梁永港，嚴 艾 綜述，段光友，黃 河 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科 400010)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)婦常見的分娩方式之一，隨著世界出生人口數(shù)量不斷增加，剖宮產(chǎn)率也呈現(xiàn)增長趨勢。占世界出生人口約98.4%的169個國家的人口出生數(shù)據(jù)顯示，2015年出生人口約2 970萬，21.1%是通過剖宮產(chǎn)方式出生，而2000年剖宮產(chǎn)率僅為12.1%，在這15年間，不同國家和地區(qū)的剖宮產(chǎn)率都出現(xiàn)了不同程度的增長[1]。我國2008—2018年約有1.6億新生兒出生，剖宮產(chǎn)率從2008年的28.8%增長至2018年的36.7%[2]。隨著出生人口的增長、剖宮產(chǎn)率的增長，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛也備受關(guān)注，其對產(chǎn)婦的生理、心理都有著重大影響，甚至影響母嬰感情、新生兒的發(fā)育，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛會嚴重影響產(chǎn)婦的術(shù)后康復，因此，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛仍是臨床亟待解決的重要問題之一。本文就剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛相關(guān)研究進展進行論述。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛研究現(xiàn)狀

關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的相關(guān)研究一直不斷，通過“cesarean section”“postoperative pain”關(guān)鍵詞搜索PubMed，1968年至今有2 089項關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的研究，其中近10年占據(jù)1 058項，超過50%，且呈逐年遞增的趨勢。GERBERSHAGEN等[3]研究對不同外科手術(shù)的患者在術(shù)后第1天的疼痛程度進行評估分析，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者術(shù)后第1天疼痛最強烈。PATEL等[4]研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦因爆發(fā)性疼痛而要求使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的達52.5%。CHAN等[5]研究表明，約20%的產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生了中至重度急性疼痛，剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛個體差異較大，有必要制訂個體化的鎮(zhèn)痛策略。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛對產(chǎn)婦的影響

剖宮產(chǎn)術(shù)后中至重度疼痛可影響產(chǎn)婦術(shù)后恢復、滿意度、母乳喂養(yǎng)及母嬰的感情，疼痛和身體活動也是緊密聯(lián)系的。產(chǎn)婦術(shù)后活動和疼痛呈負相關(guān)，術(shù)后疼痛越明顯，術(shù)后的活動量越少，術(shù)后康復時間越長[6]。剖宮產(chǎn)術(shù)后中至重度急性疼痛是產(chǎn)后抑郁發(fā)生的獨立危險因素[7]。此外，術(shù)后疼痛因康復時間延長而增加術(shù)后住院時間和住院費用。除了剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生的急性疼痛對患者產(chǎn)生影響外，手術(shù)造成的組織和神經(jīng)損傷產(chǎn)生的慢性疼痛也會影響術(shù)后長期的日常生活。剖宮產(chǎn)術(shù)后3、6、12個月慢性疼痛的發(fā)生率為40%、27%、22%[8]，雖然相比其他外科手術(shù)，剖宮產(chǎn)慢性疼痛的發(fā)生率較低，但隨著剖宮產(chǎn)率的增長，剖宮產(chǎn)人數(shù)的增加，術(shù)后慢性疼痛對產(chǎn)婦的影響也不容忽視。此外，有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后1年的慢性疼痛發(fā)生率也高于經(jīng)陰道分娩[9]。

3 影響剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的因素

3.1 產(chǎn)婦一般流行病學因素

不同的人群和不同的生活環(huán)境、生活習慣也可能對產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛產(chǎn)生影響。有研究表明合并慢性疼痛史、吸煙、焦慮、術(shù)中使用氯胺酮或阿片類藥物等情況的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后更容易發(fā)生急性疼痛；此外，不同的人群術(shù)后疼痛的發(fā)生率及疼痛程度也不同，其中亞洲人剖宮產(chǎn)術(shù)后中至重度疼痛的發(fā)生率較低，而黑色人種的發(fā)生率較高[10]。除了上述對術(shù)后急性疼痛有影響的因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后慢性疼痛相關(guān)的危險因素還包括術(shù)后急性疼痛、既往慢性疼痛病史、年齡小[11]等。因此，針對合并這些因素的產(chǎn)婦可能需要一種更有針對性的鎮(zhèn)痛策略來減輕其術(shù)后疼痛。

3.2 產(chǎn)婦既往手術(shù)史因素

既往有手術(shù)史的患者可能對手術(shù)及術(shù)后疼痛有更強的反應(yīng)，也可能因上次手術(shù)后的疼痛體驗讓產(chǎn)婦對此次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)生焦慮或恐懼，甚至會影響產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛感受。也有研究表明，既往有腹部手術(shù)史的產(chǎn)婦術(shù)后的腹部疤痕可能影響術(shù)后疼痛，腹部疤痕敏感程度與術(shù)后疼痛呈正相關(guān)，腹部疤痕敏感的產(chǎn)婦術(shù)后疼痛更嚴重[12-13]。剖宮產(chǎn)的次數(shù)也可能與術(shù)后疼痛相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)產(chǎn)婦與初產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)相比，術(shù)后疼痛及嚴重程度的發(fā)生率較高，這可能與經(jīng)產(chǎn)婦行二次剖宮產(chǎn)是腹部疤痕痛覺敏化相關(guān)[14]。

3.3 產(chǎn)婦精神心理因素

產(chǎn)婦圍術(shù)期的心理狀態(tài)也是影響術(shù)后疼痛的重要因素之一。有研究于術(shù)前采用問卷調(diào)查來預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前狀態(tài)——特質(zhì)焦慮問卷評分與剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需要量相關(guān)，但與術(shù)后疼痛評分無明顯相關(guān)性；通過醫(yī)院焦慮抑郁量表可預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后中至重度疼痛的發(fā)生率；術(shù)前疼痛災(zāi)難化量表評分與患者疼痛評分有一定相關(guān)性；而通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評估患者睡眠質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量欠佳的患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h活動痛評分更高[13]。

3.4 剖宮產(chǎn)臨床診療過程相關(guān)因素

針對剖宮產(chǎn)患者的臨床診療過程也對術(shù)后疼痛產(chǎn)生重要影響。有研究發(fā)現(xiàn)，行剖宮產(chǎn)的時機與術(shù)后疼痛相關(guān)，產(chǎn)時剖宮產(chǎn)(即行剖宮產(chǎn)前產(chǎn)程已經(jīng)開始)與非產(chǎn)時剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦相比，手術(shù)當天的疼痛評分更高[15]。這可能與產(chǎn)婦術(shù)前就能感受到產(chǎn)程開始的宮縮痛而影響術(shù)后對疼痛的感知后心理改變有關(guān)。在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用氯胺酮或阿片類藥物鎮(zhèn)痛，也會增加剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的風險[10]。此外，剖宮產(chǎn)手術(shù)方式也對術(shù)后疼痛有影響。剖宮產(chǎn)手術(shù)方式主要分為腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)和腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)，前者是通過切開腹壁組織而不切開腹膜腔取出胎兒的術(shù)式，特點是手術(shù)在腹膜外進行,不用暴露腹膜內(nèi)臟器,可減輕術(shù)后腹部疼痛,加快術(shù)后腸道蠕動,加速康復[16]。有研究表明，腹膜外剖宮產(chǎn)與經(jīng)腹膜剖宮產(chǎn)在胎兒分娩時間無差異，但腹腔外剖宮產(chǎn)可減少術(shù)后疼痛及術(shù)后止痛藥的使用量[17]。

4 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛研究現(xiàn)狀

針對術(shù)后鎮(zhèn)痛，單一的鎮(zhèn)痛方式可能無法有效地滿足需求，因此，近些年提出采用多模式鎮(zhèn)痛方案，這也是加速康復外科理念的要求。

4.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物研究現(xiàn)狀

阿片類藥物一直是術(shù)后鎮(zhèn)痛使用最普遍的藥物，但不良反應(yīng)也很多。非甾體抗炎藥是臨床治療患者術(shù)后疼痛的常用藥物，與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，可在減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的同時減少阿片類藥物的使用，從而減輕阿片類藥物引起的不良反應(yīng)。非甾體抗炎藥已經(jīng)成為加速康復外科理念下多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。對乙酰氨基酚作為一種中樞性環(huán)氧合酶抑制劑，是臨床常用于減輕患者術(shù)后疼痛的非甾體抗炎藥。OZMETE等[18]研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前靜脈注射1 g對乙酰氨基酚可有效減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h內(nèi)疼痛及阿片類藥物的使用量。而TOWERS等[19]研究對椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前靜脈注射1 g對乙酰氨基酚，發(fā)現(xiàn)并不會減少術(shù)后阿片類藥物的劑量，也不會降低患者術(shù)后疼痛評分。這兩個研究結(jié)果的差異可能是不同麻醉方式的影響所致。此外，INTHIGOOD等[20]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后2 h單次靜脈注射40 mg帕瑞昔布鈉，雖然不能減少患者術(shù)后對哌替啶的需求量，但能降低患者術(shù)后疼痛評分，且增加患者滿意度。

右美托咪定是一種選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，因其具有良好的抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和器官保護等作用，在臨床上被廣泛使用[21-22]。NIE等[23]研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于產(chǎn)婦靜脈自控鎮(zhèn)痛與單用舒芬太尼相比，能增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高鎮(zhèn)痛滿意度，還能降低產(chǎn)婦術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，具有恢復剖宮產(chǎn)術(shù)后腸道功能的潛在好處。

硫酸鎂具有減少氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)、維持良好的血流動力學、抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放、增強非去極化肌松藥的作用，且對母嬰無明顯的不良反應(yīng)。此外，硫酸鎂還具有潛在的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的特性，其作用機制可能是作為鈣通道拮抗劑及N-甲基-D天冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)受體拮抗劑而抑制鈣離子內(nèi)流、降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)NMDA受體的興奮性，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的敏感性下降產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，也能夠直接作用于外周神經(jīng)，使外周效應(yīng)感受器敏感度下降，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。因此，它一直被當作術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助藥物[24]。MA等[25]發(fā)現(xiàn)硫酸鎂可降低全身麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛評分，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案中添加硫酸鎂佐劑可降低行擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛。

4.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛研究現(xiàn)狀

神經(jīng)阻滯也是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要手段。腹橫肌平面阻滯目前廣泛應(yīng)用于腹部外科手術(shù)的術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，成為腹部外科手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛手段之一。SERIFSOY等[26]研究表明超聲引導下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量并降低術(shù)后疼痛評分。隨著神經(jīng)阻滯方式的不斷發(fā)展，腰方肌阻滯也被證明能減輕腹部手術(shù)患者的術(shù)后疼痛，針對這兩種神經(jīng)阻滯方式的術(shù)后鎮(zhèn)痛差異也是近年的研究熱點。BLANCO等[27]研究通過比較兩者對剖宮產(chǎn)術(shù)后嗎啡的使用劑量和術(shù)后疼痛評分的差異，發(fā)現(xiàn)腰方肌阻滯能更多地減少剖宮產(chǎn)術(shù)后對嗎啡的需求和使用量，且作用持續(xù)時間更長，甚至可延續(xù)至術(shù)后48 h，但兩者疼痛評分無差異。也有研究分析發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面阻滯與腰方肌阻滯對減少剖宮產(chǎn)術(shù)后阿片類藥物使用量與術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果相當[28]。還有研究表明，腰方肌神經(jīng)阻滯能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后12 h靜息痛與活動痛，并減少術(shù)后阿片類藥物用量，但與鞘內(nèi)注射嗎啡相比，腰方肌阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果并不具有優(yōu)勢[29]。

4.3 剖宮產(chǎn)特殊輔助治療鎮(zhèn)痛方式

除了上述臨床常規(guī)運用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式外，一些特色輔助治療方式也被證明有益于減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。收腹帶是腹部手術(shù)患者術(shù)后常用的物理治療工具，具有收縮腹部，促進手術(shù)傷口組織快速愈合并減少炎癥發(fā)生等作用，其在減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛和焦慮方面也發(fā)揮一定的作用。ABD-ELGAWAD等[30]發(fā)現(xiàn)收腹帶針對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦可能是一種減輕術(shù)后疼痛與焦慮的有效、簡單、非藥物的選擇。也有研究發(fā)現(xiàn)通過干預(yù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)時的情緒能減輕術(shù)后疼痛。MOKHTARI等[31]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦通過觀看5 min的教育視頻能減少剖宮產(chǎn)術(shù)后止痛藥消耗量。DRZYMALSKI等[32]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦在莫扎特音樂環(huán)境下進行剖宮產(chǎn)，術(shù)后疼痛程度更輕，但音樂影響產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的機制尚缺乏充足研究證明。

5 小 結(jié)

剖宮產(chǎn)目前是全球占比最高的住院手術(shù)類型之一，剖宮產(chǎn)率也呈逐年增長的趨勢，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究一直是熱點。盡管現(xiàn)有許多術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，但仍有很大比例的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后會經(jīng)歷中至重度的急性疼痛和長期的慢性疼痛。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛不良會給產(chǎn)婦心理、生理及母嬰關(guān)系帶來諸多不良影響，因此，剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛仍然是臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。為了更好地開展剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的相關(guān)研究，為臨床提供有效的參考依據(jù)，可開展多因素結(jié)合的剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛臨床研究，建立可用于臨床實際的剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛預(yù)測模型以提高臨床預(yù)測能力。同時改進臨床診療方法，包括預(yù)見性(Predictive)，即對患者進行綜合系統(tǒng)性評價，預(yù)估患者結(jié)局；預(yù)防性(Preventive)，即針對患者可能出現(xiàn)的臨床問題進行提前干預(yù)，主動預(yù)防；個體化(Personalized)，即明確不同患者的個體特征，強調(diào)針對性、個體化治療；參與性(Participatory)，即加強患者宣教，強調(diào)患者積極參與臨床診療過程，基于“4P醫(yī)學”理念完善剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，加強剖宮產(chǎn)術(shù)后輔助鎮(zhèn)痛方法和新型鎮(zhèn)痛藥物的開發(fā)，以期達到有效解決剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的問題。