劉麗清，梁文慧，劉 暢，李翠云

（1 菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000；2 聊城市中醫(yī)院，山東 聊城 252000）

患者柏某，男，43 歲。2020 年2 月7 日初診。精神分裂癥病史18 年?；颊?001 年獨(dú)自去泰山旅游，迷路返回后漸出現(xiàn)精神狀態(tài)欠佳，后又因婚姻受刺激，遂精神失常，經(jīng)常自言自語，胡言亂語。曾在濟(jì)寧等多家精神病醫(yī)院就診，診斷為精神分裂癥，多次住院治療仍日漸加重，現(xiàn)服奮乃靜等6 種西藥（具體不詳）。患者神志清，頭部不自主前后晃動，自訴頭脹痛，間歇性頭暈，思維凌亂，反應(yīng)遲鈍，口渴，失眠，幻聽幻覺嚴(yán)重。其家人訴患者不狂躁，膽小懶惰，每日需飲水?dāng)?shù)升。納可，二便調(diào)。舌紅少苔中部有裂紋，脈浮細(xì)數(shù)。

處方：《金匱要略》防己地黃湯：生地黃60 g，防風(fēng)9 g，漢防己3 g，桂枝9 g，生甘草6 g，水煎，黃酒10～20 mL 兌入煎好藥液中，分2 次溫服，3 劑。西藥繼服。2 月11 日二診：訴服藥3 劑后口干渴明顯好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛略好轉(zhuǎn)，仍獨(dú)語不休，眠差，原方改生地黃90 g。4 劑。2 月15 日三診：服藥7 劑，口干渴消失，頭部不自主前后晃動好轉(zhuǎn)，家屬訴自言自語已呈間斷發(fā)作。囑生地黃加至120g，處方如下：生地黃120 g，防風(fēng)9 g，漢防己3 g，桂枝9 g，生甘草6 g。14 劑。囑家屬黃酒加量，以防生地黃性涼傷胃并注意觀察患者大便情況。3 月2 日四診：患者不自主頭前后晃動消失，自訴頭暈頭脹消失，思維凌亂、幻聽幻覺大有好轉(zhuǎn)。仍獨(dú)語，但明顯減輕。其父訴患者大便不稀。繼服上方。囑家屬咨詢精神?？漆t(yī)生可逐漸減量患者所服西藥。7 月20 日五診：患者共服上方4 月余，因天氣炎熱自行停藥，已無自言自語，西藥減至僅服小量奮乃靜。家人訴患者近半年來食欲、睡眠、體力等各方面均有很大改善。觀其舌紅中部仍有裂紋，脈仍細(xì)數(shù)，考慮患者病程漫長，為鞏固療效，囑天涼快后原方繼服。9 月10 日六診：電話訴已再服藥1 月，現(xiàn)患者已能生活自理，減少原方生地黃劑量至90 g，繼服。2021 年2 月18 日七診：已無自言自語，無不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白脈和緩。中西藥均已停用，共堅持服防己地黃湯11 個月。2022 年2 月電話詢問得之已停中藥一年，“獨(dú)語不休”未再復(fù)發(fā)。

討論

該患者之精神分裂癥，屬中醫(yī)“癲證”范疇。癲證癥狀特點(diǎn)為沉默癡呆或語無倫次，多疑善慮，徹夜難寐，多動易怒，躁擾不寧，狂妄打罵[1]。西醫(yī)之抑郁癥、精神分裂癥及某些器質(zhì)性精神病均屬“癲證”范疇。患者典型表現(xiàn)為自言自語，胡言亂語，即中醫(yī)之“獨(dú)語不休”，此語出自張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》篇記載：“防己地黃湯：治病如狂狀，妄行，獨(dú)語不休，無寒熱，其脈浮。防己一錢，桂枝三錢，防風(fēng)三錢，甘草二錢。上四味，以酒一杯，漬之一宿，絞取汁；生地黃二斤，咀，蒸之如斗米飯久，以銅器盛其汁；更絞地黃汁，和分再服”?！安∪缈駹睢?，并非真狂。妄行，即行為乖常，不合于理；獨(dú)語，則是自言自語、喃喃不休[1]。表明其人神識行事昏亂失常，如狂而非狂之狀?！蔼?dú)語不休”為癲證特征。防己地黃湯所主之癲證，應(yīng)為血虛生熱化風(fēng)，邪并陽分所致，故現(xiàn)“如狂”之陽分征象，發(fā)病機(jī)理當(dāng)與抑郁日久，思慮太過，致肝陰心血虧損、心火熾盛、煎灼津液成痰、痰火擾動心神有關(guān)。脈浮，乃是由于陰血虧損，虛火上升之浮而無力，并非外感表證浮而有力的脈象。治療當(dāng)以養(yǎng)血清熱，祛風(fēng)散邪為法。本方重用生地黃，并絞濃汁，側(cè)重入陰分以養(yǎng)血清熱,取其養(yǎng)血熄風(fēng)，“血足風(fēng)自滅”之理?！案螢轱L(fēng)木之臟”，故用少量防風(fēng)以散肝經(jīng)郁熱；防己苦寒泄降，利水清熱，味辛能散，兼可祛風(fēng)，桂枝行血和營，并能“通其關(guān)竅”；甘草和胃補(bǔ)中，兼調(diào)和桂枝、地黃寒熱之性。諸藥配伍共奏滋陰降火、養(yǎng)血熄風(fēng)之效。待陰分血充，則陽分風(fēng)熄，使郁熱得泄，神識自安。

臨床上，防己地黃湯不惟治精神情志疾病，凡屬“血虛生熱化風(fēng)”者，皆可化裁使用?？上г摲綖闅v代醫(yī)家所忽視，今之方書亦少著述。查閱資料知北京中醫(yī)藥大學(xué)宋孝志教授熟諳經(jīng)典，于此別有卓見，且屢效驗(yàn)[2]。反復(fù)思考后認(rèn)為患者表現(xiàn)與該方方證對應(yīng)，故直接采用防己地黃湯原方，原方中生地黃用量太大，不敢貿(mào)然用之，且蒸后絞汁，余藥浸酒絞汁，較為繁瑣，現(xiàn)代人很難堅持，故采用五藥共同水煎，黃酒兌入內(nèi)服，生地黃從60 g 起步，取效后漸加量至120 g，守方服用。方證對應(yīng)，辨證明確，逐漸起效，堅持守方，陳年痼疾，終獲痊愈。在與患者父親交流時，其訴患者服藥后期大便中常有粘滯痰狀物，聽后大為震驚：防己地黃湯方中沒有一味祛痰藥，養(yǎng)血滋陰清熱祛風(fēng)卻能將患者體內(nèi)痰濁邪氣排出體外。正是由于痰濁邪氣的逐漸排出，患者才能終獲痊愈。也進(jìn)一步理解了《傷寒論》之“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之諄諄教誨；體會到明代李中梓《醫(yī)宗必讀》之“見痰休治痰，見血休治血，見汗不發(fā)汗……明得個中趣，方是醫(yī)中杰”的深刻含義。