邵 倩

（曹縣人民醫(yī)院，山東 菏澤 274000）

患者男，70 歲，因“頭痛、發(fā)熱2 天”入院，既往有深齲及鼻竇炎病史。入院2 天前無明顯誘因突然感到頭痛，主要表現(xiàn)為額部持續(xù)性脹痛，伴發(fā)熱，最高體溫39.5℃。曾就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，給予青霉素等藥物治療2 天，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步治療，來我院就診。查體：意識模糊，頸強(qiáng)直，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯陽性體征。輔助檢查：白細(xì)胞 13.09×109/L，C 反應(yīng)蛋白（CRP ）111.16 mg/L，肝素結(jié)合蛋白測定123.27 ng/mL，血小板壓積（PCT）2.01 ng/mL；顱腦CT示右頂葉低密度灶可疑腦膿腫。初步診斷顱內(nèi)感染，給予甘露醇150 mL（1 次/天）脫水降顱內(nèi)壓、減輕細(xì)胞水腫，頭孢曲松2 g（1 次/天）、甲硝唑250 mL（2 次/天）抗感染等對癥治療。

入院第2 天完善腦脊液化驗(yàn)：腦脊液淡黃色、微濁、潘氏實(shí)驗(yàn)陽性，白細(xì)胞數(shù)1200.00×106/L，蛋白2934.00 mg/L，氯化物115.80 mmol/L，糖0.29 mmol/L，墨汁染色陰性。腦脊液培養(yǎng)待回報(bào)。顱腦磁共振示右側(cè)放射冠及胼胝體體部腫瘤或膿腫。肺部CT 示支氣管炎。入院第5 天復(fù)查白細(xì)胞16.12×109/L，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)陰性。期間患者仍間斷發(fā)熱，精神較差，請神經(jīng)外科會診建議內(nèi)科保守治療。入院第7 天加用萬古霉素聯(lián)合抗感染治療，同天完善顱腦強(qiáng)化磁共振考慮右側(cè)放射冠及額葉后部炎性病變并膿腫形成破入腦室。MRS 顯示病變內(nèi)CHO 波峰略升高，CHO+Cr/NAA+Cr 小于2.5，0.9～1.33 ppm 處可見Lip 峰，1.33～1.35 ppm 處可見Lac 峰。復(fù)查腦脊液：無色、透明、潘氏實(shí)驗(yàn)弱陽性，白細(xì)胞數(shù)556×106/L，蛋白1366.00 mg/L，氯化物1150.6 mmol/L，糖2.24 mmol/L，腦脊液培養(yǎng)結(jié)果待回報(bào)?；颊叩?0 天未再出現(xiàn)發(fā)熱，且頭痛較前好轉(zhuǎn)，腦脊液培養(yǎng)出表皮葡萄球菌。復(fù)查白細(xì)胞6.11×109/L，CRP 12.11 mg/L，肝素結(jié)合蛋白測定27.69 ng/mL；PCT<0.05 ng/ml。入院第18 天復(fù)查顱腦磁共振示右側(cè)額葉后部腦膿腫破入腦室治療后表現(xiàn)。復(fù)查腦脊液無色、透明、潘氏實(shí)驗(yàn)陰性，白細(xì)胞數(shù)147×106/L，蛋白6337.00 mg/L，氯化物121 mmol/L，糖 2.2 mmol/L。

該患者因個人原因住院20 天后出院。建議患者停用萬古霉素，院外繼續(xù)靜脈輸液頭孢曲松鈉聯(lián)合甲硝唑至少1 周，后改為口服2 周。2 個月后隨訪該患者未再出現(xiàn)發(fā)熱及其他不適癥狀，治療有效。

討論

腦膿腫是腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的細(xì)菌感染形成的膿腔，是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，主要表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、局灶性神經(jīng)功能缺損，腦膿腫破入腦室更是腦膿腫的罕見致命并發(fā)癥[1]。典型的腦膿腫破入腦室一般表現(xiàn)為病情突然惡化出現(xiàn)意識障礙，呈淺昏迷至深昏迷，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭。但仍有部分患者臨床表現(xiàn)不典型，需要借助磁共振DWI 成像與磁共振波譜，而這兩者結(jié)合對腦膿腫破入腦室的診斷率可達(dá)98%[2]。但核磁檢查仍有一定的局限性，一些因意識障礙、配合差、病變不典型等原因仍使部分患者沒在第一時間確診。腰穿腦脊液是診斷腦膿腫的另一有力工具，尤其是對破入腦室的患者，腦脊液陽性率明顯增高，配合細(xì)菌培養(yǎng)、二代測序，使大部分患者可以找到敏感抗菌藥物。該例患者在升級抗菌藥物前已經(jīng)多次送檢腦脊液培養(yǎng)，為后續(xù)得到陽性培養(yǎng)結(jié)果創(chuàng)造了條件。另外如果腰穿腦脊液性狀較差，可留置腰大池外引流，一方面可以引流感染腦脊液，另一方面可以通過腰大池注入抗菌藥物增強(qiáng)療效。必要時請外科行腦室穿刺持續(xù)引流和腦室內(nèi)藥物灌洗治療。

在腦膿腫患者中，超過95%病原菌來自細(xì)菌，常通過中耳炎、鼻竇炎、牙周炎、義齒、先心病、外科醫(yī)源性操作或顱腦創(chuàng)傷后的血液傳播進(jìn)入大腦[4]。近年來，因抗生素的使用欠規(guī)范等多種原因，病原菌的耐藥率迅速增長，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率下降明顯，對于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來前或初次腦脊液培養(yǎng)陰性的腦膿腫可采取經(jīng)驗(yàn)性治療。腦膿腫患者感染的病原菌中最常見的微生物是厭氧菌、需氧和微需氧鏈球菌、腸桿菌科和金黃色葡萄球菌[5]。針對此類菌群常選用能通過血-腦屏障的第三、四代頭孢菌素類、碳青霉烯類以及糖肽類抗菌藥物。本例患者經(jīng)后繼培養(yǎng)結(jié)果驗(yàn)證為表皮葡萄球菌感染，屬條件性致病革蘭氏陽性球菌，此類病菌引發(fā)腦膿腫病的病例臨床上非常罕見?？紤]與患者高齡、免疫力下降、有深齲和鼻竇炎史相關(guān)。腦膿腫患者腦脊液培養(yǎng)出致病菌的陽性率約在30%左右，本例患者能夠在腦脊液中培養(yǎng)出細(xì)菌因?yàn)槟撃[破入腦室增加了腦脊液中細(xì)菌的含量。但腦膿腫破入腦室增加了患者危重癥的風(fēng)險(xiǎn)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦室炎，如治療不及時則可能發(fā)展為廣泛的全腦膜腦炎，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如致殘、致死、腦積水等。故早期識別腦膿腫破入腦室對患者預(yù)后具有關(guān)鍵作用。對于腦膿腫患者應(yīng)盡量做至早期、全程、足量、規(guī)范，即使患者體溫正常也不能立即停用抗菌藥物，而應(yīng)該連續(xù)多次送檢腦脊液培養(yǎng)陰性后停用，一般總療程為6～8 周[6]。如果是革蘭氏陰性桿菌感染，療程應(yīng)適當(dāng)延長。

綜上所述，腦膿腫患者若出現(xiàn)高熱、意識狀態(tài)下降、頸項(xiàng)強(qiáng)直，應(yīng)高度懷疑膿腫破入腦室的可能，及時行顱腦CT、MR增強(qiáng)或行腰椎穿刺術(shù)加以證實(shí)。如無外科治療指征，應(yīng)先經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜強(qiáng)效抗生素，待藥敏結(jié)果出來后根據(jù)藥敏結(jié)果確定后續(xù)方案。在經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌過程中若超過72 小時癥狀、腦脊液指標(biāo)等無好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮調(diào)整方案，必要時宏基因組二代測序輔助。對于腦膿腫破入腦室的患者，應(yīng)視為危重癥管理，多種手段并舉以便早期明確病原菌并篩選出敏感抗菌藥物。治療方案優(yōu)先選用萬古霉素聯(lián)合三、四頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，以期縮短病程，改善患者預(yù)后。