何秋惠，王 棟，張蠟喜

文昌市人民醫(yī)院疾病預(yù)防控制科，海南文昌 571300

肺結(jié)核是機(jī)體受到結(jié)核分枝桿菌的入侵進(jìn)而誘發(fā)的一種傳染性疾病。目前，隨著耐藥菌株日益增多及人類免疫缺陷病毒感染等影響，使肺結(jié)核的防治帶來了極大困難[1]。而患者一旦出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織器官功能衰竭，患者病情可進(jìn)展為重癥肺結(jié)核，并可導(dǎo)致多種并發(fā)癥如大咯血等，從而威脅著人們的生命安全。可溶性晚期糖基化終產(chǎn)物受體(sRAGE)是最有效的內(nèi)源性晚期糖基化終產(chǎn)物受體(RAGE)抑制劑，可參與體內(nèi)炎性反應(yīng)[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清sRAGE水平升高可反映肺炎患者的疾病嚴(yán)重程度，也是判斷患者死亡的潛在生物標(biāo)志物[3]。既往研究證實(shí)，人附睪蛋白4(HE4)血清水平升高與肺纖維化的嚴(yán)重程度及患者肺功能障礙程度密切相關(guān)[4]。新蝶呤(Neopterin)主要由活化的巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞在干擾素γ8的刺激下合成和釋放，其可在病理狀態(tài)和細(xì)胞內(nèi)免疫反應(yīng)T淋巴細(xì)胞活性增強(qiáng)時(shí)分泌增加[5]。目前，關(guān)于sRAGE、HE4、Neopterin對(duì)重癥肺結(jié)核患者預(yù)后影響的研究較少。因此，本研究旨在分析sRAGE、HE4、Neopterin在重癥肺結(jié)核患者血清中表達(dá)水平，探討其對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年6月在本院本科接受治療的100例重癥肺結(jié)核患者作為觀察組，其中男59例，女41例；年齡35～78歲，平均(61.25±10.47)歲；體重指數(shù)(BMI)為19～25 kg/m2，平均BMI為(22.61±1.48)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合重癥肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡>18歲；(3)無其他肺部疾??；(4)患者及家屬均簽署知情同意術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤；(2)嚴(yán)重心肝腎等器官功能不全；(3)存在矽肺、間質(zhì)性肺疾病或肺炎等呼吸系統(tǒng)疾??；(4)近期使用過激素或免疫抑制劑；(5)精神障礙。根據(jù)重癥肺結(jié)核患者治療6個(gè)月的臨床結(jié)局，將其分為生存組(n=76)和死亡組(n=24)。另選取同期在本院體檢健康的60例志愿者作為對(duì)照組，其中男30例，女30例；年齡32～75歲，平均(59.42±8.10)歲；BMI為19～25 kg/m2，平均BMI為(22.37±1.51)kg/m2。兩組受試者的年齡、性別、BMI相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1檢測血清sRAGE、HE4、Neopterin水平 觀察組及對(duì)照組分別于入院24 h內(nèi)和體檢時(shí)在空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血液各5 mL，3 500 r/min 離心10 min，離心后置于-70 ℃保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測血清sRAGE、HE4、Neopterin水平，sRAGE試劑盒購自青島捷世康生物科技有限公司，HE4試劑盒上海嶸崴達(dá)實(shí)業(yè)有限公司，Neopterin試劑盒購自武漢楚銳科藥業(yè)科技有限公司。所有檢測均根據(jù)各檢測試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.2.2計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分 觀察組均在入院24 h內(nèi)應(yīng)用急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)價(jià)(APACHEⅡ)評(píng)分評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度[7]，包括急性生理(0～48分)、 年齡(0～6分)及慢性健康評(píng)分(0～10分)，評(píng)分越高患者病情越重。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對(duì)照組血清sRAGE、HE4、Neopterin水平比較 觀察組血清sRAGE、HE4、Neopterin水平與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組血清sRAGE、HE4、Neopterin水平比較

2.2重癥肺結(jié)核患者不同預(yù)后的血清sRAGE、HE4、Neopterin水平及APACHEⅡ評(píng)分比較 死亡組血清sRAGE水平低于生存組，血清HE4、Neopterin水平及APACHEⅡ評(píng)分高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 重癥肺結(jié)核患者不同預(yù)后的血清sRAGE、HE4、Neopterin水平比較

2.3相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清sRAGE與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.482，P<0.05)，血清HE4、Neopterin與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.437、0.396，P<0.05)。

2.4影響重癥肺結(jié)核患者臨床預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 以sRAGE、HE4、Neopterin、APACHEⅡ評(píng)分為自變量，患者死亡為因變量，建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，血清sRAGE降低，血清HE4、Neopterin升高及APACHEⅡ評(píng)分升高是重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 重癥肺結(jié)核患者臨床預(yù)后的影響因素分析

2.5血清sRAGE、HE4、Neopterin對(duì)重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 血清sRAGE、HE4、Neopterin預(yù)測重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.747(95%CI：0.634～0.861，P<0.001)、0.796(95%CI：0.688～0.904，P<0.001)、0.832(95%CI：0.736～0.928，P<0.001)，截?cái)嘀捣謩e為23.75 pg/mL、91.88 pmol/L、65.41 nmol/L，靈敏度為0.729、0.800、0.771，特異度為0.667、0.734、0.700。三者聯(lián)合檢測預(yù)測重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的AUC為0.903(95%CI：0.838～0.967，P<0.001)，靈敏度和特異度分別為0.686、0.921。見圖1。

圖1 血清sRAGE、HE4、Neopterin預(yù)測重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的ROC曲線

2.6生存分析 根據(jù)觀察組血清sRAGE、HE4、Neopterin截?cái)嘀担瑢⑵浞譃榈椭到M與高值組。血清sRAGE低值組患者生存率(67.27%)明顯低于sRAGE高值組患者(86.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.104，P=0.034)；血清HE4高值組患者生存率(62.79%)低于HE4低值組患者(85.96%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.217，P=0.009)；血清Neopterin高值組患者生存率(59.62%)低于Neopterin低值組患者(89.58%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.076，P=0.002)，見圖2。

注：A為血清sRAGE低值組、高值組與重癥肺結(jié)核患者生存率的關(guān)系；B為血清HE4低值組、高值組與重癥肺結(jié)核患者生存率的關(guān)系；C 為血清Neopterin低值組、高值組與重癥肺結(jié)核患者生存率的關(guān)系。

3 討 論

肺結(jié)核仍然是世界范圍內(nèi)嚴(yán)重的健康問題，是導(dǎo)致單一傳染病死亡的主要原因，若治療不當(dāng)可造成患者心肺功能衰竭，嚴(yán)重影響患者的生存預(yù)后。據(jù)研究報(bào)道，每年的肺結(jié)核患者病發(fā)率超過千萬人，而死亡患者約150萬例[8]。而近年來，隨著耐藥與耐多藥肺結(jié)核的出現(xiàn)，肺結(jié)核發(fā)病率呈逐步遞增趨勢[9]，患者若不能及時(shí)采取針對(duì)性的治療，可使病灶進(jìn)一步擴(kuò)大，導(dǎo)致病情遷延不愈，從而加重患者病情，嚴(yán)重者可危及患者生命。因此，早期判斷患者的病情，并制定有效的防治措施，對(duì)降低患者病死率有一定臨床意義。

sRAGE是從細(xì)胞膜表面裂解下來的RAGE的細(xì)胞外段，可競爭性結(jié)合RAGE配體，對(duì)細(xì)胞損傷具有保護(hù)作用。研究發(fā)現(xiàn)：當(dāng)肺組織發(fā)生炎性反應(yīng)，可刺激機(jī)體產(chǎn)生各種RAGE配體，并與肺泡表面細(xì)胞的RAGE相結(jié)合，通過細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)，而sRAGE可通過拮抗炎癥信號(hào)通路受體的激活，來減少巨噬細(xì)胞或者中性粒細(xì)胞的激活，從而維持正常肺功能及微環(huán)境[10-11]。若sRAGE的表達(dá)下調(diào)，可加重局部肺泡上皮炎性反應(yīng)，致使肺泡上皮細(xì)胞的凋亡增加，進(jìn)而加速患者病情的發(fā)展[11]。有研究表明，與健康對(duì)照組相比，肺結(jié)核患者血清sRAGE水平明顯降低[12]，與本研究報(bào)道結(jié)果相一致。HE4屬于乳酸蛋白結(jié)構(gòu)域家族成員之一，在免疫調(diào)節(jié)、炎性反應(yīng)和纖維化形成等方面發(fā)揮重要作用。HE4主要由成纖維細(xì)胞合成，在肺結(jié)核的炎性反應(yīng)中，HE4可促進(jìn)肺成纖維細(xì)胞的形成，加速肺纖維化的發(fā)生，同時(shí)肺成纖維細(xì)胞可促進(jìn)HE4釋放，繼而加重患者的病情[13]。有研究證實(shí)，肺結(jié)核患者血清HE4水平明顯高于對(duì)照組，其是區(qū)分肺癌、肺結(jié)核與健康者的潛在生物標(biāo)志物[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組血清HE4水平明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明HE4參與肺結(jié)核發(fā)生過程，與既往報(bào)道結(jié)果相似[14]。Neopterin是三磷酸鳥苷的分解代謝產(chǎn)物，在干擾素γ刺激下，由活化的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等細(xì)胞產(chǎn)生和釋放，并釋放到身體的血漿中，是細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的敏感標(biāo)志物。有研究表明，結(jié)核分枝桿菌在肺結(jié)核患者體內(nèi)數(shù)量增多，可使巨噬細(xì)胞對(duì)抗病原體的活性越高，Neopterin的產(chǎn)生也就越多[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清Neopterin增高幅度與肺結(jié)核患者的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，其可有效反映患者病情變化[16]，與本研究報(bào)道結(jié)果相似。

本研究還發(fā)現(xiàn)，死亡組血清sRAGE水平低于生存組，血清HE4、Neopterin水平高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明當(dāng)機(jī)體自身感染結(jié)核分枝桿菌后，多種細(xì)胞在活化過程中可促使HE4、Neopterin釋放增多或減少sRAGE釋放，隨著患者炎性反應(yīng)加重，使結(jié)核結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化病變，導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，從而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，與TSSIA等[17]報(bào)道結(jié)果相似。相關(guān)性分析顯示，血清sRAGE與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，血清HE4、Neopterin與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，提示血清sRAGE、HE4、Neopterin可反映重癥肺結(jié)核患者病情嚴(yán)重程度，該患者病情越重，sRAGE水平越低或HE4、Neopterin水平越高。多因素分析結(jié)果示，血清sRAGE降低，血清HE4、Neopterin升高是重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，三者聯(lián)合檢測血清sRAGE、HE4、Neopterin預(yù)測重癥肺結(jié)核患者不良預(yù)后的AUC為0.903，均高于三者單獨(dú)檢測，說明入院時(shí)三者聯(lián)合檢測對(duì)評(píng)估重癥肺結(jié)核的臨床預(yù)后有較高參考價(jià)值，繼而有助于臨床采取合理治療措施，以改善該患者的生存預(yù)后。血清sRAGE低值組患者生存率明顯低于sRAGE高值組患者，血清HE4高值組患者生存率低于HE4低值組患者，血清Neopterin高值組患者生存率低于Neopterin低值組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明血清sRAGE、HE4、Neopterin水平變化可反映重癥肺結(jié)核患者的生存預(yù)后。

綜上所述，重癥肺結(jié)核患者血清sRAGE降低和血清HE4、Neopterin升高，并與其患者的不良預(yù)后密切相關(guān)，聯(lián)合檢測血清sRAGE、HE4、Neopterin對(duì)評(píng)估患者的預(yù)后有一定臨床價(jià)值。