龐光連 鄭 文 韋舒靜 沈春梅 許文宇

(南寧市第一人民醫(yī)院，廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院1 超聲科，2 泌尿外科，廣西南寧市 530022)

膀胱出口梗阻是引起大部分中老年男性出現(xiàn)下尿路癥狀的主要原因，早期、準確地診斷膀胱出口梗阻對于患者的治療具有重要意義。目前尿流動力學(xué)檢查是臨床上診斷膀胱出口梗阻的金標準，但因費用高、檢查痛苦、患者依從性差而未能在臨床上得到普遍應(yīng)用[1]。因此，尋找一種無創(chuàng)、費用低、操作便捷的診斷膀胱出口梗阻的方法十分必要。研究表明，超聲二維血流參數(shù)中的阻力指數(shù)是診斷膀胱出口梗阻的重要參數(shù)之一，良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)患者的前列腺內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)較健康人群增高，而經(jīng)外科手術(shù)治療后可下降至正常水平[2]。超聲三維能量多普勒血流參數(shù)是近年來國內(nèi)外研究的熱點，但其在膀胱出口梗阻診斷中的應(yīng)用研究仍較少。因此，本研究探討超聲二維血流參數(shù)及超聲三維能量多普勒血流參數(shù)對BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻的診斷價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2020年6月在我院行經(jīng)直腸超聲檢查的77例BPH患者。納入標準：(1)根據(jù)患者病史、臨床癥狀、直腸指檢、超聲檢查、尿流動力學(xué)檢查診斷為BPH；(2)入組時均行尿流動力學(xué)檢查。排除標準：(1)合并泌尿系統(tǒng)感染性疾病、糖尿病、腦血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，或經(jīng)穿刺活檢、手術(shù)病理檢查確診為前列腺癌患者；(2)有前列腺手術(shù)史、盆腔手術(shù)史者。根據(jù)尿流動力學(xué)檢查結(jié)果，將BPH患者分為梗阻組47例(梗阻指數(shù)AG值≥40)和非梗阻組30例(梗阻指數(shù)AG值<40)。其中，梗阻組患者年齡55～91(69.11±8.82)歲；非梗阻組患者年齡50～87(69.59±10.23)歲。兩組研究對象的年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有研究對象均對本研究知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 經(jīng)直腸超聲檢查：均采用GE公司生產(chǎn)的Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀與經(jīng)直腸超聲探頭進行經(jīng)直腸超聲檢查，探頭頻率為4 MHz～9 MHz，均由同一名超聲醫(yī)師進行檢查。研究對象在膀胱適度充盈(膀胱內(nèi)尿液約200～300 mL)的狀態(tài)下，取左側(cè)臥位，雙手抱膝，膝蓋盡量貼近胸部。超聲醫(yī)師囑患者放松肛門后，將套有避孕套的直腸超聲探頭緩慢插入肛門，調(diào)節(jié)探頭角度及深度，進行常規(guī)掃查，觀察前列腺大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及內(nèi)腺區(qū)血流情況，測量內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)，連續(xù)測量3次，取平均值。然后進行三維能量多普勒掃查，將扇掃角度調(diào)節(jié)至120°，獲得前列腺內(nèi)血流分布立體圖像并保存(見圖1)。應(yīng)用內(nèi)置軟件進行后臺處理，選取旋轉(zhuǎn)角度間隔為30°，共獲取前列腺組織6個切面圖像，手動勾畫出每一切面的前列腺面積，以獲取血流參數(shù)(見圖2)，包括血流指數(shù)、血管形成指數(shù)(vascularization index，VI)、血管形成-血流指數(shù)(vascularization flow index，VFI)，連續(xù)測量3次，取平均值。

1.2.2 尿流動力學(xué)檢查：采用Laborie公司生產(chǎn)的Delphis型尿流動力學(xué)分析儀對BPH患者進行尿流動力學(xué)壓力-流率檢查?；颊吲疟M尿液之后，躺在檢查床上取膀胱截石位。操作者常規(guī)消毒、鋪巾后，經(jīng)尿道置入F8膀胱雙腔測壓導(dǎo)管，測量膀胱殘余尿量，然后經(jīng)肛門置入F12直腸測壓導(dǎo)管進行儀器體外調(diào)零，將各測壓導(dǎo)管連接至尿流動力學(xué)分析儀傳感器，用生理鹽水以30 mL/min 的速度進行膀胱灌注，然后檢測尿流動力學(xué)指標，包括最大尿流率、最大尿流率時逼尿肌壓。根據(jù)以上指標計算梗阻指數(shù)AG值(最大尿流率時逼尿肌壓-2×最大尿流率)，確定膀胱出口梗阻程度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney檢驗；采用Spearman秩相關(guān)檢驗分析經(jīng)直腸超聲檢查指標與尿流動力學(xué)檢查指標的相關(guān)性；繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，分析超聲二維血流參數(shù)及超聲三維能量多普勒血流參數(shù)對BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻的診斷價值，曲線下面積的比較采用Delong檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組經(jīng)直腸超聲檢查指標與尿流動力學(xué)檢查指標的比較 梗阻組的內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)、血流指數(shù)、AG值高于非梗阻組，最大尿流率低于非梗阻組(均P<0.05)；兩組的VI、VFI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組經(jīng)直腸超聲檢查指標與尿流動力學(xué)檢查指標的比較

2.2 BPH患者經(jīng)直腸超聲檢查指標與尿流動力學(xué)檢查指標的相關(guān)性 Spearman秩相關(guān)檢驗分析結(jié)果顯示，BPH患者的內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)與AG值呈正相關(guān)(rs=0.362，P=0.001)，而血流指數(shù)、VI、VFI與AG值均無相關(guān)性(rs=0.150，P=0.192；rs=0.098，P=0.395；rs=0.132，P=0.251)；內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)、血流指數(shù)、VI、VFI與最大尿流率亦無相關(guān)性(rs=-0.139，P=0.228；rs=-0.003，P=0.982；rs=0.156，P=0.175；rs=0.132，P=0.251)。

2.3 經(jīng)直腸超聲檢查指標診斷BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻的價值 以AG值≥40為診斷膀胱出口梗阻的評價終點，繪制經(jīng)直腸超聲檢查指標診斷BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻的ROC曲線。結(jié)果顯示，內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)和血流指數(shù)的曲線下面積分別為0.849和0.656，最佳診斷臨界值分別為0.605和23.134，對膀胱出口梗阻均具有一定的診斷價值，且內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)的曲線下面積大于血流指數(shù)的曲線下面積(Z=-2.415，P=0.016)；而VI和VFI對膀胱出口梗阻的診斷價值較低(曲線下面積均<0.6)。見表2、圖3。

表2 經(jīng)直腸超聲檢查指標診斷BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻的效能

圖3 內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)、血流指數(shù)、VI、VFI診斷BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻的ROC曲線

3 討 論

目前臨床上診斷膀胱出口梗阻的金標準為尿流動力學(xué)檢查，尿流動力學(xué)檢查中的AG值和最大尿流率能有效判斷膀胱出口梗阻程度及逼尿肌的功能。但尿流動力學(xué)檢查存在不足：一是檢查過程痛苦，容易引起泌尿系統(tǒng)感染性疾病等并發(fā)癥；二是操作較為復(fù)雜，未能在基層醫(yī)院得到普遍應(yīng)用[3-4]。因此，尋找一種更為簡便、價格低的無創(chuàng)輔助檢查診斷膀胱出口梗阻顯得尤為重要。研究表明，前列腺內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)是膀胱出口梗阻的重要診斷參數(shù)之一[2]。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用超聲三維能量多普勒成像可以定量分析感興趣區(qū)域內(nèi)的血管及血流情況，并直觀顯示感興趣區(qū)域內(nèi)組織的血流灌注的空間位置關(guān)系[6]。目前，對正常組織或良性病變組織的血流灌注研究已經(jīng)成為超聲三維能量多普勒研究的熱點，被廣泛應(yīng)用于評估腎臟、胎盤、子宮內(nèi)膜、卵巢、關(guān)節(jié)等部位的血流灌注情況[5-9]。因此，本研究分析超聲二維血流參數(shù)及超聲三維能量多普勒血流參數(shù)對BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻的診斷價值。

前列腺的血流情況隨著前列腺組織增生情況而改變：腺體內(nèi)的血管因組織需氧量增加而過度生長，內(nèi)腺動脈明顯增多、增粗，由于前列腺內(nèi)腺被前列腺外腺包膜包裹，因此前列腺內(nèi)腺壓力增高，血管受壓導(dǎo)致血流阻力增加[9]。何有華等[10]的研究顯示，前列腺增生患者的內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)和AG值呈顯著正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，梗阻組的內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)和AG值高于非梗阻組，且BPH患者的內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)與AG值呈正相關(guān)(均P<0.05)，與上述研究的結(jié)論相符，說明內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)與BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻密切相關(guān)，或可作為診斷BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻的有效指標。

超聲三維能量多普勒的原理是應(yīng)用血管三維重建方法對感興趣區(qū)的血流情況進行立體成像，與微血管密度相關(guān)性良好[11]。本研究對BPH患者均進行超聲三維能量多普勒檢查，并應(yīng)用內(nèi)置軟件進行后臺處理，手動描繪不規(guī)則前列腺三維圖像，獲取血流指數(shù)、VI、VFI。其中，血流指數(shù)代表所有彩色回波的平均值，反映組織內(nèi)的血流情況；VI代表所有彩色回波的數(shù)量，反映組織內(nèi)的血管情況；VFI代表所有灰階和彩色回波的平均值，反映血流和血管化水平。本研究結(jié)果顯示，梗阻組的血流指數(shù)高于非梗阻組(P<0.05)，而兩組的VI、VFI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，血流指數(shù)、VI、VFI與AG值及最大尿流率均無相關(guān)性(均P>0.05)，說明BPH患者的血流指數(shù)對膀胱出口梗阻具有一定的診斷意義，而VI、VFI可能對膀胱出口梗阻的診斷價值不高，這可能與前列腺內(nèi)的增生鈣化灶影響血管分布有關(guān)。

本研究通過ROC曲線分析內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)、血流指數(shù)、VI、VFI在BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻中的診斷價值。結(jié)果顯示，內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)和血流指數(shù)的曲線下面積分別為0.849和0.656，對BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻均具有一定的診斷價值，且內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)的診斷價值較血流指數(shù)更高；而VI和VFI對BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻的診斷價值較低(曲線下面積均<0.6)。在實際操作中我們發(fā)現(xiàn)，行超聲三維能量多普勒檢查時需要患者屏氣配合，盡量在靜止狀態(tài)下進行三維圖像重建，而一些老年患者往往不能很好地配合屏氣而出現(xiàn)超聲三維能量多普勒血流參數(shù)的誤差增大。另外，三維血流重建時易受到前列腺內(nèi)腺鈣化斑的干擾而出現(xiàn)血流花彩現(xiàn)象，導(dǎo)致誤差增大。這可能是本研究部分超聲三維能量多普勒血流參數(shù)診斷價值較低的原因。而超聲二維血流參數(shù)獲取較穩(wěn)定，不易出現(xiàn)偏差。

綜上所述，超聲二維血流參數(shù)及超聲三維能量多普勒血流參數(shù)對BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻均有一定的診斷價值，且內(nèi)腺動脈血流阻力指數(shù)優(yōu)于血流指數(shù)。但因本研究的樣本量較小，后續(xù)尚需要擴大樣本量進一步研究，另外，如何獲取更精準的超聲三維能量多普勒血流參數(shù)也有待進一步研究。