王鵬輝，馮國勛，俞巍，張洪義

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 普通外科，北京 100070)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲狀腺癌最常見的病理分型[1]。甲狀腺傳統(tǒng)開放手術(shù)可致頸部永久性瘢痕殘留，尤其對(duì)瘢痕體質(zhì)患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)。腔鏡甲狀腺手術(shù)具有切口位置隱蔽、創(chuàng)傷小、放大效果等優(yōu)點(diǎn)?？梢暬夹g(shù)可以幫助外科醫(yī)生在甲狀腺手術(shù)中識(shí)別和保護(hù)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，更加符合精細(xì)化解剖的甲狀腺外科理念。腔鏡甲狀腺手術(shù)可減少術(shù)后不適和疼痛，在符合加速康復(fù)外科理念的同時(shí)可以獲得更好的美容效果。隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展，甲狀腺外科醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時(shí)越來越重視更好的美容效果、更小的皮下分離損傷。經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)(transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA)可做到完全體表無痕，達(dá)到良好的美容效果，同時(shí)具有皮下分離損傷小、操作路徑短等優(yōu)點(diǎn)[2]。本文觀察了62例TOETVA的療效，美容效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2019年10月至2022年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普通外科收治的62例接受甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，男1 例，女61 例。年齡19～51(33.24±6.70)歲。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前甲狀腺B超提示甲狀腺良性病變最大直徑≤4 cm；(2)甲狀腺乳頭狀癌腫瘤最大直徑<2 cm，無側(cè)頸部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，影像學(xué)無局部侵犯喉返神經(jīng)及氣管食管證據(jù)；(3)有強(qiáng)烈的美容需求。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)藥物控制不佳的甲狀腺功能亢進(jìn)；(2)二次手術(shù)；(3)凝血功能障礙；(4)無法耐受手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法(1)術(shù)前完善甲狀腺功能、甲狀腺超聲、甲狀腺臟器聲學(xué)造影及其他常規(guī)檢查，術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)交代手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，充分尊重患者選擇手術(shù)方式的權(quán)利。所有擬接受TOETVA的患者圍手術(shù)期治療遵循《甲狀腺外科ERAS中國專家共識(shí)(2018版)》[3]的外科手術(shù)加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念。術(shù)前24 h餐后使用氯己定漱口水漱口，術(shù)前6 h禁食、2 h禁水。術(shù)前30 min預(yù)防性使用注射用頭孢呋肟鈉1.5 g。術(shù)中及術(shù)后均限制補(bǔ)液，術(shù)后給予患者霧化吸入、鎮(zhèn)痛、化痰等對(duì)癥治療。術(shù)后6 h開始少量飲水，術(shù)后第1天給予患者半流食。(2)患者全麻麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)鼻氣管插管，取頸過伸仰臥位。于口腔前庭正中做一切口約2 cm，下頜區(qū)及頸前區(qū)皮下注射膨脹液(圖1A)。雙側(cè)第一、二前磨牙之間平唇側(cè)頰黏膜旁切口約5 mm，顯露頦神經(jīng)(圖1B)。使用分離棒鈍性分離前庭切口至下頜骨頦部，經(jīng)正中切口置入10 mm戳卡為觀察孔，雙側(cè)切口置入5 mm戳卡為操作孔，建立皮下隧道。CO2氣體壓力維持為4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入操作器械，電鉤、超聲刀分離皮下組織，打開頸白線，置入甲狀腺腔鏡拉鉤拉開帶狀肌、胸鎖乳突肌，顯露甲狀腺，從甲狀腺上極開始，緊貼甲狀腺組織由上而下切除甲狀腺腫瘤或甲狀腺腺葉，于甲狀腺上極辨認(rèn)并保護(hù)上甲狀旁腺，于上甲狀旁腺靠近甲狀腺上極處、喉返神經(jīng)入喉處仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)喉返神經(jīng)，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺并注意保護(hù)(圖1C)。使用標(biāo)本袋將病變組織從中央切口處取出，過程中注意無瘤原則。確認(rèn)無活動(dòng)出血后使用倒刺線縫合白線，可吸收線縫合口腔切口(圖1D)，術(shù)后常規(guī)放置16 G套管針，自胸骨上窩引出(圖1E)。所有病例術(shù)后均在下頦和下頦上使用彈性繃帶壓迫，以防止術(shù)后出血。 術(shù)后1個(gè)月隨訪患者頸部情況，未見明顯手術(shù)瘢痕，美容效果良好(圖1F)。

A為腔前庭正中切口；B為頦神經(jīng)的顯露及保護(hù)；C為TOETVA喉返神經(jīng)及甲狀旁腺并注意保護(hù)；D為可吸收線縫合口腔切口；E為16G套管針引流傷口積液；F為術(shù)后1月頸部外觀。

1.4 術(shù)后管理及隨訪術(shù)后前7 d三餐后復(fù)方氯己定漱口液漱口，術(shù)后傷口引流量每日<20 mL時(shí)拔除套管針并出院。術(shù)后14 d門診隨診并拆除口腔縫線，術(shù)后1、3、6個(gè)月門診或電話隨診患者。隨訪內(nèi)容：甲狀腺功能、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超、下唇及下頜感覺運(yùn)動(dòng)是否異常等情況。

1.5 觀察指標(biāo)(1)主要觀察指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥(神經(jīng)損傷、永久性甲狀旁腺功能低下、感染、淋巴瘺、霍納綜合征)、術(shù)后第1天疼痛評(píng)分及術(shù)后1個(gè)月美容效果滿意度評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估術(shù)后疼痛及美容效果滿意度，用直尺在紙上畫1條10 cm直線，分值為0～10 分，患者明白該評(píng)分法后結(jié)合自身情況用筆在直線上畫出與其相符合的某點(diǎn)，疼痛分值越低代表疼痛程度越輕，美容滿意度分值越高代表患者越滿意[4]。(2)次要觀察指標(biāo)：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腫塊最大直徑(病理為甲狀腺乳頭狀癌)、手術(shù)方法、術(shù)中出血量、術(shù)后病理結(jié)果、住院時(shí)間、術(shù)后引流量、治療費(fèi)用等。

2 結(jié)果

2.1 一般資料62例患者中61例患者成功實(shí)施TOETVA，1例患者因術(shù)中甲狀腺質(zhì)脆，術(shù)中出血量為300 mL，被迫中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。61例患者術(shù)中出血中位數(shù)為30 mL，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分中位數(shù)為2分，術(shù)后出院時(shí)美容評(píng)分中位數(shù)為9分。術(shù)后引流量第1天的中位數(shù)為20 mL。見表1。

表1 62例甲狀腺手術(shù)患者臨床病理因素情況

2.2 花費(fèi)與各指標(biāo)相關(guān)性分析使用Spearman相關(guān)和Pearson相關(guān)分析各指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，花費(fèi)與住院時(shí)間呈正比。見表2。

表2 花費(fèi)與各指標(biāo)相關(guān)性分析

2.3 住院時(shí)間與各指標(biāo)相關(guān)性分析Spearman相關(guān)和Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，住院時(shí)間與術(shù)后第1天引流量和術(shù)后第2天引流量均呈反比。見表3。

表3 住院時(shí)間與各指標(biāo)相關(guān)性分析

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況62例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不高，主要為暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下。具體見表4。

表4 62例甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

3 討論

臨床上TOETVA最早應(yīng)用于良性甲狀腺疾病治療，由Wang等[5]于2014年率先報(bào)道。2015年Anuwong[6]報(bào)道60 例TOETVA手術(shù)，初步確定了手術(shù)的安全性及美容效果，并在3.3%的甲狀腺乳頭狀癌患者中嘗試應(yīng)用。TOETVA手術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括完全愈合無疤痕、手術(shù)時(shí)間縮短及解剖范圍縮小，被認(rèn)為是一種理想的美容微創(chuàng)甲狀腺切除術(shù)技術(shù)[7]，其治療甲狀腺惡性腫瘤仍缺乏大規(guī)模的臨床研究[8-9]。

TOETVA手術(shù)滿足了微創(chuàng)手術(shù)的需求，提高了美學(xué)效果[7,10]。本研究結(jié)果顯示甲狀腺腺葉切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與其他初步TOETVA 經(jīng)驗(yàn)報(bào)告相當(dāng)[11-12]。此外，本研究中的 TOETVA 并發(fā)癥發(fā)生率與開放甲狀腺切除術(shù)后的可接受率[13]一致。

與開放式甲狀腺切除術(shù)相比，TOETVA 手術(shù)可能會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴赥OETVA 中受到損傷的主要原因?yàn)橥饪漆t(yī)生對(duì)腔鏡軸位視角和相關(guān)器械的不熟悉；用于喉返神經(jīng)識(shí)別和神經(jīng)解剖方式的有效標(biāo)志有限；反牽引不足[14]。有研究發(fā)現(xiàn)TOETVA引起的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為3.1%～5.9%，與開放甲狀腺切除術(shù)的2.1%～11.8%的發(fā)生率相當(dāng)。TOETVA中喉返神經(jīng)損傷的低發(fā)生率歸因于牽引損傷發(fā)生率的降低和喉返神經(jīng)監(jiān)測儀的使用[7,15]。在TOETVA手術(shù)中，喉返神經(jīng)通常在入喉點(diǎn)被識(shí)別，并在Berry韌帶打開后進(jìn)行進(jìn)一步游離，降低了牽引損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在目前的研究中，所有病例均未使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀，1例(1.6%) 患者發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，在手術(shù)后2個(gè)月內(nèi)完全康復(fù)。這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[16-17]相當(dāng)。

TOETVA的主要問題之一是頦神經(jīng)損傷，臨床表現(xiàn)為下頦或下唇麻木和感覺異常，影響患者生活質(zhì)量。為了保護(hù)頦神經(jīng)，外科醫(yī)生應(yīng)熟知頦神經(jīng)的解剖學(xué)知識(shí)，并且在手術(shù)過程中仔細(xì)操作。據(jù)報(bào)道，1%～5%的TOETVA病例中出現(xiàn)頦神經(jīng)損傷。在本研究中，有2例出現(xiàn)頦神經(jīng)損傷，這提示前庭切口和戳卡刺入方法的準(zhǔn)確性和精確性被標(biāo)準(zhǔn)化，通過避免兩側(cè)的5 mm戳卡孔過度拉伸來最小化頦神經(jīng)上的張力。

患者于TOETVA術(shù)前需要預(yù)防性使用抗生素[18]。研究顯示，圍手術(shù)期靜脈滴注抗生素(阿莫西林-克拉維酸1.2 g或氧乙酰丙胺1 g)1～2 d，術(shù)后3～7 d口服抗生素后，感染率非常低。在本研究中，為了預(yù)防手術(shù)部位感染，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素(頭孢呋辛鈉1.5 g)1次，并術(shù)前1 d使用氯己定漱口液清潔口腔。即使術(shù)后未使用額外的抗生素，也未發(fā)生手術(shù)部位感染。醫(yī)生建議無牙齦膿腫的患者可以通過術(shù)前接受抗生素治療和仔細(xì)的口腔準(zhǔn)備來預(yù)防手術(shù)部位感染。但需要進(jìn)一步的研究來確定抗生素的適當(dāng)劑量和持續(xù)時(shí)間。

雖然血腫是腔鏡甲狀腺切除術(shù)的輕微并發(fā)癥，但解剖區(qū)域的擴(kuò)大增加血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。在甲狀腺手術(shù)中使用引流管仍然存在爭議[19]。在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，可以通過圖像放大和使用超聲刀切來降低血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。在本項(xiàng)研究中，對(duì)所有患者術(shù)后常規(guī)放置16G套管針，自胸骨上窩引出，未出現(xiàn)血腫形成的情況。經(jīng)相關(guān)性分析可知，住院時(shí)間與術(shù)后第1、2天引流量均呈反比，花費(fèi)與住院時(shí)間呈正比。這提示術(shù)后前2 d保持傷口引流管通暢性十分重要，可縮短患者住院時(shí)間，減少患者住院費(fèi)用。本研究中所有TOETVA患者接受相同的圍手術(shù)期ERAS管理流程，術(shù)后患者第1天疼痛評(píng)分中位數(shù)為2分，低于開放手術(shù)患者，住院時(shí)間中位數(shù)為6 d，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[16]一致。

TOETVA 是一種安全可行的手術(shù)，具有出色的美學(xué)和臨床效果，為需要甲狀腺切除術(shù)的患者提供了更好的選擇。