尤輝 鄭燚 韓文雅 王梅芳

吸入性肺炎是呼吸系統(tǒng)常見的疾病之一，占社區(qū)獲得性肺炎的5%～24%[1]，醫(yī)院獲得性肺炎的5%～15%[2]，常見病因是口咽及胃內(nèi)容物的吸入，多繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)疾患，而自發(fā)性腦脊液漏吸入是少見且容易被忽視的病因。筆者報(bào)道1例自發(fā)性腦脊液鼻漏吸入性肺炎的診治經(jīng)過，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高醫(yī)師對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

患者，女，55歲，因“右側(cè)鼻腔流清水樣分泌物4月余”入院。患者4月余前可疑“感冒”后出現(xiàn)右側(cè)鼻腔流清水樣分泌物，間斷性流涕，低頭時(shí)稍明顯，無涕中帶血，偶有咳嗽，無膿痰，無明顯鼻干、鼻癢，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無視力下降及視物模糊，無胸悶、憋氣，無發(fā)熱，病初當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷上呼吸道感染，對(duì)癥處理，癥狀時(shí)好時(shí)壞，后診為過敏性鼻炎，給予抗過敏及外噴布地奈德鼻噴霧劑，效果不佳，遂來我院耳鼻喉門診：行鼻竇CT提示雙側(cè)上頜竇、右側(cè)蝶竇炎癥，右側(cè)蝶竇頂及后壁骨質(zhì)似不連續(xù)(圖1A)；鼻內(nèi)鏡檢查提示：右側(cè)中鼻甲根部?jī)?nèi)側(cè)肉芽，似有搏動(dòng)性流出；完善胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀高密度影(圖2A)。擬診為腦脊液鼻漏、肺炎，在耳鼻喉科住院，查血象白細(xì)胞計(jì)數(shù) 18.71×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 16.37×109/L;鼻竇MRI示：1.右側(cè)蝶竇外側(cè)壁局部骨質(zhì)缺損并腦脊液鼻漏; 2.部分空蝶鞍(圖1B冠狀位，圖1C矢狀位)。因肺部滲出影伴有炎癥指標(biāo)升高，給予頭孢曲松抗感染等治療后出院。2022年2月6日因流清涕仍不能緩解，再次來診，復(fù)查血常規(guī)正常，完善顱腦MRI及增強(qiáng)提示右側(cè)蝶竇外側(cè)壁局部骨質(zhì)缺損并腦脊液鼻漏；復(fù)查胸部CT：1.雙肺散在肺泡炎性病變，較前進(jìn)展(圖2B)。經(jīng)全院大會(huì)診診斷為：腦脊液鼻漏、腦膜腦膨出、腦脊液鼻漏繼發(fā)吸入性肺炎，于2月11日在全麻下行內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)：鼻鉆+內(nèi)鏡下經(jīng)翼突入路蝶竇外側(cè)隱窩腦膜腦膨出切除伴顱底修補(bǔ)術(shù)。病檢示：(右蝶竇)送檢腦組織神經(jīng)膠質(zhì)增生，結(jié)合臨床，符合腦膨出病理改變。圍手術(shù)期給予頭孢曲松抗感染，術(shù)后流清涕緩解，恢復(fù)良好，2月19日復(fù)查胸部CT提示病灶較2月7日明顯吸收(圖2C)，2月22日復(fù)查顱腦MRI提示術(shù)后改變(圖1D)，于2月23日治愈出院。

圖1 A(2022年1月19日)鼻竇CT右側(cè)蝶竇頂及后壁骨質(zhì)似不連續(xù)；B(2022年1月21日)鼻竇MRI冠狀面; C(2022年1月21日)鼻竇MRI矢狀面)：右側(cè)蝶竇外側(cè)壁局部骨質(zhì)缺損并腦脊液鼻漏；D(2022年2月22日)顱腦MRI：右側(cè)蝶竇術(shù)后改變。

討 論

腦脊液漏吸入性肺炎臨床上表現(xiàn)為咳嗽，以干咳為主，少痰；伴有清水樣鼻涕，多為單側(cè)，與體位改變有關(guān)；合并細(xì)菌感染時(shí)可伴有發(fā)熱。腦脊液鼻漏根據(jù)病因一般可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性二類，創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏又分為外傷性(80%)和醫(yī)源性(16%)，非創(chuàng)傷性腦脊液鼻漏分為先天性、自發(fā)性以及腫瘤或化膿性炎癥引起的腦脊液漏，自發(fā)性腦脊液鼻漏發(fā)病率不到4%，女性患病率明顯高于男性，男女比例約1 ∶4[3]，但近幾年自發(fā)性腦脊液鼻漏發(fā)病率逐漸上升，且研究顯示BMI大于30kg/m2是自發(fā)性腦脊液鼻漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。

圖2 A(2022年1月22日)胸部CT見雙肺多發(fā)斑片狀高密度影； B(2022年2月7日)胸部CT：雙肺散在肺泡炎性病變，較1月22日進(jìn)展； C(2022年2月19日)胸部CT：病灶較2月7日明顯吸收。

腦脊液漏吸入性肺炎胸部CT以肺泡炎為主要表現(xiàn)，早期呈現(xiàn)出雙肺多發(fā)絮狀、磨玻璃增高密度影，慢性病程者可出現(xiàn)磨玻璃影融合實(shí)變或者伴隨纖維條索影[6-7]。因胸部影像學(xué)與過敏性肺泡炎、病毒性肺炎類似，加上臨床上“流涕”癥狀，要特別注意與病毒性肺炎、過敏性鼻炎伴有哮喘相鑒別，結(jié)合顱底、副鼻竇影像學(xué)檢查有利于鑒別診斷。本例患者影像學(xué)與其相符，病初曾漏診、誤診為上呼吸道感染、過敏性鼻炎，后入我院行鼻竇等一系列檢查最終確診。

吸入性肺炎的治療包括：清理氣道吸入物、治療誘因或病因及處理繼發(fā)感染及物理/化學(xué)損傷[8-9]。本例患者入住我院時(shí)已明確診斷腦脊液漏，考慮合并吸入性肺炎，雖然胸部影像學(xué)較入院前有加重改變，但患者細(xì)菌感染炎癥相關(guān)指標(biāo)在使用抗生素后均穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，且無發(fā)熱等活動(dòng)細(xì)菌感染證據(jù)，考慮肺部影像學(xué)改變主要是腦脊液吸入相關(guān)，故呼吸科會(huì)診后果斷于耳鼻喉科行手術(shù)治療，術(shù)后擬行支氣管鏡檢查，清理吸入物，留取病原學(xué)檢查及肺泡灌洗液分析，但因復(fù)查影像學(xué)吸收較好，病人拒絕未落實(shí)。而文獻(xiàn)報(bào)道因自發(fā)性腦脊液漏吸入繼發(fā)重癥肺部感染是致死性的[10]，這提示我們?cè)诤线m的時(shí)機(jī)果斷采取手術(shù)去除病因是避免吸入性肺炎繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致病情加重甚至危及生命的重要舉措。關(guān)于吸入性肺炎的清除吸入物治療，經(jīng)鼻或者經(jīng)支氣管鏡抽吸分泌物進(jìn)一步明確合并感染病原體，在腦脊液漏吸入肺炎中未見報(bào)道；此類患者肺泡灌洗液中細(xì)胞分類的變化、生化分析能不能有助于該類疾病的診療，有待于今后積累更多相關(guān)病人的資料總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。此外，如果此類患者有可能行支氣管鏡檢查，健側(cè)鼻腔入路，無痛支氣管鏡應(yīng)為首選，可以避免顱壓的升高，避免損傷膨出的腦組織。

有文獻(xiàn)報(bào)道，腦脊液鼻漏吸入性肺炎在2月后基本完全吸收[6]，本例患者術(shù)后肺部炎癥吸收較快，有待進(jìn)一步追蹤完全吸收時(shí)間和術(shù)后腦脊液漏復(fù)發(fā)情況。

總之，如果病人咳嗽，胸部CT呈現(xiàn)肺泡炎性改變，伴有單側(cè)清水“鼻涕”，尤其是BMI大于30kg/m2的女性病人，要高度警惕腦脊液鼻漏吸入性肺炎，及時(shí)的顱底/鼻竇影像學(xué)檢查是避免漏診誤診的關(guān)鍵。對(duì)于此類患者，及時(shí)修補(bǔ)漏口是避免繼發(fā)細(xì)菌感染至嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施，而關(guān)于清除氣道吸入物治療，有待積累更多的經(jīng)驗(yàn)。腦脊液鼻漏導(dǎo)致吸入性肺炎，值得更多的醫(yī)者引起重視。