陳金鳳，許世明

(1.重慶醫(yī)科大學第一臨床學院 400016；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院銅梁醫(yī)院耳鼻咽喉科 402560)

慢性鼻竇炎是患病率為5%～12%的慢性疾病，給患者生命質(zhì)量和經(jīng)濟帶來了極大的壓力，現(xiàn)已成為重大的公眾健康問題[1]。由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的迅速開展，其已成為規(guī)范藥物處理失敗后首選的外科處理方式，術(shù)后需要進行術(shù)腔填塞，以達到術(shù)區(qū)止血、防止粘連的目的[2]。膨脹海綿常用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后填塞，可根據(jù)術(shù)腔塑形裁剪，其對術(shù)腔各部位的壓迫作用均勻，組織相容性好，對鼻腔黏膜損傷小。糖皮質(zhì)激素具有抗炎癥、減輕黏膜水腫和免疫抑制的效果，是慢性鼻竇炎藥物療法中最主要的藥品，術(shù)后應用鼻用糖皮質(zhì)激素可以減少復發(fā)率[3]。曲靜等[4]研究表明浸潤式糖皮質(zhì)激素納吸棉在術(shù)后填塞，能有效緩解慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者的主觀癥狀，并促進術(shù)腔黏膜修復和術(shù)腔黏膜的上皮化，臨床使用安全性較好。本課題組采用一種中鼻道滴灌裝置，實現(xiàn)了術(shù)后術(shù)腔生理鹽水及糖皮質(zhì)激素給藥，達到了術(shù)腔止血、清潔、抗炎作用，本研究旨在評估其可行性和安全性，為慢性鼻竇炎患者術(shù)后處置提供新的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2022年8月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院銅梁醫(yī)院收治的慢性鼻竇炎行鼻內(nèi)鏡鼻竇開放術(shù)的90例患者為研究對象。納入標準：(1)符合慢性鼻竇炎診斷[1]標準；(2)有外科手術(shù)指征，并能耐受手術(shù)；(3)無鼻部手術(shù)史；(4)年齡14～80歲；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)布地奈德過敏者；(2)妊娠或哺乳期婦女，有明顯器官損傷和其他疾病的患者；(3)依從性差，不服從隨訪者。90例患者中男49例，女41例，平均年齡(48.40±17.09)歲，伴息肉43例，不伴息肉47例，Lund-Mackay評分(13.42±5.35)分。本研究經(jīng)醫(yī)院臨床倫理委員會審查(2021-53)后進行了臨床試驗注冊(ChiCTR2200055841)。

1.2 方法

1.2.1治療方法

所有患者均由本課題組同一位主任醫(yī)師進行手術(shù)，根據(jù)術(shù)后鼻道滴灌方式的不同分為沖洗組、滴灌組和聯(lián)合組，每組30例。沖洗組手術(shù)結(jié)束時，用膨脹海綿填塞術(shù)腔，術(shù)后2 d取出填塞物，注入250 mL生理鹽水經(jīng)前鼻孔沖洗鼻腔，早晚2次，持續(xù)沖洗4 d。滴灌組術(shù)后置入中鼻道滴灌裝置，滴入250 mL生理鹽水，每日早晚2次，2 d后更換裝置，繼續(xù)灌滴4 d后取出裝置。聯(lián)合組術(shù)后置入中鼻道滴灌裝置，滴入250 mL生理鹽水和128 μg布地奈德(選用劑型為每噴64 μg的布地奈德鼻噴劑，噴入2噴于10 mL注射器空筒中，抽吸10 mL生理鹽水，經(jīng)輸液針端將藥液緩慢推注滴入術(shù)腔，如此反復沖洗空筒3次)，每日早晚2次，2 d后更換裝置，繼續(xù)灌滴4 d后取出裝置。3組其他治療方法及住院時間相同，術(shù)后進行常規(guī)服藥處理，并于門診訪視，整理及記錄術(shù)后隨訪資料。

1.2.2中鼻道滴灌裝置制作及使用流程

(1)輸液針剪除針頭，膨脹海綿按術(shù)腔大小剪裁，一端貫穿打孔，將輸液針殘端軟管置入膨脹海綿小孔約2 cm；(2)置入中鼻道，見圖1；(3)輸液針連接輸液器，連接250 mL生理鹽水，常規(guī)輸液架高度，利用重力作用，以最大流量灌入中鼻道，患者取坐位，頭稍前傾，手持容器收集經(jīng)口鼻流出的生理鹽水；(4)待生理鹽水滴灌即將結(jié)束時，經(jīng)輸液針注入128 μg布地奈德，連接生理鹽水端沖管；(5)2 d后更換滴灌裝置，裁剪膨脹海綿至0.8 cm×0.5 cm，從中央貫穿打孔，置入輸液針殘端軟管2 cm，將裝置填入中鼻道前端；(6)滴灌方式同前。

圖1 中鼻道滴灌裝置填塞示意圖

1.2.3觀察指標

(1)一般資料，包括研究對象的性別、年齡、病史，以及主觀、客觀癥狀評分；(2)主觀癥狀評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分，用0～10數(shù)字表示不同程度的不適感，0表示舒適，10表示極度不舒適。于術(shù)前、術(shù)后1周和術(shù)后2周進行評分，包括沖洗或滴灌治療過程中的情況，如耳悶感、鼻部脹痛及誤吸(發(fā)生記為1、未發(fā)生記為0)，以及更換填塞裝置時患者的疼痛情況，如第1次取出填塞時疼痛(術(shù)后2 d時取出填塞時的疼痛)、再填塞時疼痛、第2次取出填塞時疼痛(術(shù)后6 d再次取出填塞時的疼痛)；(3)客觀癥狀評分采用Lund-Mackay評分和Lund-Kennedy評分[1]。①于術(shù)前根據(jù)患者鼻竇CT進行Lund-Mackay評分，記錄兩側(cè)上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇情況，0分為無異常，1分為部分渾濁，2分為全部渾濁。記錄兩側(cè)竇口鼻道復合體情況，0分為無阻塞，1分部分阻塞，2分為阻塞，每側(cè)0～12分。②于術(shù)前、術(shù)后2周進行Lund-Kennedy評分，包括息肉、水腫、鼻漏、瘢痕、結(jié)痂情況；(4)術(shù)腔出血情況，于術(shù)后1周評價，采用填塞棉片浸透血液估計出血量，每片填塞棉片估計約1.2 mL出血量。0 mL記0分，>0～10 mL記1分，>10～300 mL記2分，>300～500 mL記3分，>500 mL記4分。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前一般資料比較

3組術(shù)前一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組術(shù)前一般資料比較(n=30)

2.2 出血、沖洗及滴灌、更換裝置不適感比較

3組第1次取出填塞時疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組出血、沖洗及滴灌、更換裝置不適感比較[n=30，M(Q1，Q3)，分]

2.3 主觀癥狀評價

3組VAS總分呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但3組間VAS總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組VAS總分比較分)

2.4 客觀癥狀評價

與術(shù)前比較，術(shù)后2周3組Lund-Kennedy總分呈下降趨勢，見表4。術(shù)后2周聯(lián)合組與沖洗組結(jié)痂評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 3組Lund-Kennedy總分比較[n=30，M(Q1，Q3)，分]

表5 術(shù)后2周3組Lund-Kennedy評分比較[n=30，M(Q1，Q3)，分]

3 討 論

目前，國內(nèi)外指南均推薦慢性鼻竇炎術(shù)后繼續(xù)給予鼻腔生理鹽水沖洗聯(lián)合鼻用糖皮質(zhì)激素治療[1,5]。鼻內(nèi)鏡術(shù)后糖皮質(zhì)激素作用于術(shù)腔，能有效提高慢性鼻竇炎患者術(shù)后療效[6]。鼻腔生理鹽水沖洗有助于提高患者的預后和生存質(zhì)量，其機制在于去除鼻腔鼻竇黏液，提高纖毛運動，分解并消除抗原、炎癥物質(zhì)和生物膜，促進鼻竇黏膜恢復[7]。一項研究觀察了慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后糖皮質(zhì)激素浸潤填塞介質(zhì)對術(shù)區(qū)黏膜的影響，結(jié)果表明更高劑量和更持久的激素浸潤填塞處理方法能夠促進術(shù)區(qū)黏膜轉(zhuǎn)歸，達到更好的效果[8]。同時，有研究比較了膨脹海綿藥包和類固醇鼻竇藥物支架，結(jié)果表明使用膨脹海綿藥包的慢性鼻竇炎患者的術(shù)后生活質(zhì)量評分有所改善[9]。實現(xiàn)鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔早期沖洗及糖皮質(zhì)激素局部應用，能夠改善慢性鼻竇炎患者治療效果。

在第1次取出填塞過程中，與沖洗組比較，滴灌組和聯(lián)合組疼痛程度更輕，考慮由于滴灌組早期進行術(shù)腔生理鹽水滴灌，達到術(shù)腔清潔的目的，使術(shù)腔結(jié)痂減少[10]，故取出填塞時患者疼痛減輕。同時，布地奈德局部使用可以減輕術(shù)腔炎性反應、促進術(shù)腔黏膜恢復[11]。滴灌組和聯(lián)合組再填塞時疼痛及第2次取出填塞時疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，得分為輕微疼痛，患者可以忍受。第2次置入的膨脹海綿體積小，并置于中鼻甲附著部下方，起固定輸液針軟管及支撐作用，有利于實現(xiàn)術(shù)腔清潔和給藥，防止中鼻甲外移減少術(shù)腔粘連，不會給患者帶來難以忍受的痛苦。在滴灌過程中，若出現(xiàn)軟管阻塞，可推注生理鹽水復通軟管，未出現(xiàn)輸液針殘端脫落現(xiàn)象，如有發(fā)生，可將其再次置入術(shù)腔。該滴灌裝置在使用過程中，患者術(shù)腔出血無明顯增加，主觀不適程度無明顯上升，未發(fā)生不良事件及安全事故。手術(shù)后VAS總分明顯下降，考慮原因為手術(shù)清除鼻竇病變組織，擴大鼻腔鼻竇引流通道[12]。同時，在內(nèi)鏡隨訪過程中及時清理術(shù)腔纖維性滲出，減輕鼻腔黏膜纖毛運動的負荷，有利于纖毛顯露于有效的通氣狀態(tài)下，為黏膜纖毛運動功能及時恢復創(chuàng)造有利條件，有效減輕炎癥負擔，利于組織水腫消退，減少術(shù)腔囊泡及息肉的形成機會。術(shù)后患者Lund-Kennedy評分均改善，在術(shù)后2周，聯(lián)合組與沖洗組結(jié)痂評分有差異，考慮原因是實現(xiàn)術(shù)腔早期清潔，同時布地奈德發(fā)揮了減輕黏膜水腫、抗炎、促進黏膜上皮恢復的作用[13]。陳世琴等[14]研究顯示術(shù)腔填塞浸潤布地奈德的納吸棉，能有效改善患者VAS總分和Lund-Kennedy評分，且能降低患者鼻腔結(jié)痂率，與本研究結(jié)果一致。鼻黏膜纖毛相關(guān)基因的表達受口服激素的影響，在鼻內(nèi)鏡術(shù)前口服激素，能夠促進其鼻黏膜纖毛功能的恢復[15]。布地奈德的局部使用可以保證藥液與術(shù)腔直接接觸，具有促進鼻黏膜纖毛結(jié)構(gòu)及其功能恢復的可能。

本研究所用海綿以膨脹方式進行填塞止血，其主要成分是聚乙烯醛縮醇，材質(zhì)柔軟，具有高親水性，吸入液體后會迅速膨脹，具有價格低廉、壓迫止血效果好等優(yōu)點，抽取時可一次性抽完，減少對鼻腔黏膜的刺激，降低二次損傷[16]。將輸液針和膨脹海綿結(jié)合，能夠發(fā)揮該裝置的多種優(yōu)點：(1)實現(xiàn)術(shù)后早期術(shù)腔清潔及糖皮質(zhì)激素的應用，使激素術(shù)后早期即達到抗炎、控制黏膜水腫、促進上皮細胞修復的效果[14]；(2)藥物直達術(shù)腔,利于將藥液送達竇口鼻道復合體這一重要的引流途徑，到達糖皮質(zhì)激素鼻噴劑不能到達的區(qū)域；(3)實現(xiàn)給藥的時機與用量控制，能防止因局部藥液含量過多導致的不良反應。近年來，鼻竇藥物支架是一種新方法，通過將局部緩釋類固醇直接輸送到炎性鼻竇組織來優(yōu)化手術(shù)結(jié)果和治療鼻內(nèi)鏡手術(shù)后復發(fā)的鼻息肉[17]。鼻竇藥物支架一旦置入，其會自我膨脹以適應不同大小和形狀的術(shù)腔，糖皮質(zhì)激素在30～90 d擴散到周圍的黏膜。但該支架的局部藥物濃度隨時間變化將進行性降低，且其價格昂貴，臨床推廣困難[18]。

綜上所述，膨脹海綿聯(lián)合輸液針管制成的中鼻道滴灌裝置，在慢性鼻竇炎術(shù)后填塞能夠?qū)崿F(xiàn)術(shù)腔止血，同時發(fā)揮術(shù)區(qū)早期清潔和糖皮質(zhì)激素抗炎作用。與沖洗的方式比較，使用滴灌裝置能減少術(shù)后結(jié)痂，改善患者取出填塞時的疼痛感。在使用該填塞方式的過程中，患者不適無明顯增加，無不良事件及安全事故發(fā)生，患者配合好，操作方便，可應用于臨床實踐。但本研究納入的樣本量較小，且隨訪時間較短，希望后續(xù)加大樣本量并增加患者隨訪時間，評價該治療方式的遠期療效。