張瑩珍 康 浩 蒙榮妹 韋昌金 王紹霜 李梅華

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市 530021；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西南寧市 530200)

肺錯(cuò)構(gòu)瘤是一種常見的肺部良性腫瘤，約占肺部良性腫瘤的70%[1]。根據(jù)其在肺中的不同位置，臨床上可分為外周實(shí)質(zhì)型和支氣管內(nèi)型。支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤臨床少見，占肺錯(cuò)構(gòu)瘤的1.4%～10.0%[2]。支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，容易漏診、誤診。因此，本文報(bào)告廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(簡稱我院)收治的4例支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤病例的診治過程，并復(fù)習(xí)相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)，以提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識水平。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者男性，32歲，因咳嗽2個(gè)月于2020年8月27日入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月出現(xiàn)咳嗽，伴有呼吸困難，無發(fā)熱、咯血等不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部X線檢查提示肺部感染，給予抗感染治療，但效果欠佳，遂轉(zhuǎn)至我院就診。既往無吸煙史。入院時(shí)一般體格檢查未見明顯異常，實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果亦未見異常。胸部CT平掃提示左主支氣管腔內(nèi)見結(jié)節(jié)樣凸起，左肺下葉支氣管閉塞(見圖1A)；左肺門見一軟組織密度結(jié)節(jié)，大小約3.4 cm×2.4 cm，與鄰近胸膜分界不清，鄰近胸膜增厚(見圖1B)。行支氣管鏡檢查，鏡下可見左肺下葉支氣管開口被腫物阻塞，腫物可活動(dòng)，支氣管鏡無法探及腫物基底部和亞段支氣管開口(見圖1C)。鉗取左肺下葉開口處腫物送病理檢查，病理檢查結(jié)果提示左肺下葉開口腫物符合支氣管平滑肌錯(cuò)構(gòu)瘤的特點(diǎn)，免疫組化結(jié)果支持診斷。2020年9月8日行支氣管鏡下左肺下葉開口處腫物圈套器套切術(shù)，術(shù)后復(fù)查胸部CT提示左主支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)消失。2020年9月11日復(fù)查支氣管鏡仍見左肺下葉背段內(nèi)側(cè)不規(guī)則、表面光滑腫物阻塞支氣管，2020年9月14日再次行胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)。術(shù)后隨訪5個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

圖1 病例1的胸部CT、支氣管鏡結(jié)果

1.2 病例2 患者男性，56歲，因反復(fù)咳嗽咳痰2月余于2015年9月21日入院。患者于入院前2個(gè)月無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰，無其他伴隨癥狀。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查提示右肺炎癥，右主支氣管內(nèi)見一小團(tuán)塊狀軟組織密度影。接受抗感染治療后，患者的咳嗽、咳痰等癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至我院就診。既往煙酒史30年。入院時(shí)一般體格檢查未見異常，實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果亦未見異常。胸部CT平掃提示右主支氣管內(nèi)可見一小團(tuán)塊狀軟組織密度影。支氣管鏡檢查提示右主支氣管腫物。排除手術(shù)禁忌后，于2015年9月24日行全身麻醉下右主氣管腫瘤切除術(shù)+氣管成形術(shù)+右上肺葉切除術(shù)。術(shù)后病理檢查結(jié)果提示符合右主支氣管軟骨瘤樣錯(cuò)構(gòu)瘤的特點(diǎn)。2018年3月27日(術(shù)后30個(gè)月)復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)縱隔旁有一橢圓形稍低密度灶，密度尚均勻，CT值約20 HU，邊界清楚，大小約3.8 cm×2.4 cm，增強(qiáng)掃描邊緣見輕度強(qiáng)化(見圖2A、2B、2C)。2018年4月8日再次住院行縱隔腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示小圓形及短梭形細(xì)胞腫瘤，伴有壞死，傾向于惡性腫瘤，免疫組化結(jié)果提示符合肺小細(xì)胞癌的特點(diǎn)。2018年5月7日起給予4個(gè)療程的化療，化療結(jié)束后復(fù)查PET-CT顯示：原縱隔及左肺上葉舌段腫瘤活性已消失，未見新發(fā)病灶。2018年10月25日予縱隔、左肺放療1次。此后患者定期復(fù)查胸部CT，隨訪3.5年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖2 病例2的胸部CT檢查結(jié)果

1.3 病例3 患者男性，34歲，因反復(fù)咳嗽咳痰1年余于2020年7月12日入院?；颊哂?019年2月無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，可自行緩解，無其他伴隨癥狀，未診治；入院前近1年咳嗽、咳痰反復(fù)出現(xiàn)，遂來我院就診。既往吸煙史10年。入院時(shí)一般體格檢查顯示右下肺呼吸音消失，余未見明顯異常，實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果亦未見異常。胸部CT平掃提示右側(cè)中間段支氣管內(nèi)見一類圓形軟組織密度影，大小約1.9 cm×1.3 cm，相應(yīng)管腔狹窄、閉塞(見圖3A、3B)，右肺中葉、下葉體積縮小，呈團(tuán)片狀實(shí)變影(圖3A)。支氣管鏡檢查提示左右支氣管稍充血，右中間支氣管開口見腫物幾乎將管腔完全堵塞，腫物表面較光滑，有少量膿性分泌物(見圖3C)。2020年7月21日行全身麻醉支氣管鏡下電圈套切除術(shù)切除大部分腫物，右下葉支氣管見大量膿性分泌物涌出，右中間支氣管較前通暢(見圖3D)。右中間支氣管腫物病理檢查結(jié)果提示符合錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)，明確診斷為支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤。2020年7月24日給予抗感染治療后再次行支氣管鏡檢查，見右中下葉開口支氣管被腫物完全堵塞，表面見壞死物附著，支氣管鏡不能通過，右中下葉支氣管見中等量膿性分泌物(見圖3E)。患者不同意行纖支鏡腫物切除術(shù)，要求出院。患者于2020年7月27日辦理出院，出院時(shí)患者仍有咳嗽、咳白痰。出院后8個(gè)月電話隨訪，患者未再接受手術(shù)治療，一般情況可，偶有咳嗽、咳痰。

圖3 病例3的胸部CT及支氣管鏡檢查結(jié)果

1.4 病例4 患者男性，76歲，因反復(fù)咳嗽咳痰2年，發(fā)現(xiàn)氣管腫物1個(gè)月于2014年2月17日入院?；颊哂谌朐呵?年無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，體位變化時(shí)癥狀顯著，咳少量白色黏痰，無其他伴隨癥狀，自行服用茶堿緩釋片后干咳癥狀可緩解。2013年12月18日體檢時(shí)行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)氣管腫物，遂來我院就診。既往有高血壓病史10年。入院時(shí)一般體體格檢查未見異常，實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果亦未見異常。胸部CT提示氣管左側(cè)壁結(jié)節(jié)，直徑約0.8 cm(見圖4A)。支氣管鏡檢查提示氣管中段腫物，腫物從9點(diǎn)鐘方向長出，占管腔三分之一(見圖4B)。2014年2月19日行支氣管鏡下氣管腫物切除術(shù)，鏡下見氣管內(nèi)聲門下約2.5 cm處有一息肉樣腫物生長，基底寬，腫物表面光滑。鉗取腫物送病理檢查后，置入高頻電刀對腫物基底部進(jìn)行燒灼切割，之后用活檢鉗反復(fù)鉗咬清除殘余物及壞死組織。病理檢查顯示鏡下可見血管及平滑肌組織，提示病變符合錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)，明確診斷為支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤。2014年12月16日復(fù)查胸部CT提示氣管左側(cè)壁結(jié)節(jié)消失(見圖4C)，隨診6年未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖4 病例4的胸部CT、支氣管鏡檢查結(jié)果

2 討 論

1904年德國病理學(xué)家Albrecht首次提出錯(cuò)構(gòu)瘤概念，錯(cuò)構(gòu)瘤是由同一器官的正常細(xì)胞和組織(軟骨、骨、脂肪、肌肉和纖維組織等)構(gòu)成，用來描述機(jī)體某一器官中的正常組織成分出現(xiàn)異?；旌隙纬傻牧鰳踊?，其顯著特征是至少存在兩種間葉組織(例如軟骨和脂肪)，可發(fā)生在任何器官[3]。肺錯(cuò)構(gòu)瘤是一種常見的肺部良性腫瘤，起源于支氣管未分化間葉組織，為軟骨、骨、脂肪、肌肉和纖維組織的不同比例的組合和排序，可發(fā)生于任何年齡段，好發(fā)于50歲以上成年男性。2003年一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，肺錯(cuò)構(gòu)瘤在人群中的發(fā)生率約為0.25%[2,4-5]。按肺錯(cuò)構(gòu)瘤的發(fā)生位置，肺錯(cuò)構(gòu)瘤可分為外周實(shí)質(zhì)型和支氣管內(nèi)型，臨床上后者少見。支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤在肺錯(cuò)構(gòu)瘤中所占比例小于10%[2]。我院近11年內(nèi)共診治196例肺錯(cuò)構(gòu)瘤，其中4例患者確診為支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤，占總數(shù)的2%。

支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，可因腫瘤的位置、大小、生長速度及與支氣管壁浸潤程度的不同而出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤患者發(fā)病早期可無任何癥狀，隨著腫瘤生長并刺激支氣管黏膜甚至阻塞氣道，患者常出現(xiàn)刺激性咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，如果侵犯血管則發(fā)生咯血。也有研究報(bào)告了以體位性喘鳴為首發(fā)癥狀的病例[6]。此外，患者還可出現(xiàn)呼吸音減弱、干濕啰音等體征。本研究中4例患者癥狀均以咳嗽、咳痰為主。

胸部影像學(xué)檢查對支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷具有一定價(jià)值，可發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤對應(yīng)氣管的肺不張或阻塞性肺炎，亦可見氣管、支氣管內(nèi)腫物。胸部CT平掃可發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的典型征象—“爆米花樣”鈣化。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，在胸部X線和胸部CT上，支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤均以肺不張和阻塞性肺炎為主要表現(xiàn)，胸部CT對氣道內(nèi)腫物的檢出率顯著高于胸部X線[6]。本文4例支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤患者，經(jīng)胸部CT檢查均可發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)腫物。胸部CT平掃可發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤中不同的組織成分，有研究報(bào)告，支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤最常見的瘤體密度為脂肪密度及鈣化影，“爆米花樣”鈣化少見[7-9]。本文4例患者均未出現(xiàn)“爆米花樣”鈣化的征象。CT增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)主要為瘤體呈輕度強(qiáng)化或未見強(qiáng)化[6]。劉瑛等[10]分析12例經(jīng)病理證實(shí)的肺錯(cuò)構(gòu)瘤的患者18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)PET-CT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在PET-CT上肺錯(cuò)構(gòu)瘤大多沒有或僅有輕度18F-FDG攝取增高，而肺惡性腫瘤對18F-FDG攝取顯著增高。國內(nèi)有學(xué)者報(bào)告2例支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤患者行18F-FDG PET-CT檢查，結(jié)果顯示支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤瘤體對18F-FDG的攝取均未見增高[11]。因此，通過PET-CT掃描了解支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤瘤體對18F-FDG無攝取或僅有輕度攝取，從而與惡性腫瘤相鑒別。

支氣管鏡是診斷支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的重要方法。支氣管鏡下支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤通常表現(xiàn)為息肉樣，帶蒂或不帶蒂，表面多光滑，黏膜無浸潤，表面可有血管走形，因血管分布及脂肪成分組成的差異，瘤體可呈粉紅色、淡黃色等，部分支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤可隨呼吸運(yùn)動(dòng)，部分或完全阻塞氣道[12]。國外有研究報(bào)告，在支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤患者中，應(yīng)用支氣管鏡下取瘤體組織進(jìn)行活檢時(shí)病理學(xué)診斷結(jié)果為支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的陽性率僅為15.0%～29.5%[13]。王繼旺等[14]回顧分析了8例支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤患者的資料，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用支氣管鏡取材瘤體時(shí)病理檢查結(jié)果為支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的陽性率僅為25%。支氣管鏡下取瘤體組織進(jìn)行病理檢查，其結(jié)果陽性率低的原因可能為支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的質(zhì)地較韌，難以獲取足夠的組織進(jìn)行病理診斷[15-16]。這提示臨床醫(yī)師在支氣管鏡下取活檢時(shí)應(yīng)盡量鉗取大塊標(biāo)本，從而提高活檢陽性率[15]。

支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床表現(xiàn)不典型，臨床上容易誤診，須與下列疾病進(jìn)行鑒別：(1)氣道原發(fā)惡性腫瘤，如肺鱗癌或腺癌、腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌等；(2)氣道非原發(fā)惡性腫瘤，如縱隔腫瘤、食管癌、甲狀腺癌等侵犯氣管；(3)氣道內(nèi)其他良性腫瘤，如支氣管脂肪瘤、軟骨瘤、平滑肌瘤、纖維瘤等；(4)炎性疾病及氣道慢性炎癥性疾病，如支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺炎合并痰栓、支氣管哮喘等。

經(jīng)典的支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤治療方法是外科手術(shù)切除，包括氣管切開術(shù)、支氣管切除術(shù)、肺葉支氣管成形術(shù)、肺葉切除術(shù)等，但上述術(shù)式存在創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、恢復(fù)時(shí)間長、手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)高等問題[17-18]。近年來，隨著介入呼吸病學(xué)的發(fā)展，支氣管鏡下應(yīng)用套圈器、二氧化碳冷凍及氬等離子體凝固、活檢鉗、激光治療、電燒灼等技術(shù)綜合治療切除腫物已經(jīng)部分取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)[14，19-20]。有研究報(bào)告，在支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤患者中，行支氣管鏡下切除術(shù)者占60.1%(89/148)，僅39.9%(59/148)的患者行外科手術(shù)切除[15]。本文4例支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤患者中，3例行支氣管鏡介入治療，過程均順利，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示支氣管鏡下切除瘤體安全可行。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是預(yù)防支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤氣道阻塞肺損傷及保護(hù)遠(yuǎn)端肺功能的關(guān)鍵。

曾有肺錯(cuò)構(gòu)瘤部分惡變成為鱗狀細(xì)胞癌的個(gè)案報(bào)告，提示錯(cuò)構(gòu)瘤有惡變風(fēng)險(xiǎn)[21]。本研究對4例支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)1例患者于術(shù)后30個(gè)月出現(xiàn)縱隔旁腫物，行縱隔腫物切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為小細(xì)胞肺癌，提示支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤有惡變?yōu)榉伟┑娘L(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后仍需定期隨訪復(fù)查。

綜上所述，支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤是少見的支氣管內(nèi)良性腫瘤，臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診，胸部影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)阻塞性肺不張、阻塞性肺炎、氣管及支氣管內(nèi)腫物，支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)息肉樣腫物對該病診斷有一定的提示性意義，病理學(xué)是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。支氣管鏡下切除瘤體安全可行。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對支氣管內(nèi)型錯(cuò)構(gòu)瘤的認(rèn)識，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，以避免氣道長期阻塞后出現(xiàn)肺部不可逆損傷。該病預(yù)后良好，但可能發(fā)生惡變，應(yīng)定期復(fù)查。