王 華，王歡景，何衛(wèi)春，聞 峰，陸 明，郭春華

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港醫(yī)院神經(jīng)血管外科，江蘇張家港 215600

多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)是成人最常見的惡性原發(fā)腦腫瘤類型，被世界衛(wèi)生組織歸類為Ⅳ級(jí)膠質(zhì)瘤[1-2]。盡管標(biāo)準(zhǔn)治療措施包括手術(shù)、放療、替莫唑胺化療等多種選擇，但GBM患者的總體預(yù)后仍然很差[3]。據(jù)報(bào)道，幾乎所有的GBM患者最終都會(huì)發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)中位總生存期僅為15個(gè)月左右[4-5]。目前已經(jīng)確定的GBM預(yù)后因素包括異檸檬酸脫氫酶1(IDH1)突變、O6-甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)啟動(dòng)子甲基化等[6-8]。這些分子生物標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，但這些信息通常只能在術(shù)后獲知。因此，探討預(yù)測GBM患者預(yù)后的術(shù)前生物標(biāo)志物對(duì)評(píng)估臨床結(jié)局，協(xié)助指導(dǎo)個(gè)體化治療具有重要的臨床意義。

長期以來，系統(tǒng)炎癥與免疫反應(yīng)一直被認(rèn)為是惡性腫瘤的特征之一，在癌變、腫瘤進(jìn)展和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[9-10]。最近，一些血液學(xué)炎癥-免疫標(biāo)記物被廣泛報(bào)道可作為GBM患者復(fù)發(fā)與長期生存的預(yù)測因子，這些血液學(xué)參數(shù)便于從血常規(guī)、血生化檢驗(yàn)中獲得，為其在臨床中的進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供了可能。外周血中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(NLR)是綜合反映機(jī)體炎性反應(yīng)與免疫狀態(tài)的有效標(biāo)記物。有可靠的證據(jù)表明，NLR升高與GBM治療后復(fù)發(fā)及低總生存率顯著相關(guān)，預(yù)示GBM患者預(yù)后不佳[11-13]。C反應(yīng)蛋白(CRP)和清蛋白是血生化檢驗(yàn)中的常規(guī)檢測指標(biāo)。作為一種新的炎性反應(yīng)標(biāo)記物，血清CRP-清蛋白比值(CAR)亦被證實(shí)在肺癌、結(jié)直腸癌和泌尿系統(tǒng)實(shí)體腫瘤中具有良好的預(yù)后價(jià)值[14-16]。然而，較少有研究探討CAR對(duì)GBM患者預(yù)后的預(yù)測作用。另一方面，由于每個(gè)炎癥-免疫標(biāo)志物可能通過不同的機(jī)制影響腫瘤的發(fā)生與進(jìn)展，建立不同標(biāo)志物聯(lián)合的評(píng)分系統(tǒng)或許能夠更為準(zhǔn)確地預(yù)測患者的生存結(jié)局。因此，在這項(xiàng)回顧性隊(duì)列分析中，研究者首先評(píng)價(jià)了NLR、CAR在GBM患者中的預(yù)后價(jià)值，并基于這兩種炎癥-免疫標(biāo)志物構(gòu)建了一個(gè)血液學(xué)參數(shù)評(píng)分系統(tǒng)，以及結(jié)合腫瘤分子特征與臨床治療開發(fā)了一個(gè)新的列線圖模型，以期為GBM患者提供準(zhǔn)確的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性分析了2015年1月至2020年1月于本院診斷并接受系統(tǒng)治療的123例成年GBM患者。所有研究對(duì)象應(yīng)同時(shí)滿足以下條件：(1)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為GBM，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[1]；(2)年齡≥18歲；(3)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分：0～2；(4)有完整的臨床病理資料及治療前實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。主要排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前接受化療和/或頭顱放療；(2)復(fù)發(fā)性GBM；(3)有其他惡性腫瘤或慢性病史(包括自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、慢性炎癥性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等)；(4)既往3個(gè)月內(nèi)有急、慢性感染史，或有與炎癥狀況相關(guān)的任何藥物使用史；(5)失訪或院內(nèi)死亡。這項(xiàng)研究的設(shè)計(jì)與執(zhí)行已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者在開始治療前均已簽署書面知情同意書，授權(quán)匿名使用其臨床病理數(shù)據(jù)用于未來的醫(yī)學(xué)研究。

1.2數(shù)據(jù)收集與相關(guān)指標(biāo)的定義 從每位患者的電子病例中提取以下人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、臨床病理資料及治療數(shù)據(jù)：診斷時(shí)(即治療前)年齡、性別、ECOG評(píng)分、手術(shù)切除范圍、IDH1突變、MGMT啟動(dòng)子甲基化狀態(tài)、術(shù)后放療、化療。患者的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)為入院48 h內(nèi)的檢測結(jié)果，對(duì)于血常規(guī)檢測，主要記錄外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，血生化檢查主要記錄血清CRP和血清清蛋白。通過外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)除以淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)來計(jì)算NLR，而CAR由血清CRP除以血清清蛋白計(jì)算得出。

1.3治療與隨訪方法 所有GBM患者最初均接受手術(shù)切除治療，以最大限度地實(shí)現(xiàn)腫瘤的完整切除，同時(shí)盡可能保留神經(jīng)功能。如果術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，則對(duì)病灶進(jìn)行立體定向活檢。術(shù)后進(jìn)行三維定向放療，總劑量控制在60～70 Gy(2.0 Gy/fx，每周5 d)，共6周?；煘榭诜婺虬肪S持治療，劑量為每天150～200 mg/m2，5 d為1個(gè)周期。所有患者被建議接受術(shù)后輔助放、化療，具體情況根據(jù)每位患者的身體狀況和個(gè)人意愿進(jìn)行。隨訪于初次治療后啟動(dòng)，通過查閱患者門診、住院病例和電話隨訪獲知其生存狀態(tài)。生存分析的主要觀察事件為總生存期 (OS)，從患者入院當(dāng)天開始計(jì)算，觀察終點(diǎn)為因任何原因死亡的日期。

2 結(jié) 果

2.1患者的一般特征 本研究最終共納入接受系統(tǒng)治療的GBM患者123例，其中男54例(43.9%)，女69例(56.1%)，平均年齡為(63.0±13.2)歲；在這些患者中，53.7%(66/123)達(dá)到腫瘤全切除，84.6%(104/123)在術(shù)后接受輔助放療，75.6%(93/123)接受化療。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為[5.0 (3.0，8.4) ]×109/L、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為[1.7 (1.1，2.3) ]×109/L，C反應(yīng)蛋白為[4.4 (1.6，13.3) ]mg/L,血清清蛋白為(39.8±5.2)g/L。就腫瘤的分子特征而言，5.7%(7/123)的GBM患者攜帶IDH1R132H突變(簡稱IDH1突變)，而MGMT啟動(dòng)子甲基化占所有患者的34.1%(42/123)，見表1。

表1 123例GBM患者的臨床病理資料

2.2CAR聯(lián)合NLR對(duì)GBM患者OS的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線確定CAR預(yù)測OS的最佳截?cái)嘀禐?.06，AUC為0.710 (95%CI:0.619～0.802),靈敏度為73.7%，特異度為63.8%。以2.23作為NLR的最佳截?cái)嘀?，其AUC為0.696 (95%CI:0.596～0.796)，預(yù)測靈敏度與特異度分別為80.3%和57.4%。見圖1。

圖1 CAR、NLR預(yù)測GBM患者OS的ROC曲線

根據(jù)每個(gè)預(yù)測參數(shù)的最佳截?cái)嘀祵BM患者分為兩個(gè)亞組進(jìn)行生存分析。 Kaplan-Meier曲線顯示，高CAR組 (CAR≥0.06,n=74)與低CAR組(CAR<0.06,n=49)患者的中位OS分別為11.8個(gè)月(95%CI:7.0～16.6)和28.7個(gè)月(95%CI:20.1～37.3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.964,P=0.005)，見圖2A。與低NLR組(NLR<2.23,n=42)患者的中位OS(43.6個(gè)月，95%CI:32.5～64.8)相比，高NLR組 (NLR≥2.23,n=81)患者的中位OS(11.8個(gè)月，95%CI:9.3～14.2)明顯更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.625,P<0.001)，見圖2B。生存分析表明治療前高CAR與高NLR均與GBM患者不良預(yù)后有關(guān)。根據(jù)CAR和NLR的最佳截?cái)嘀禈?gòu)建CAR-NLR評(píng)分系統(tǒng)，其中CAR<0.06，NLR<2.23,CAR-NLR評(píng)分計(jì)為0分；CAR ≥0.06，NLR<2.23或CAR<0.06，NLR≥2.23,CAR-NLR評(píng)分計(jì)為1分；CAR ≥0.06，NLR≥2.23,CAR-NLR評(píng)分計(jì)為2分。生存分析的結(jié)果表明CAR-NLR評(píng)分越高，患者中位OS越短，CAR-NLR評(píng)分為0、1和2分患者的中位OS分別為43.6個(gè)月(95%CI:26.5～60.9)、24.4個(gè)月(95%CI:11.2～37.6)和10.0個(gè)月(95%CI:7.4～12.6)，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2分vs.0分：χ2=22.557,P<0.001；2分vs.1分：χ2=6.816,P=0.009；1分vs.0分：χ2=9.964,P=0.002)，見圖2C。

注：A為GBM不同CAR患者的總生存率比較；B為GBM不同NLR患者的總生存率比較；C為GBM不同CAR-NLR評(píng)分患者的總生存率比較。

在單因素分析中，有6個(gè)變量與患者OS顯著有關(guān)，分別為年齡(P=0.025)、手術(shù)切除范圍(P<0.001)、輔助放療(P<0.001)、IDH1突變(P=0.031)、MGMT啟動(dòng)子甲基化(P=0.048)和CAR-NLR評(píng)分(1 分vs.0分:P=0.005；2 分vs.0分:P<0.001)。見表2。多變量分析進(jìn)一步證實(shí)，全切除與高CAR-NLR評(píng)分(2分)是GBM患者死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，而輔助放療和IDH1突變是患者的保護(hù)因素。

表2 GBM患者預(yù)后因素的單、多變量Cox回歸分析

2.3預(yù)測GBM患者總生存率的列線圖 根據(jù)多變量Cox分析確定的4個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素，構(gòu)建了預(yù)測GBM患者總生存率的列線圖。IDH1突變和輔助放療對(duì)患者預(yù)后的影響最為顯著，其次是CAR-NLR評(píng)分和手術(shù)切除范圍。該列線圖模型的一致性指數(shù)為0.775 (95%CI:0.746～0.803)，表明其對(duì)GBM患者預(yù)后具有較好的預(yù)測能力。見圖3。校準(zhǔn)曲線展示1年，2年和3年的預(yù)測總生存率與患者實(shí)際總生存率的曲線幾乎重合，提示該列線圖模型具有較高的預(yù)測準(zhǔn)確性，見圖4。

續(xù)表2 GBM患者預(yù)后因素的單、多變量Cox回歸分析

圖3 基于CAR-NLR評(píng)分的列線圖

注：虛線代表理想曲線，實(shí)線代表模型校正曲線，縱向虛線代表標(biāo)準(zhǔn)差。

3 討 論

中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞是介導(dǎo)炎癥與免疫反應(yīng)的主要細(xì)胞類型，活化的中性粒細(xì)胞可以產(chǎn)生和分泌多種炎癥因子，促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展、轉(zhuǎn)移和血管生成[17]。一些研究發(fā)現(xiàn)，隨著膠質(zhì)瘤分級(jí)的增加，中性粒細(xì)胞浸潤明顯增加，二者呈正相關(guān)[18]。此外，中性粒細(xì)胞能夠抑制淋巴細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的活性，而外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少，可導(dǎo)致機(jī)體對(duì)腫瘤免疫反應(yīng)的抑制[19]。因此，NLR綜合反映了機(jī)體的炎性反應(yīng)程度與免疫狀態(tài)，在包括腦膠質(zhì)瘤等多種人類腫瘤的研究中受到越來越多的關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，治療前高NLR(NLR≥2.23)與GBM患者不良預(yù)后有關(guān)。有學(xué)者報(bào)道，研究人員通過對(duì)187例GBM患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)治療前高NLR(NLR≥2.0)者的中位OS較低NLR(NLR<2.0)者明顯縮短，NLR對(duì)GBM的預(yù)后具有獨(dú)立預(yù)測價(jià)值[20]。有學(xué)者對(duì)納入的13篇文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)多數(shù)研究報(bào)道了高NLR與低NLR的顯著生存差異，隨著NLR增高，GBM患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)亦明顯升高[21]。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[20-21]報(bào)道一致。NLR可能代表了促腫瘤炎性反應(yīng)與機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)之間的平衡，本研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步支持了NLR作為GBM患者預(yù)后標(biāo)志物的價(jià)值。

CAR是一種與炎癥和營養(yǎng)相關(guān)的血液學(xué)指標(biāo)，盡管之前的研究證實(shí)了CAR在多種人類癌癥中的預(yù)后意義，但很少有研究評(píng)估其對(duì)GBM患者預(yù)后的重要性。本研究發(fā)現(xiàn)，高CAR組患者中位OS顯著短于低CAR組患者。同樣，TOPKAN等[22]報(bào)道了CAR在GBM中的預(yù)后效用，在接受放療聯(lián)合替莫唑胺化療患者中，高CAR(CAR≥0.75)提示預(yù)后不良。CRP是一種急性期炎性反應(yīng)標(biāo)志物，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血清CRP水平升高與腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移和不良預(yù)后有關(guān)[23-24]。血清清蛋白是反映患者營養(yǎng)狀況的重要參數(shù)之一，腫瘤的慢性耗竭與炎性反應(yīng)通常會(huì)導(dǎo)致患者血清清蛋白水平降低，而營養(yǎng)不良有進(jìn)一步抑制機(jī)體的免疫防御機(jī)制，促進(jìn)腫瘤進(jìn)展與轉(zhuǎn)移[25-26]。因此，CAR可以更加全面地反映患者的炎癥和營養(yǎng)狀況，是評(píng)估腫瘤患者預(yù)后的有效血清標(biāo)志物。

基于CAR與NLR在GBM患者中的預(yù)后意義，對(duì)兩種血液學(xué)標(biāo)志物的聯(lián)合預(yù)測價(jià)值進(jìn)行了評(píng)估。通過構(gòu)建CAR-NLR評(píng)分將患者分為不同風(fēng)險(xiǎn)組，結(jié)果展示基于兩種指標(biāo)的累積評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)一步分層了不同GBM患者的預(yù)后。單、多因素Cox分析亦支持CAR-NLR評(píng)分可作為GBM患者的獨(dú)立預(yù)測因子。為了更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)GBM患者預(yù)后的個(gè)體化評(píng)估，本研究還綜合考慮了GBM分子特征與治療方式的影響，構(gòu)建了一個(gè)基于CAR-NLR評(píng)分的列線圖模型。值得注意的是，該模型對(duì)GBM患者預(yù)后展示了較高預(yù)測準(zhǔn)確性，為預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層與個(gè)體化治療提供了一個(gè)客觀、有效的臨床決策工具。

目前研究的主要局限性是小樣本、回顧性設(shè)計(jì)可能導(dǎo)致的選擇性偏移。其次，盡管構(gòu)建了一個(gè)預(yù)測GBM患者預(yù)后的列線圖模型，但由于樣本量的限制，模型的預(yù)測效能尚缺乏來自內(nèi)、外部隊(duì)列的獨(dú)立驗(yàn)證。這些缺陷需要通過未來更多前瞻性、大規(guī)模、多中心臨床研究加以解決。另外，CAR與NLR的最佳截?cái)嘀瞪袩o統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同的最佳截?cái)嘀悼赡軐?dǎo)致不一致的研究結(jié)果與結(jié)論，這或許會(huì)限制這些血液學(xué)標(biāo)記物在臨床實(shí)踐中的進(jìn)一步推廣與應(yīng)用。

總之，這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，治療前CAR與NLR升高與GBM患者不良預(yù)后相關(guān)，而基于兩種血液學(xué)標(biāo)志物的累積評(píng)分進(jìn)一步為患者的預(yù)后提供了風(fēng)險(xiǎn)分層。這些發(fā)現(xiàn)表明CAR聯(lián)合NLR可作為一項(xiàng)客觀有效的預(yù)后評(píng)估工具，強(qiáng)調(diào)了抑制機(jī)體炎性反應(yīng)與提高免疫營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)改善GBM患者預(yù)后的重要性。