劉玉柱

（浙川縣人民醫(yī)院，河南 南陽 474450）

膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是全世界十大常見腫瘤之一，近年來發(fā)病率越來越高，尤其是在歐洲等發(fā)達(dá)國家[1]。約75%的膀胱癌不累及膀胱肌壁，稱為非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）。經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)（TURBT）是膀胱癌診斷和初步治療的主要方式[2]。傳統(tǒng)膀胱癌切除術(shù)多使用單極能量系統(tǒng)，而雙極裝置也可安全有效地用于治療膀胱癌，但卻不能防止閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生，這可能是由于閉孔副神經(jīng)的存在、技術(shù)問題等的原因造成的[3]。鑒于此，本研究旨在比較雙極和單極TURBT 在閉孔神經(jīng)阻滯（ONB）下治療側(cè)壁NMIBC 的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022 年1 月—2023 年1 月我院收治的200 例ONB 下因外側(cè)壁原發(fā)膀胱癌接受TURBT 治療的患者，按照隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對(duì)照組，每組100 例。觀察組男94 例，女6 例；年齡56～76 歲，平均（65.41±5.58）歲；BMI（26.62±2.54）kg/m2；腫瘤直徑（4.05±1.71）cm，腫瘤數(shù)目（2.26±0.94）個(gè)。對(duì)照組男86 例，女14 例；年齡55～74 歲，平均（55.37±3.24）歲；BMI（27.10±2.85）kg/m2；腫瘤直徑（4.20±1.73）cm，腫瘤數(shù)目（2.12±0.90）個(gè)。兩組患者的年齡、性別、BMI、腫瘤大小、數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為外側(cè)壁原發(fā)膀胱癌者[4]；患者及其家屬均知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肌層浸潤性膀胱癌患者；影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；局麻藥過敏史者；既往不完全切除腫瘤以及復(fù)發(fā)腫瘤的患者；ONB 區(qū)域有既往手術(shù)史或疤痕的患者。

1.2 方法 對(duì)照組所有患者均行腰麻聯(lián)合ONB。在腰麻中，囑患者取坐位在L3～4或L4～5空間通過25G Quincke 針注射10～15 mg 0.5%布比卡因，隨后立即囑患者取仰臥位，并通過針刺試驗(yàn)檢查感覺阻滯。當(dāng)阻滯達(dá)到T10 水平時(shí)，將患者置于截石位，根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行單側(cè)或ONB。使用神經(jīng)刺激器（B.Braun Melsungen AG，德國）將10 mm 特氟龍絕緣針（21G Stimuplex A，B.Braun Melsungen AG，德國）垂直插入恥骨結(jié)節(jié)下方2 cm 和側(cè)面2 cm。在神經(jīng)刺激器中，同傳統(tǒng)方法，電源電流設(shè)置為1.5～2 mA，電流周期設(shè)置為0.1 ms。 首先，將針穿過皮膚插入恥骨下支，然后將其稍微向后拉并重新定向前外側(cè)接觸神經(jīng)，深度為2～4 cm。抽吸陰性后，觀察到內(nèi)收肌群肌肉收縮時(shí)，應(yīng)用0.3～0.5 mA 0.25%左旋布比卡因10 mL。注射后10 min 開始手術(shù)，除ONB 外，沒有使用其他技術(shù)來防止手術(shù)期間內(nèi)收肌收縮。取截石位用消毒水清洗會(huì)陰部皮膚，在常規(guī)膀胱尿道鏡檢查后，M-TURT 手術(shù)采用u 型切割圈、26Fr 連續(xù)血 流 切 除 鏡(Karl Storz endoscope，Tuttlingen，Germany)、30 度鏡和電刀發(fā)生器(Valleylab Force FX，Boulder，CO，USA)，在脊髓麻醉下使用甘露醇沖洗，功率設(shè)置為120 W以切斷，80 W以凝固。手術(shù)結(jié)束時(shí)，插入了22Fr 三向Foley 導(dǎo)管。術(shù)后膀胱沖洗一直進(jìn)行到流出物清除為止。在尿液清澈的無并發(fā)癥病例中，導(dǎo)管通常在術(shù)后24～48 h 后移除。懷疑NMIBC 的患者在TURB 后24 h 內(nèi)早期滴注表柔比星（50 mL 生理鹽水中 50 mg）。

觀察組麻醉及神經(jīng)刺激器插入以及使用與對(duì)照組相同，隨后取截石位用消毒水清洗會(huì)陰部皮膚，在常規(guī)膀胱尿道鏡檢查后，B-TURMT 使用U 形切割環(huán)、帶30°望遠(yuǎn)鏡的26Fr 連續(xù)流電切鏡和ESG-400 雙極發(fā)生器（Olympus Europe，Hamburg，Germany）進(jìn)行，功率設(shè)置為 200 W 切割和120 W 凝血在腰麻下使用鹽水沖洗。在手術(shù)結(jié)束時(shí)，插入22Fr 三向Foley 導(dǎo)管。術(shù)后膀胱沖洗一直進(jìn)行到流出物清除為止。在尿液清澈的無并發(fā)癥病例中，導(dǎo)管通常在術(shù)后24～48 h 后移除。懷疑患有NMIBC 的患者在TURB 后24 h 內(nèi)早期滴注表柔比星（50 mL 生理鹽水中50 mg）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組圍手術(shù)期結(jié)果(閉孔神經(jīng)反射、肌肉組織取樣率和熱組織損傷率、血紅蛋白減少、鈉減少、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及導(dǎo)管插入時(shí)間)。（2）術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腸梗阻、心肺腦意外、吻合口狹窄、腎積水和活動(dòng)性血尿）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以± s 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果的比較 觀察組無閉孔神經(jīng)反射，肌肉組織取樣75 例，熱組織損傷4例；對(duì)照組閉孔神經(jīng)反射3 例，肌肉組織取樣68例，熱組織操作11 例。兩組比較，P>0.05；兩組血紅蛋白減少、鈉減少、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，P>0.05；觀察組導(dǎo)管插入時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果比較（±s）

組別 n 血紅蛋白減少（g/dL）鈉減少（mmol/L）手術(shù)時(shí)間（min）導(dǎo)管插入時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組 100 0.66±0.46 1.70±0.62 32.96±11.03 3.03±1.30 2.16±0.65對(duì)照組 100 0.74±0.44 1.82±0.99 33.16±12.08 4.18±1.65 2.20±0.70

2.2 并發(fā)癥 對(duì)照組100 例，切口感染1 例，心腦血管意外1 例，腎積水4 例，活動(dòng)性血尿5 例，腸梗阻1 例，吻合口狹窄2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.00%；觀察組100 例，心腦血管意外1 例，吻合口狹窄1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%。兩組術(shù)后心腦血管意外、切口感染、腸梗阻、吻合口狹窄發(fā)生率比較，P>0.05；兩組術(shù)后腎積水、活動(dòng)性血尿發(fā)生率比較，P<0.05。

3 討論

目前，經(jīng)尿道膀胱癌切除術(shù)仍是準(zhǔn)確診斷和治療膀胱癌的主要方式，但是在膀胱外側(cè)壁腫瘤切除過程中，當(dāng)閉孔神經(jīng)靠近外側(cè)壁時(shí)易引起并發(fā)癥。根據(jù)切除鏡類型、麻醉技術(shù)和ONB 手術(shù)，以往的研究報(bào)道，2.1%～82.6%的膀胱外側(cè)和下外側(cè)腫瘤TUR 中出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射[5]。因此，在切除側(cè)壁腫瘤的過程中應(yīng)采用不同的策略，如切除時(shí)部分充盈膀胱、降低電切鏡電流強(qiáng)度、在較薄的切片上切除腫瘤、使用雙極或激光電切鏡、使用肌肉松弛劑全身麻醉，以避免手術(shù)過程中出現(xiàn)并發(fā)癥[6]。為了避免閉孔神經(jīng)反射和相關(guān)并發(fā)癥，最常見的措施之一是在TURBT 之前阻斷閉孔神經(jīng)[7]。

在本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥切口感染、腸梗阻、心腦血管意外、吻合口狹窄比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果 表明，使用B-TURBT 不足以避免閉孔神經(jīng)反射和相關(guān)并發(fā)癥，但M-TURBT組中發(fā)生率更高。而出現(xiàn)這種情況的原因可能是B-TURBT 能夠通過內(nèi)收肌收縮以及閉孔痙攣導(dǎo)致的內(nèi)收肌收縮發(fā)生率降低，并且其還能夠?qū)κ中g(shù)切除部位損傷更小[8-9]。此外，電流代替激光是臨床治療中較有前景的方法之一，閉孔神經(jīng)起源于L2～4的腰叢，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及感覺神經(jīng)纖維均會(huì)通過恥骨閉孔來支配大腿內(nèi)收肌，靠近前列腺尿道、膀胱頸和膀胱下外側(cè)壁[10]。由此可見，B-TURBT能夠通過內(nèi)收肌收縮以及閉孔痙攣導(dǎo)致的內(nèi)收肌收縮發(fā)生率降低，進(jìn)而在外壁側(cè)原發(fā)膀胱癌患者的治療中應(yīng)用效果較好。而在術(shù)后并發(fā)癥腎積水和活動(dòng)性血尿發(fā)生率對(duì)比上，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果 表明在兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率相似的情況下，對(duì)照組腎積水和活動(dòng)性血尿并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，而分析原因?yàn)樯窠?jīng)刺激器定位下行閉孔神經(jīng)阻滯在保證術(shù)中能清楚地電切到膀胱壁肌層的同時(shí)，也可以提高閉孔神經(jīng)阻滯的成功率和質(zhì)量，進(jìn)而避免TURBT 過程中可能出現(xiàn)的膀胱穿孔和神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性和有效性，擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證[11-12]。此外，在圍手術(shù)期結(jié)果方面兩組的平均手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間相似，但對(duì)照組的平均導(dǎo)管插入時(shí)間明顯更長，其他結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究納入病例的腫瘤直徑較大，手術(shù)時(shí)間較長等因素相關(guān)。同時(shí)本次本研究存在一些局限性：本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短。因此，應(yīng)進(jìn)一步開展擴(kuò)大樣本量、增加隨訪時(shí)間的研究來比較雙極和單極經(jīng)尿道外側(cè)壁膀胱癌切除術(shù)在閉孔神經(jīng)阻滯下治療側(cè)壁非肌層浸潤性膀胱癌的圍手術(shù)期結(jié)果和并發(fā)癥。

綜上所述，在外側(cè)壁原發(fā)膀胱癌患者的治療中，M-TURBT 和B-TURBT 均可通過脊髓麻醉聯(lián)合ONB 安全有效地實(shí)施。但是，M-TURBT 患者術(shù)后導(dǎo)管插入時(shí)間長，腎積水和活動(dòng)性血尿并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，在外側(cè)壁原發(fā)膀胱癌患者的治療中更推薦B-TURBT。