水分有關的皮膚損傷，但是應合理的選擇使用。由于造口周圍皮膚并發(fā)癥個體差異性很大，建議不同的患者應采取個性化的護理方法，重點從被動反應轉向主動預防。指導患者有效地識別、預測和管理與潮濕相關的皮膚損傷的原因，而不僅僅是治療它，從而在根本上預防口周皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3術后長期的監(jiān)測評估與指導 準確的評估有利于護理人員明確患者現(xiàn)存的或潛在的問題和延續(xù)護理需求,進而更好地服務患者[35]。研究[36]發(fā)現(xiàn)，造口患者對PMASD缺乏基本的辨別能力，僅38%的造口患者能意識到發(fā)生了造口周圍皮膚損傷，其中80%未尋求專業(yè)人員幫助，尋求醫(yī)療保健的意向低，亟需合適的評估工具幫助患者進行PMASD的早期識別與評估。王慧等[37]建議對高風險患者進行簡單的早期識別，并依據(jù)風險因素的不同狀態(tài)水平實施針對性干預，以預防PMASD的發(fā)生。王蒙蒙等[38]、李加敏等[39]總結出，在選擇造口周圍皮膚評估工具時需要綜合考慮工具的科學性、實用性和臨床適用性，造口皮膚工具(ostomy skin tool,OST)可作為首選。WCET指南[13]及專家共識[17]也推薦使用經(jīng)驗證的口周皮膚評估工具OST，評估時機為術后即刻以及每次更換造口時，指導患者使用評估工具對造口周圍皮膚進行全面評估，以準確可靠的方式記錄損傷程度，并協(xié)助制定和評估管理計劃。目前推廣的造口皮膚評估工具均從國外翻譯而來，本土化的評估工具少見，有學者[40]在自我選擇造口產(chǎn)品評估工具的基礎上進行改良，制定出造口身體形態(tài)自我評估工具，但推廣性不強。造口評分表[41]因具體開發(fā)過程不明確，沒有信效度的檢驗，臨床應用效果有待驗證。所以應積極開發(fā)原版造口周圍皮膚評估工具，以滿足國內(nèi)臨床護理實踐的需求。

由專業(yè)造口護士對造口和造口周圍皮膚進行持續(xù)評估，對于有效預防造口周圍皮膚損傷至關重要。Erwin Toth等[42]發(fā)現(xiàn)，?？谱o士可以提前評估觀察到造口患者無法察覺到的口周皮膚問題。WOCN最佳實踐指南[15]也強烈建議長期由造口護士來監(jiān)測造口和腹部輪廓的變化、造口和造口周圍皮膚的狀態(tài)。所以術后有必要由?？谱o士對造口患者進行定期隨訪，有效評估造口患者口周皮炎的高危因素。云紅等[29]研究也表明，相對于未接受個性化指導的患者，接受?？谱o士指導的患者發(fā)生糞水性皮炎的比例更低。李亞楠等[43]研究發(fā)現(xiàn)，采用網(wǎng)絡微信平臺+可視化健康宣教+電話隨訪+護患互動及常規(guī)模式進行延續(xù)護理可有效降低造口周圍皮炎的發(fā)生率。因此，應鼓勵建立專門的造口小組形成多學科團隊共同管理患者，條件允許時可利用線上與線下相結合的方式對造口患者進行持續(xù)有效的監(jiān)督與隨訪，指導患者采取正確的方法預防和管理口周潮濕相關性皮炎。

4 小結

本研究通過系統(tǒng)檢索、評價及總結PMASD預防管理相關的最佳證據(jù),為臨床工作提供了嚴謹?shù)难C依據(jù)，形成了標準化、系統(tǒng)性的PMASD預防和管理方案，對開展臨床科研和護理工作提供一定的參考和借鑒。本次檢索納入的文獻主要為英文，與我國的經(jīng)濟、文化及宗教信仰等方面背景均有不同程度的差異，不宜直接應用于國內(nèi)臨床實踐，建議在臨床應用中應根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行本土化的轉化和應用，同時結合本科室實際情況、患者的經(jīng)濟水平、生活習慣等因素對患者PMASD進行整體化、個性化的預防和管理，有效降低PMASD的發(fā)生率及嚴重程度。