張時松，郭凱杰，姜瑞中

(1.河南理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院，河南 焦作 454000；2.焦作市人民醫(yī)院 口腔科，河南 焦作 454000)

多生牙是指超出人體生理牙齒數(shù)目的牙，又稱“額外牙”，好發(fā)于上頜前牙區(qū)，其中以兒童上頜前牙區(qū)最常見[1]。多生牙常導(dǎo)致兒童相鄰恒牙的阻生、遲萌、萌出方向異常、牙根吸收或牙根壓迫彎曲，伴隨有牙間隙增大、乳牙滯留等癥狀，還可能形成牙源性囊腫，甚至影響兒童顏面美觀、咀嚼功能以及心理健康等，臨床上大多建議拔除[2-3]。關(guān)于拔除上頜前牙區(qū)低位埋伏多生牙手術(shù)入路的相關(guān)文獻(xiàn)較多，經(jīng)過錐形束CT(conebeam computed tomography，CBCT)指導(dǎo)定位后，大多選擇腭側(cè)入路或唇側(cè)入路。對于上頜前部低位埋伏多生牙的拔除，考慮其位置較低且距離乳前牙較近，通過大量的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)一種新的拔除方式，即乳前牙拔牙窩入路，先拔除埋伏多生牙相近的乳前牙，而后從乳牙拔牙窩入路拔除上頜低位埋伏多生牙。此手術(shù)方法的相關(guān)臨床研究較少，本研究通過比較唇側(cè)入路、腭側(cè)入路和乳牙拔牙窩入路分別拔除兒童上頜前部低位埋伏多生牙的臨床效果，探討更加安全、快速和有效的手術(shù)方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2019年10月至2022年6月就診于焦作市人民醫(yī)院的44例上頜前部低位埋伏多生牙患兒作為研究對象，40例有1顆多生牙，4例有2顆多生牙的，共48顆。將患兒分為4組，對照組1中男8例，女3例，年齡4.2～8.0(5.8±1.2)歲；對照組2中男7例，女4例，年齡4.3～8.1(5.8±0.9)歲；試驗組1中男9例，女2例，年齡4.1～7.0(6.2±1.1)歲；試驗組2中男7例，女4例，年齡4.5～8.1(6.2±1.2)歲。4組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)焦作市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：多生牙鄰近的乳前牙未脫落，且近期(6個月內(nèi))要替換或拔除；CBCT顯示為上頜前部低位埋伏多生牙即多生牙位于乳前牙根方，傾斜角度≤45°，乳前牙根尖與多生牙之間的骨質(zhì)厚度<1 mm；無本研究藥物過敏史及全身系統(tǒng)性疾病；無頜骨疾病；患兒家屬簽署門診手術(shù)知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：上頜前牙外傷史；不能配合局麻手術(shù)；依從性差。

1.2 具體分組方法先將44例患兒按多生牙數(shù)目分為單顆多生牙組和雙顆多生牙組。然后分別按照隨機(jī)數(shù)表法將兩個區(qū)組的患兒分為4組，每組單顆多生牙10例，雙顆多生牙1例，共11例，12顆低位埋伏多生牙。(1)對照組1：多生牙整體位于乳牙唇側(cè)，接受唇側(cè)入路拔除。(2)對照組2：多生牙整體位于乳牙腭側(cè)，接受腭側(cè)入路拔除。(3)試驗組1：多生牙整體位于乳牙唇側(cè)，接受乳牙拔牙窩入路拔除。(4)試驗組2：多生牙整體位于乳牙腭側(cè)，接受乳牙拔牙窩入路拔除。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前通過口腔CBCT定位，確定多生牙位置、方向、大小、數(shù)目及與鄰近恒牙之間的關(guān)系，測量埋伏多生牙唇腭側(cè)骨質(zhì)的厚度，確定手術(shù)入路方式。所有患兒均接受局部麻醉，為減輕患兒痛苦，提高患兒的配合程度，局麻前先行笑氣麻醉處理，為保證術(shù)區(qū)創(chuàng)面視野清晰，行1:100 000腎上腺素阿替卡因唇側(cè)局部浸潤麻醉及腭側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉。洗必泰含漱1 min，碘伏消毒口周，為了避免患兒皮膚著色，采用酒精脫碘。根據(jù)CBCT精準(zhǔn)定位以及患兒口內(nèi)情況，本研究中所有患兒在術(shù)中均未因保護(hù)恒牙胚而改變手術(shù)入路的方式，術(shù)前和術(shù)中手術(shù)入路選擇符合率達(dá)100%。

1.3.2對照組1 接受唇側(cè)入路拔除埋伏多生牙。待麻醉起效后，在唇側(cè)牙齦緣做切口，擴(kuò)展至多生牙周圍1～2顆牙，在遠(yuǎn)中合適部位(避開牙乳頭處)做一縱行附加切口，形成三角瓣。(1)根據(jù)CBCT定位埋伏牙的體表位置，用高速手機(jī)去骨，直至暴露多生牙，操作過程中使用吸引器，保持創(chuàng)口視野清晰，在少去骨多分牙的總體理念下利用高速手機(jī)分牙及微創(chuàng)牙挺的旋轉(zhuǎn)力和楔力，拔除多生牙。(2)生理鹽水沖洗創(chuàng)面，搔刮清理牙囊及可能存在的炎性肉芽組織后，將組織瓣復(fù)位，使用可吸收線嚴(yán)密對位縫合。(3)術(shù)后囑患兒術(shù)區(qū)緊咬棉卷30 min。

1.3.3對照組2 接受腭側(cè)入路拔除。待麻醉起效后，在腭側(cè)牙齦緣做一切口，擴(kuò)展至多生牙周圍至少2顆牙，翻開黏骨膜瓣，在翻瓣及去骨過程中注意保護(hù)鼻腭神經(jīng)，其余同對照組1中的(2)(3)(4)。

1.3.4試驗組1、2 待麻醉起效后，根據(jù)CBCT定位埋伏牙與乳牙之間的位置關(guān)系，通過微創(chuàng)牙挺從乳牙拔牙窩入路挺松并拔除埋伏牙。操作過程中使用吸引器，保持拔牙窩術(shù)區(qū)視野清晰，使用微創(chuàng)牙挺輕柔挺出多生牙，術(shù)中注意勿向鄰近恒牙牙胚方向過度用力，刮除牙囊及可能存在的炎性肉芽組織。術(shù)后囑患兒術(shù)區(qū)緊咬棉卷30 min。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)時間：從麻醉起效后到縫合結(jié)束。(2)術(shù)中出血量：采用紗布稱重的方法評估。(3)術(shù)后3 h疼痛程度：采用視覺模擬法[4]評價術(shù)后疼痛，疼痛評分為0～10分。0分為無疼痛， 1、2、3分為輕度疼痛， 4、5、6分為中度疼痛 ， 7、8、9、10分為重度疼痛。(4)術(shù)后2 d腫脹程度：無腫脹(0分)；輕度腫脹(1分)，僅術(shù)區(qū)黏膜腫脹；中度腫脹(2分)，術(shù)區(qū)黏膜腫脹及前庭溝腫脹；重度腫脹(3分)，術(shù)區(qū)黏膜、上唇及前庭溝均有腫脹。(5)鼻腭神經(jīng)損傷：術(shù)后患兒上前牙腭側(cè)黏膜麻木記為1，無麻木記為0。

2 結(jié)果

2.1 對照組1與試驗組1指標(biāo)試驗組1手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 h疼痛評分、術(shù)后2 d腫脹評分均低于對照組1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 試驗組1與對照組1相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 對照組2與試驗組2指標(biāo)試驗組2手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 h疼痛評分、術(shù)后2 d腫脹評分均低于對照組2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 試驗組2與對照組2相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 對照組與試驗組術(shù)后腭側(cè)黏膜麻木情況試驗組患兒未出現(xiàn)腭側(cè)黏膜麻木，對照組出現(xiàn)1例腭側(cè)黏膜麻木，發(fā)生率為1/22(4.76%)。Fisher精確檢驗結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后腭側(cè)黏膜麻木情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.999)。

3 討論

多生牙是口腔臨床中比較常見疾病，國內(nèi)研究報道其發(fā)生率為1%～3%[5-6]，國外研究報道其發(fā)生率為0.3%～3.5%[7]。兒童上頜前部埋伏多生牙對患兒顏面美觀、咀嚼功能和心理健康會造成的較大的影響，因此早期診斷及早期拔除兒童埋伏多生牙尤為重要[8]。Omer等[9]通過研究126例患兒共170顆上頜埋伏多生牙，分析在不同年齡段拔除多生牙對上頜恒切牙牙根發(fā)育情況的影響。建議上頜前部埋伏多生牙拔除時機(jī)應(yīng)在6～7歲前。楊華良[10]研究中拔除了90例 4～6歲患兒的上頜正中多生牙，在拔除后6個月及1、2、3 a以及在中切牙完全萌出后復(fù)查，以觀察上頜中切牙之間縫隙的關(guān)閉情況。發(fā)現(xiàn)4～6歲及時拔除患兒上頜正中多生牙有助于上頜恒切牙正常萌出，能夠有效減少上頜牙列錯頜畸形的發(fā)生。彭兆偉等[11]和沈燕等[12]均認(rèn)為拔除上頜多生牙的年齡越小，對鄰近上頜恒切牙造成的影響越小。本研究患兒平均年齡6歲，與上述文獻(xiàn)建議拔除埋伏多生牙的最佳時間相符。

本研究結(jié)果顯示，試驗組1手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 h疼痛以及術(shù)后2 d腫脹情況均低于對照組1。這說明乳牙拔牙窩入路拔除患兒上頜前部低位埋伏多生牙能夠節(jié)約手術(shù)時間、減少術(shù)中出血、減輕患兒術(shù)后疼痛以及術(shù)后腫脹。唇側(cè)入路手術(shù)需要從牙齦緣處切開，翻開唇側(cè)黏骨膜瓣，在CBCT引導(dǎo)下從骨質(zhì)最薄處去骨，去骨過程中需注意保護(hù)臨近恒牙，這些操作均延長了手術(shù)時間。加上唇側(cè)血運豐富，在翻瓣去骨過程中可能會損傷唇側(cè)血管，患兒術(shù)中出血較多。術(shù)后的疼痛反應(yīng)大多與手術(shù)過程中骨組織損傷、術(shù)后軟組織腫脹以及術(shù)后血凝塊不能將手術(shù)所暴露的末梢神經(jīng)完全覆蓋有關(guān)[13]。唇側(cè)入路中使用高速手機(jī)去骨可能會導(dǎo)致術(shù)后腫脹；高速手機(jī)的噪聲使患兒產(chǎn)生恐懼，影響手術(shù)的進(jìn)程。大量研究表明，患兒年齡越小，其頜骨骨質(zhì)越疏松，且埋伏多生牙與乳牙拔牙窩周圍骨質(zhì)間隙明顯，埋伏多生牙越容易拔除[14-15]。乳牙拔牙窩入路手術(shù)能夠使用微創(chuàng)牙挺穿透患兒疏松的骨質(zhì)，拔除埋伏多生牙，無需翻瓣、去骨、分牙以及縫合，減少了拔除多生牙的手術(shù)步驟，節(jié)約了手術(shù)時間，且術(shù)中無需翻瓣去骨，避免了術(shù)中對血管的破壞，故術(shù)中出血量少。乳牙拔牙窩入路手術(shù)無需使用高速手機(jī)去骨，不僅減輕了患兒術(shù)后疼痛及術(shù)后腫脹，并且整個操作無震動和噪聲，很大程度上減少了患兒的恐懼，提高了患兒的配合程度。因此，乳牙拔牙窩入路拔除患兒上頜前部低位埋伏多生牙優(yōu)于唇側(cè)入路。

本研究結(jié)果顯示，試驗組2手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 h疼痛以及術(shù)后2 d腫脹情況均低于對照組2。這可能是因為腭側(cè)入路手術(shù)需要從牙齦緣處切開、翻開腭側(cè)質(zhì)韌的黏骨膜瓣，在CBCT引導(dǎo)下從骨質(zhì)最薄處去骨，翻瓣以及去骨過程中需注意保護(hù)鼻腭神經(jīng)血管束；同時腭側(cè)入路手術(shù)視野相對較差，這些均延長了手術(shù)時間。腭側(cè)入路使用高速手機(jī)去骨分牙時，可能會損傷鼻腭血管及黏膜瓣，增加術(shù)中出血量。腭側(cè)入路高速手機(jī)的使用導(dǎo)致腭側(cè)軟硬組織損傷，增加了術(shù)后疼痛及術(shù)后腫脹等并發(fā)癥。而乳牙拔牙窩入路手術(shù)過程簡單，操作步驟少，節(jié)約了手術(shù)時間；不使用動力系統(tǒng)去骨、分牙，減少了組織損傷，不會破壞周圍血管，減少了術(shù)中出血量。因此，乳牙拔牙窩入路拔除上頜前低部位埋伏多生牙效果優(yōu)于腭側(cè)入路。

本研究結(jié)果顯示，對照組有1例患兒手術(shù)時鼻腭神經(jīng)損傷出現(xiàn)腭側(cè)黏膜麻木癥狀，而乳牙拔牙窩入路患兒均未出現(xiàn)腭側(cè)黏膜麻木癥狀。在以往的研究中，李璐等[16]研究3種入路術(shù)(鼻底入路、唇側(cè)入路、腭側(cè)入路)分別拔除上頜前部高位埋伏多生牙臨床效果，結(jié)果顯示腭側(cè)入路術(shù)損傷鼻腭神經(jīng)2例。本研究中腭側(cè)入路術(shù)同樣出現(xiàn)損傷鼻腭神經(jīng)的患兒1例；而乳牙拔牙窩入路術(shù)無需翻瓣去骨，不會損傷鼻腭神經(jīng)。

術(shù)后半年隨訪，所有患兒上頜前部多生牙鄰近恒牙胚均無主觀疼痛，X線根尖片示鄰近恒牙胚均發(fā)育正常，周圍無陰影?？梢姳狙芯恐?種手術(shù)入路均未損傷鄰近恒牙胚。張智勇等[17]、李秀芬等[15]CBCT定位下拔除兒童埋伏多生牙均未損傷鄰近恒牙及牙根。由此可見，不論使用何種手術(shù)入路方式拔除埋伏多生牙，術(shù)前通過CBCT精準(zhǔn)定位，術(shù)中盡量小心，避免向恒牙胚方向加力，能在很大程度上避免對鄰近恒牙或恒牙胚的損傷。

綜上，乳牙拔牙窩入路拔除兒童上頜前部低位埋伏牙臨床療效優(yōu)于唇腭側(cè)入路，在臨床上具有可行性并具有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。