張瑞潔 郭子煜 秦文 綜述 金作林 審校

牙槽骨是全身骨骼系統(tǒng)中代謝和改建最活躍的部分,與正畸治療密切相關(guān)。正畸治療過程中,若牙齒位置特別偏向頰側(cè)或舌側(cè),就會發(fā)生牙槽骨缺損。

無托槽隱形矯治器矯治技術(shù)是一種新興的正畸臨床診療方法,具有美觀、可摘、舒適等優(yōu)點[1],但無托槽隱形矯治器矯治技術(shù)在正畸治療過程中對牙周硬組織的影響相較于固定矯治技術(shù)是否具有優(yōu)勢一直存在爭議。有學(xué)者認為無托槽隱形矯治器矯治技術(shù)對牙齒轉(zhuǎn)矩控制能力有限,易引起牙齒傾斜移動,使牙周局部組織應(yīng)力集中,更容易損害牙周支持組織的健康,有時可能會導(dǎo)致牙槽骨缺損的發(fā)生,增加治療難度和復(fù)雜性[2]。亦有學(xué)者認為無托槽隱形矯治器提供輕力、間斷力矯治,相較于固定矯治器有利于牙周硬組織的改建[3],減少牙根吸收,保護牙周硬組織健康。因此,正畸醫(yī)師必須熟悉患者牙齒及頜骨的解剖細節(jié),關(guān)注患者牙槽骨情況和牙槽骨缺損的發(fā)生,提高治療的效率和安全性。

1 正畸診療中牙槽骨缺損發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查

由于研究人群及方法不同,牙槽骨缺損的發(fā)病率報道差異很大,但總體來說,在人群中并不少見。

1.1 不同人群

既往研究認為未經(jīng)過正畸治療的人群中大約有1/4～1/3的患者天然存在不同程度的牙槽骨缺損,這是一種解剖發(fā)育異?；蛏砣毕輀4]。

同時,不同人種、性別的牙槽骨缺損發(fā)生率也可能存在差異。Kalaitzoglou等[5]報道,希臘人骨開窗的發(fā)生率為0.57%～10.79%;Kajan等[6]報道伊朗人牙槽骨開窗和骨開裂的發(fā)生率分別為17.6%和3.9%;亞裔人種骨開窗發(fā)生率為0.18%～10.46%[4]。

1.2 不同部位

上下頜牙槽骨中骨缺損的發(fā)生率有所不同。多數(shù)研究認為骨開窗好發(fā)于上頜,骨開裂好發(fā)于下頜,尤其是下頜前牙區(qū)[2]。人群中牙槽骨缺損主要發(fā)生于前牙的唇側(cè)和上頜磨牙的頰側(cè),發(fā)生率約20%,可能的原因是頰側(cè)牙槽骨較薄,且比舌側(cè)骨板密度低[7]。

不同牙位發(fā)生牙槽骨缺損的情況不同。上頜側(cè)切牙牙槽骨缺損的發(fā)生率高于上頜中切牙,這可能是由于側(cè)切牙唇側(cè)骨皮質(zhì)更薄。Rupprecht等[8]研究顯示下頜尖牙骨開裂發(fā)生率高于骨開窗,上頜第一磨牙發(fā)生骨開窗多于骨開裂。

1.3 不同錯牙合畸形

2 無托槽隱形矯治與牙槽骨形態(tài)變化

2.1 前牙內(nèi)收、壓低

文獻報道,正畸治療導(dǎo)致的骨開窗、骨開裂與上下前牙大范圍的唇舌向移動有關(guān)[12],最大支抗內(nèi)收和壓低前牙可造成骨開裂的發(fā)生[13]。無托槽隱形矯治器排齊牙齒主要依靠牙齒的傾斜移動,而忽略了對牙根的控制[14],可能會導(dǎo)致或加重牙槽骨缺損,提示需要注意控制前牙內(nèi)收范圍、轉(zhuǎn)矩及矯治力大小,防范上前牙唇腭側(cè)牙槽骨缺損的發(fā)生[15]。

2.2 牙弓擴展

牙弓寬度擴展時后牙頰向傾斜移動,可能會增加磨牙區(qū)頰側(cè)骨開裂發(fā)生的可能性[2]。此外骨性擴弓施加的矯形力力值較大,牙槽骨板不能及時產(chǎn)生相應(yīng)的骨沉積變化,也會增加牙槽骨缺損的發(fā)生[16]。牙弓長度擴展的方法包括推磨牙遠移以及切牙的唇向移動。有學(xué)者認為無托槽隱形矯治器推磨牙遠移是牙槽骨缺損增加的一大主要原因,這可能與其產(chǎn)生前牙唇傾的副作用有關(guān),亦與下頜牙弓形態(tài)以及磨牙遠移方向及移動量有關(guān)[2]。

2.3 牙列擁擠

2019 年,姜婷等[17]使用無托槽隱形矯治器對成人患者進行非拔牙正畸治療出現(xiàn)牙槽骨缺損的情況進行初步分析,認為牙列擁擠的錯畸形患者在治療前就可能存在不同程度的牙槽骨缺損,使用無托槽隱形矯治器進行非拔牙矯治有增加牙槽骨缺損的趨勢,但不同牙位發(fā)生的改變不盡相同。

2.4 牙周炎

牙周炎患者牙齒容易移動,且牙槽骨有不同程度的吸收和形態(tài)改變[3],基于無托槽隱形矯治器控根能力較差的特點,應(yīng)將牙周炎患者的齒槽關(guān)系作為關(guān)注重點之一。2017年美國牙周病學(xué)會建議,有牙槽骨缺損風(fēng)險的患者進行正畸治療前應(yīng)該行CBCT檢查,其中包括上頜橫向發(fā)育不足需擴弓以及下頜發(fā)育不足需要唇向控根移動的成年患者,以便更好的衡量評價骨皮質(zhì)邊界[18]。

3 牙槽骨缺損的診斷方法

CBCT對牙槽骨缺損的三維診斷有著較高的準確性和特異性,能夠幫助臨床醫(yī)師評估治療前相關(guān)風(fēng)險,并且改善牙周組織薄弱部位的條件。目前,國內(nèi)外尚未形成CBCT診斷骨開窗及骨開裂統(tǒng)一的影像學(xué)診斷標準[15],但不同學(xué)者根據(jù)診斷試驗探索出一些骨開窗骨開裂的影像學(xué)診斷標準。

3.1 骨開裂

徐筱等[19]以翻瓣術(shù)檢查作為金標準,將CBCT上發(fā)生牙槽骨V形缺損高度之差小于3 mm判定為無骨開裂;缺損高度之差介于3～6 mm之間(包括3 mm),判定為骨開裂;若該高度之差大于6 mm,判定為存在骨開裂合并骨開窗,該種方法診斷骨開裂的靈敏度和特異度均較高。有學(xué)者將骨開裂高度差的臨界值定為2 mm,也得到較高的靈敏度和特異度[20]。

3.2 骨開窗

部分學(xué)者通過CBCT觀察牙槽嵴頂以下矢狀截面,牙根頰舌面出現(xiàn)至少3 層連續(xù)截面無牙槽骨覆蓋時,定義為骨開窗,此方法靈敏度較高,但特異度較低,可以聯(lián)合其他診斷方法進行串聯(lián)試驗減少假陽性結(jié)果的出現(xiàn)[21]。

4 治療及預(yù)防

牙槽骨增量的方法很多,包括引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)、牙周植骨術(shù)、牙周輔助加速成骨正畸治療技術(shù)以及組織工程技術(shù)等[22]。

4.1 引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)

引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)(guided bone regeneration,GBR)是一種使用特殊材料的屏障膜引導(dǎo)骨組織再生的手術(shù),有較高的成功率,適用于局部或較小的骨缺損,是最常用的局部骨增量技術(shù)之一[22-23]。選擇合適的屏障膜是GBR成功的關(guān)鍵,可吸收屏障膜和不可吸收屏障膜都顯示出了一定的臨床療效,但可吸收屏障膜軟組織相容性更好,且使用可吸收膜進行骨增量后似乎可以減少骨開裂的發(fā)生[22]。

4.2 牙周植骨術(shù)或骨替代品的植入術(shù)

該方法采用自體骨、異體骨、異種骨或非骨移植材料修復(fù)牙槽骨缺損,此類手術(shù)屬于再生性牙周手術(shù)。這類手術(shù)主要通過移植材料促進新骨形成,修復(fù)骨缺損,恢復(fù)牙槽骨解剖形態(tài)。

植骨術(shù)若與GTR聯(lián)合應(yīng)用,可進一步提高再生手術(shù)的效果,亦可結(jié)合其他一些促進再生的方法,如根面或骨面的生物處理,增加根面的生物相容性,促進再生性愈合。常用于根面處理的如枸櫞酸、纖維連接蛋白、各種生長因子如血小板衍生生長因子、胰島素生長因子、骨形成蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子以及釉基質(zhì)蛋白等。

4.3 牙周輔助加速成骨正畸治療技術(shù)

據(jù)文獻報道,牙周輔助加速成骨正畸治療技術(shù)(periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO)是一種有效修復(fù)牙槽骨完整性的正畸聯(lián)合牙周治療的方法,結(jié)合選擇性牙槽骨皮質(zhì)切開術(shù)、植骨和正畸力的施加,臨床上應(yīng)用較多[24]。主要操作方法為局麻下在牙槽骨區(qū)翻開牙齦,用低速球鉆及超聲骨刀去除需植骨區(qū)域骨皮質(zhì),打滋養(yǎng)孔,在切開的骨表面覆蓋人工骨粉,無張力縫合牙齦[25]。

PAOO通過人工骨材料增加骨量,避免正畸過程中新的骨開窗和骨開裂的發(fā)生,配合同種異體軟組織移植可改善軟組織的厚度。Kim等[26]對兩例骨性Ⅲ類錯成人患者術(shù)前正畸前牙去代償時,采用了PAOO,經(jīng)過三維影像學(xué)觀察,影像較致密的物質(zhì)覆蓋了牙槽骨缺損處裸露的牙根,因此他們認為PAOO能安全有效地預(yù)防下頜前牙去代償過程中可能出現(xiàn)的骨開窗和骨開裂,達到較好的矯治效果。除此之外,Soltani等[25]對一名46 歲正畸治療前的女性患者進行牙周風(fēng)險評估,認為患者軟組織較薄并存在牙槽骨缺損,牙齦退縮風(fēng)險高,采用PAOO聯(lián)合軟組織強化治療后,能改善下頜前牙的軟、硬支持組織,取得良好效果。

因此PAOO常被用于改善牙周狀況、牙槽骨增量、擴大正畸治療范圍、加速牙齒移動、縮短治療時間、減少牙根吸收、提供更好的治療后穩(wěn)定性、增加角化齦的高度等[25,27-28]。

4.4 組織工程技術(shù)

組織工程技術(shù)是一種包含多方面的生物高端技術(shù),其中軟骨和骨組織構(gòu)建技術(shù)為骨開窗、骨開裂的修復(fù)治療提供了新的思路,但該技術(shù)在牙槽骨缺損修復(fù)方面應(yīng)用較少,很多機制尚不明確,仍需進一步的實驗研究。

5 討 論

正畸學(xué)興起之初,其理念較單薄,以“美觀”為主,經(jīng)過幾十年的豐富發(fā)展,現(xiàn)代正畸理念包含了“美觀、平衡、功能”。近年來,正畸學(xué)不斷進步,“健康矯治”也逐漸成為了正畸醫(yī)師在進行正畸治療時秉持的理念,成為了現(xiàn)代正畸的重要發(fā)展方向之一?？谇诲e畸形不僅影響美觀、功能,同樣可能會引起顱頜面發(fā)育不良、咬合功能紊亂、齲齒、牙周炎等健康問題,其中的一個重要方面就是牙周組織的健康。

研究發(fā)現(xiàn),牙槽骨不能隨牙移動而同等程度地改建,因此正畸治療過程中必須警惕牙齒移動范圍。牙根和骨皮質(zhì)接觸后,若牙根未突破骨皮質(zhì),會發(fā)生牙根吸收,若牙根突破骨皮質(zhì)將發(fā)生不同程度牙槽骨缺損,導(dǎo)致牙周支持組織的喪失[17]。治療前患者本身的牙齒狀況、矯治力、以及壓低和內(nèi)收前牙的程度等都可能在不同程度上影響治療和結(jié)果[12]。

骨開窗可致牙根伸出黏膜形成黏膜開窗,牙根暴露,產(chǎn)生疼痛甚至牙髓壞死;骨開裂可致牙齦退縮或產(chǎn)生深牙周袋,嚴重破壞牙周組織。天然存在的牙槽骨缺損增加正畸治療的難度和復(fù)雜性,影響正畸治療的效果,而不恰當(dāng)?shù)恼委熞矔?dǎo)致骨開窗、骨開裂的發(fā)生或加重。

無托槽隱形矯治器矯治技術(shù)是一種新興的正畸臨床診療方法,它避免使用傳統(tǒng)矯治過程中的鋼絲和托槽,具有美觀、可摘、舒適等的優(yōu)點[1],使用計算機輔助建模技術(shù)制作矯治器以相對精確地移動牙齒,獲得良好的咬合。但無托槽隱形矯治器矯治存在一定的不足和缺陷,如和固定矯治相比,其特殊的矯治力系統(tǒng)控制牙冠及牙根的能力相對較差,一些情況下可能需要更長的治療時間等等。

Geramy等[29]通過有限元分析發(fā)現(xiàn),相對于傾斜移動,牙齒的整體移動對牙槽骨產(chǎn)生較小的應(yīng)力。而無托槽隱形矯治器對牙齒轉(zhuǎn)矩控制能力較差,引起牙齒傾斜移動,使牙周局部組織應(yīng)力集中,更容易損害牙周支持組織的健康。這可能提示無托槽隱形矯治器矯治在治療過程中需加強轉(zhuǎn)矩控制,減少牙槽骨缺損情況的發(fā)生。

目前,固定矯治前后發(fā)生的牙槽骨改建情況已被大量研究,而國內(nèi)外鮮有無托槽隱形矯治過程中牙槽骨改建的相關(guān)研究[17],尤其是拔牙病例中需要大量移動牙齒時。同時,隱形矯治對牙齒施加間歇力是否更有利于牙槽骨改建,特殊的矯治力系統(tǒng)帶來更多的傾斜移動又是否影響醫(yī)源性牙槽骨缺損的發(fā)生,亟待研究。

拔牙病例一直是無托槽隱形矯治器矯治中的難點,如何防止牙齒大量移動時支抗喪失以及牙根失控,更準確的控制牙齒移動,關(guān)系到患者的牙周組織健康。發(fā)生牙槽骨缺損后進行治療要花費大量的時間和金錢,因此在隱形矯治過程中要未雨綢繆,根據(jù)不同個體的齒槽關(guān)系,合理設(shè)計牙齒移動,注重對牙根移動的控制。在進行前牙內(nèi)收、壓低時,注意牙根轉(zhuǎn)矩的控制,有研究認為無托槽隱形矯治器內(nèi)收前牙時,在前牙區(qū)設(shè)計10°左右的正轉(zhuǎn)矩,可以較好地控制前牙牙根的移動[30];對于頰側(cè)骨板較薄患者應(yīng)慎重選擇擴弓方法,注意推磨牙遠移的方向是否在牙槽骨內(nèi),有預(yù)見性地避免牙槽骨缺損的發(fā)生。

熟悉患者牙齒和牙槽骨的解剖細節(jié)、確定牙齒移動的范圍可以幫助正畸醫(yī)師提高治療的安全性以及治療結(jié)果的長期穩(wěn)定性。雖然CBCT不作為正畸治療前的常規(guī)檢查,但它提供了更多的診斷信息[2],提示正畸醫(yī)師注重牙根的控制。因此,研究患者術(shù)前CBCT中牙齒與牙槽骨之間的關(guān)系,尤其是拔牙病例需要大量移動牙齒時,有利于制定更符合患者牙槽骨情況的治療方案,符合現(xiàn)代健康矯治理念。