宋向偉，崔俊偉，馬犇，徐基濤，趙天春，楊衛(wèi)可，田林強，郭龍生，侯文根

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453100；2.新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000；3.中國人民解放軍陸軍第83集團軍醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000；4.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000；5.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000；6.新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 骨科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

結核病是威脅人類健康的主要疾病，是全球十大死因之一。據(jù)WHO統(tǒng)計，2020年全球約990萬人罹患結核病，我國結核病患者數(shù)量位居世界第2位[1]。結核病是一種多系統(tǒng)傳染病，其主要感染肺部，也可感染除了頭發(fā)和指甲的肺外其他任何組織或器官，稱為肺外結核[2-3]。肺外結核和肺結核可共存，骨與關節(jié)結核大多來自肺結核[4-5]。骨與關節(jié)結核是僅次于胸膜和淋巴的第3大常見肺外結核感染部位，骨與關節(jié)結核約占肺外結核的10%[6]。骨與關節(jié)結核影響機體運動能力，嚴重影響患者生活和工作。部分骨與關節(jié)結核患者的治療效果欠佳，影響預后，甚至出現(xiàn)癱瘓，應該引起重視。目前結核病研究主要集中在肺結核方面[7-8]，骨與關節(jié)結核相關研究較少。本文擬通過對292例骨與關節(jié)結核患者的臨床資料進行回顧性分析，總結疾病臨床表現(xiàn)特點，以期為骨與關節(jié)結核的防治策略提供科學依據(jù)，達到早期診斷、早期治療、提高治愈率、降低致殘率的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取新鄉(xiāng)市2017—2021年住院治療的骨與關節(jié)結核患者。資料來源于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院(暨河南省結核病醫(yī)院)、新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院、新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院、新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院、中國人民解放軍陸軍第83集團軍醫(yī)院6家醫(yī)院，共獲得292例患者的病例資料。

1.3 新鄉(xiāng)市行政區(qū)劃分根據(jù)新鄉(xiāng)市行政分區(qū)將新鄉(xiāng)市分為市內(nèi)4個區(qū)(紅旗區(qū)、衛(wèi)濱區(qū)、鳳泉區(qū)、牧野區(qū))及8個縣/縣級市(新鄉(xiāng)縣、獲嘉縣、原陽縣、延津縣、封丘縣、長垣市、衛(wèi)輝市、輝縣市)。

2 結果

2.1 骨與關節(jié)結核的發(fā)病情況292例患者中255例(87.33%)因疼痛、功能障礙就診，19例(6.51%)因出現(xiàn)局部腫物就診，1例(0.34%)1.5歲腰骶結核患者因步態(tài)異常就診，17例(5.82%)因其他癥狀就診時偶然發(fā)現(xiàn)。292例患者中16例(5.48%)就診時已出現(xiàn)雙下肢功能障礙，最嚴重的雙下肢肌力0級，其中頸椎結核3例、胸椎結核5例、腰椎結核8例。62例(21.23%)患者出現(xiàn)體溫升高，38 ℃以下12例，39 ℃以上33例(脊柱結核18例、椎旁膿腫14例、膝關節(jié)結核1例，其中合并肺結核8例，腦膜炎4例)，體溫41 ℃的患者為頸椎結核合并椎旁膿腫?；颊甙l(fā)病時間為4 d～13 a。單純疼痛的163例(55.83%)患者發(fā)病時間為0.5～120(44.50±10.23)個月，中位病程為3.5個月，其中3～24個月的有77例(47.24%)。

2.2 性別、年齡、職業(yè)及居住地292例骨與關節(jié)結核中，男178例(60.96%)，女114例(39.04%)；年齡1.5～92(51.15±20.46)歲。見表1。農(nóng)民212例(72.60%)，退休人員26例(8.90%)，職工職員23例(7.88%)，學生19例(6.51%)，自由職業(yè)11例(3.77%)，1名1.5歲兒童。4個區(qū)和8個縣市均有病例，其中牧野區(qū)19例、紅旗區(qū)15例、衛(wèi)濱區(qū)8例、鳳泉區(qū)5例；輝縣市54例、封丘縣43例、衛(wèi)輝市39例、長垣市32例、延津縣26例、原陽縣22例、獲嘉縣19例、新鄉(xiāng)縣10例。245例(83.91%)患者居住在8個縣市，發(fā)病率為0.52/萬(245/470.05萬)；47例(16.09%)患者居住在4個市區(qū)，發(fā)病率為0.37/萬(47/126.02萬)。

表1 292例骨與關節(jié)結核患者的年齡與性別構成

2.3 病灶部位292例骨與關節(jié)結核患者中，脊柱結核最多，有206例(70.55%)，其次為髖、膝關節(jié)等關節(jié)結核，有63例(21.58%)；其他部位結核23例(7.87%)。見表2。脊柱結核部位具體為：頸椎12例，頸胸段5例，胸椎60例，胸腰段12例，腰椎92例，腰骶段30例，跳躍結核5例，其中腰椎結核最多，共134例，其次為胸椎結核，共77例(部分患者合并多部位脊柱結核)。關節(jié)結核部位具體為：膝關節(jié)20例，髖關節(jié)14例，骶髂關節(jié)結核8例，腕關節(jié)7例，踝關節(jié)7例，肘關節(jié)4例，肩關節(jié)3例，胸鎖關節(jié)結核1例，指關節(jié)結核1例，跖趾關節(jié)結核1例(部分患者合并多部位關節(jié)結核)。其他部位結核具體為：肋骨結核14例，股骨結核2例，胸骨結核2例，肩胛骨結核1例，髂骨結核1例，恥骨結核1例，脛骨結核1例，跟骨結核1例。脊柱結核合并其他部位結核13例，其中合并骶髂關節(jié)結核3例，髖關節(jié)結核2例，髂骨結核2例，肋骨結核2例，顱骨1例，胸骨結核1例，肩關節(jié)結核1例，坐骨結核1例。

表2 292例骨與關節(jié)結核患者的年發(fā)病例數(shù)及部位構成[n(%)]

2.4 合并肺結核及其他部位結核骨與關節(jié)結核合并肺結核及其他部位結核117例(40.07%)。骨與關節(jié)結核合并肺結核84例(28.77%)。骨與關節(jié)結核合并其他部位結核69例(23.63%)，其中胸壁結核17例，泌尿系結核14例，胸膜炎12例，腦膜炎/腦炎12例，淋巴結結核7例，腹膜炎/腸結核5例，肝結核1例，脾結核1例。

2.5 合并癥292例骨與關節(jié)結核患者中，合并糖尿病24例，免疫類疾病9例，乙型肝炎7例，HIV陽性1例。

3 討論

骨與關節(jié)結核最常見的癥狀是慢性疼痛，以腰背或局部酸痛不適為主。本研究中87.32%的患者因疼痛就診，與相關文獻[9]描述一致。疼痛主要因骨侵蝕或者骨膜張力大進而刺激神經(jīng)引起，疼痛強度與骨質(zhì)破壞和不穩(wěn)定程度呈正比[10]。但骨與關節(jié)結核以非特異性疼痛癥狀為特征，超過50%的患者無系統(tǒng)性結核癥狀，尤其是脊柱結核患者，缺乏典型癥狀，易與腰肌勞損、腰椎退變性疾病混淆，早期不易被確診[11]，延誤治療。骨與關節(jié)結核患者的局部包塊無紅、腫、熱等急性炎癥表現(xiàn)，這種“寒性膿腫”亦往往被認為是其他良性腫物而被忽視，延遲診斷。兒童肺外結核無明顯的癥狀和體征，72%的患者隱匿發(fā)病[12]。有文獻報道6例患者于健康體檢時確診骨與關節(jié)結核。本研究中19例患者因發(fā)現(xiàn)局部腫物就診，17例患者因其他癥狀就診，1例兒童因步態(tài)異常就診。這些患者早期無局部疼痛癥狀，故需要提高警惕，減少結核病的漏診。

有文獻報道，骨與關節(jié)結核診斷前的癥狀持續(xù)時間為2周～2 a，中位時間為4個月[13]。另有文獻報道，少數(shù)患者腰痛癥狀達數(shù)10 a而未引起重視[14]。大多數(shù)患者在平均延遲4.5個月后只出現(xiàn)疼痛(非特異性的癥狀)而就診[15]。本研究中，診斷前發(fā)病時間為4 d～13 a，單純疼痛患者中，中位病程為3.5個月，約50%患者的中位病程為3～24個月。發(fā)病時間最短的胸椎結核患者以“背痛4 d，體溫升高1 d”為主訴就診，體溫最高39 ℃。發(fā)病時間最長的骶髂關節(jié)結核患者以“間斷骶部疼痛13 a”為主訴就診。總之，骨與關節(jié)結核的延遲診斷，甚至漏診往往是由于隱匿且不典型的臨床表現(xiàn)及醫(yī)務人員對疾病認識不足所致。

既往認為細菌感染多為高熱，而結核患者多為低熱(37.5 ℃左右)。有文獻報道37%的骨與關節(jié)結核出現(xiàn)體溫升高[16]。本研究中有體溫升高患者62例(21.23%)，其中39 ℃以上的患者33例，最高 41 ℃。出現(xiàn)高熱的原因可能是患者免疫力低或結核病播散。故需要提高警惕，摒棄高熱首先考慮化膿性感染或者其他疾病而非結核病的慣性思維。

國內(nèi)外文獻表明骨與關節(jié)結核中男性多于女性[17-18]，男女比例為1.10～1.68∶1，本研究中男女比例為1.56∶1。男性發(fā)病率高于女性，這可能與男性工作強度大、生活壓力大、吸煙和酗酒占比更高、流動性較大、與外界環(huán)境接觸多相關[19]。既往認為，骨與關節(jié)結核好發(fā)于兒童與青少年，但有研究表明未成年發(fā)病率較低。本研究中有23例(7.88%)18歲以下患者，這可能與卡介苗持續(xù)保護作用、生活規(guī)律、結核暴露機會少有關[20]。預期壽命的增加、免疫力差及合并其他慢性疾病(糖尿病等)導致老年人免疫功能下降，對結核病菌易感[21]。本研究中60歲以上老人有113例，占2/3以上。因此，醫(yī)務人員應注意結核患者易感年齡段。文獻報道大多數(shù)骨與關節(jié)結核患者為體力勞動者，如農(nóng)民[19]。本研究中，農(nóng)民212例(72.60%)，與文獻報道一致。這可能因為重體力勞動者勞動強度大導致慢性腰背部損傷、工作環(huán)境差、吸煙和酗酒比例高，進而容易感染結核病。研究表明環(huán)境、社會經(jīng)濟地位低下者與肺外結核的發(fā)生風險相關[22]。本研究中縣/縣級市中的骨與關節(jié)結核發(fā)病率為0.54/萬，市區(qū)的骨與關節(jié)結核發(fā)病率為0.39/萬。這可能因為居住在縣/縣級市的患者相對居住在市區(qū)的患者，居住環(huán)境及生活條件相對差，患結核病的風險較高。

脊柱結核是骨與關節(jié)結核的最常見發(fā)病部位，約占骨與關節(jié)結核的50%[23]，其次為關節(jié)結核，其他部位結核發(fā)病率較低。骨與關節(jié)結核發(fā)病部位分布特殊性可能與脊柱的結構有關。脊柱松質(zhì)骨、靜脈竇以及椎體數(shù)量多、血運慢，同時脊柱負重大、活動多，易發(fā)生慢性損傷，這些均為脊柱結核發(fā)病率較高的原因[24]。本研究中有206例脊柱結核，66例關節(jié)結核，與文獻報道[23]一致。最常見的脊柱結核部位是腰椎和胸椎。本研究中腰椎結核134例(65.05%)，胸椎76例(36.89%)，與文獻報道[25]亦一致。這可能原因為腰椎相對于其他椎體負重大，活動多，最易發(fā)生慢性勞損[26]。需要注意的是，有文獻報道多發(fā)性非相鄰椎體受累占脊柱結核的6.05%[27]。本研究中5例(2.43%)患者結核病變累及的椎體呈跳躍性，提示結核有時可能累及多個不連續(xù)的椎體。因此，脊柱結核患者應接受全脊柱體格檢查，必要時接受全脊柱磁共振檢查，以免漏診。

文獻報道關節(jié)結核中以膝、髖關節(jié)結核多見。本研究中膝關節(jié)20例(30.30%)，髖關節(jié)14例(21.21%)，與文獻報道[19]一致。這可能與膝、髖關節(jié)負重及活動范圍相關，當該部位負重及活動范圍大，則發(fā)病率高，反之則發(fā)病率低。部分骨與關節(jié)結核臨床確診較晚，就診時已存在神經(jīng)損傷和關節(jié)破壞。延遲診斷的脊柱結核是所有骨和關節(jié)結核中最危險的類型，可能導致神經(jīng)功能損害和脊柱骨畸形，嚴重時出現(xiàn)截癱[11]。本研究中有16例(5.48%)患者就診時已出現(xiàn)雙下肢功能障礙，最嚴重的雙下肢肌力0級。

約30%的骨與關節(jié)結核病例的原發(fā)性診斷源于其他器官，主要為肺[17]。有研究報告稱，多達35%的骨和關節(jié)結核患者伴隨肺結核。本研究中合并肺結核的骨與關節(jié)結核有84例(28.77%)，與文獻報道接近。除了合并肺結核，骨與關節(jié)結核還可以合并其他部位結核，本研究中有69例(19.52%)骨與關節(jié)結核合并其他部位結核，有患者同時合并其他4個部位結核。所以骨與關節(jié)結核患者應常規(guī)接受胸部CT檢查，以便發(fā)現(xiàn)無臨床表現(xiàn)的肺結核，盡早監(jiān)測肺部病情變化。同時應視病情進行其他部位的相關檢查，避免漏診其他部位結核。

研究表明有免疫缺陷、糖尿病、肝疾病等的患者往往更容易患結核病[17,23]。老年、合并糖尿病等的患者免疫功能低，易感性增加且組織修復能力較差，易暴露于結核病原體，患上結核病[21]。另據(jù)報道，合并糖尿病的結核病患者具有病程長、病情嚴重、進展快、恢復緩慢等特點[28]。我國糖尿病的發(fā)病率約為0.9%，本研究中有24例(8.22%)患者合并糖尿病，說明糖尿病患者容易患結核病。

綜上所述，近5 a我市的骨與關節(jié)結核的發(fā)病率整體為上升趨勢，尤其是農(nóng)民、老年人、糖尿病等人群。脊柱結核發(fā)病率最高，其次為關節(jié)結核，50%以上的患者合并其他部位結核。部分骨與關節(jié)結核患者遺有嚴重功能障礙，嚴重威脅公共健康。骨與關節(jié)結核起病隱匿，無特異性癥狀，少數(shù)患者可以出現(xiàn)高熱，早期容易被誤診，必須加強結核病預防戰(zhàn)略，提高醫(yī)務人員及居民對結核病的認識，爭取早期治療，降低致殘率。本研究也有不足之處，僅有本地市5 a內(nèi)數(shù)據(jù)，需要更多地區(qū)、更長時間的數(shù)據(jù)來支持或更新相關研究。