鐘海琴 蔣鯤 蒲田 石雙 魏真真 董曉艷

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)是由新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)感染引起的一種新發(fā)的急性呼吸系統(tǒng)傳染病。臨床分型分為：輕型、普通型、重型及危重型，輕型無肺炎表現(xiàn)，其它三型伴有肺部炎癥表現(xiàn)[1]。從疫情初始至今，病原體SARS-CoV-2不斷進化和變異，產(chǎn)生毒力和傳播力變化的毒株，如Alpha、Beta、Gamma、Delta以及Omicron株等[2]。Omicron株具有傳播力強、傳播速度快和免疫逃逸等顯著的特點，已成為主要流行株，嚴(yán)重威脅人民的生命和健康[3-4]。目前疫情仍在世界范圍內(nèi)持續(xù)流行，兒童感染病例逐漸增多，并出現(xiàn)了新生兒感染病例。胸部CT是COVID-19診療方案中制定的影像學(xué)檢查方法，能夠早期診斷COVID-19[5]。本研究回顧性分析40例在本院住院治療的普通型新型冠狀病毒Omicron株感染患兒的初診臨床特征及胸部CT影像學(xué)資料，旨在提高對該病的認(rèn)識。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析于2022年4月25日～6月13日在上海市兒童醫(yī)院確診和治療的新型冠狀病毒肺炎普通型患兒的臨床特征及胸部CT影像資料，所有患者均符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①經(jīng)實時熒光RT-PCR反應(yīng)檢測咽拭子標(biāo)本中新型冠狀病毒核酸檢測陽性的未經(jīng)治療的初診病人，所有病例首次外周血常規(guī)及胸部CT檢查均于入院前一天或當(dāng)天完成；②普通型：有發(fā)熱或呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。全部病例均由上海疾病預(yù)防控制中心(CDC)復(fù)核確診，并確定病毒株為Omicron毒株。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其它病原體感染者；②新冠復(fù)陽再入院患兒；③胸部CT圖像質(zhì)量不佳，影響圖像分析者。本研究經(jīng)上海市兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批件號：2022R127-E01)，患兒家屬知情同意。

二、觀察指標(biāo)

通過院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)獲得患兒臨床資料，回顧性分析患兒的性別、年齡、流行病學(xué)史、新型冠狀病毒疫苗接種史、癥狀、外周血白細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、胸部CT、治療及轉(zhuǎn)歸情況。由2名高年資醫(yī)師對胸部CT圖像進行獨立閱片，主要包括病灶部位、分布、形態(tài)及胸部其它受累等情況。閱片結(jié)果不一致時，經(jīng)雙方討論后達成一致意見。以新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰為治療有效，統(tǒng)計治療有效率。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況及臨床特征

40例感染Omicron株的普通型COVID-19患兒中，男24例(60.0%)，女16例(40.0%)。年齡范圍為5天～10歲1月，中位數(shù)年齡1歲2月，其中<1月5例(12.5%)，1月～1歲12例(30.0%)，1歲～5歲18例(45.0%)，≥5歲5例(12.5%)。臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽為主，有發(fā)熱癥狀37例(92.5%)，平均熱程2.3天，咳嗽23例(57.5%)，腹瀉9例(22.5%)，嘔吐1例(2.5%)。

40例均有明確的家庭密切接觸史，屬于家庭聚集性發(fā)病。38例(95.0%)患兒未接種新型冠狀病毒滅活疫苗，1人(2.5%)接種2劑次，1人(2.5%)接種1劑次。9例(22.5%)患兒有基礎(chǔ)疾病史，3例(7.5%)有驚厥史，2例(5.0%)有哮喘史，1例(2.5%)既往為孕34周早產(chǎn)兒，1例(2.5%)患有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，1例(2.5%)為膽道閉鎖術(shù)后，1例(2.5%)為G-6-PD缺乏癥。

二、外周血檢查

患兒首次外周血常規(guī)檢查顯示：白細(xì)胞計數(shù)5.7(4.3，7.3)×109/L,其中正常34例(85%)，降低6例(15%)；淋巴細(xì)胞計數(shù)為2.0(1.5，3.0)×109/L, 其中降低31例(77.5%)，正常7例(17.5%)，升高2例(5.0%)；33例(82.5%)CRP正常(≤5mg/L)，7例(17.5%)升高，最高為30mg/L。紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血小板均在正常范圍。

三、胸部CT特征

病變分布：40例患兒初診胸部CT均有不同程度的肺部影像學(xué)改變。雙肺受累21例(52.5%)，單肺受累19例(47.5%)，累及上葉22例(55.0%)，中葉10例(20.0%)，下葉28例(70.0%)，其中3個肺葉受累7例(17.5%)，4個肺葉受累5例(12.5%)，5個肺葉受累2例(5.0%)。21例(52.5%)病變以胸膜下分布為主。

影像特征：斑片狀滲出影者34例(85.0%)，實變6例(15.0%)，磨玻璃樣影4例(10.0%)，網(wǎng)格狀影2例(5.0%)，透亮度不均勻12例(30.0%)，胸膜增厚8例(20.0%)，受累區(qū)域支氣管壁增厚2例(5.0%)，葉間積液1例(2.5%)，均未見腫大淋巴結(jié)。典型病例影像(見圖1～圖6)。

圖1 患兒，男，1歲1月，CT平掃示右肺上葉后段可見斑片狀滲出影 圖2 患兒，女，3歲3月，CT平掃示左肺上葉前段部分實變 圖3 患兒，男，11月，CT平掃示左肺上葉可見磨玻璃樣影 圖4 患兒，男，27天，CT平掃示雙肺下葉可見磨玻璃影及網(wǎng)格影 圖5 患兒，女，2歲3月，CT平掃示右肺下葉肺野局部透亮度增高 圖6 患兒，女，1歲，CT平掃示右側(cè)水平裂少許積液

1例日齡5天新生兒，為足月順產(chǎn)出生，出生體重2870 g，Apgar評分正常，因父母均為COVID-19確診患者而感染，主訴發(fā)熱1天就診，確診第2天完善胸部CT示左肺下葉大片滲出及部分實變(圖7A)，經(jīng)頭孢他啶抗感染及對癥支持治療2周后復(fù)查胸部CT示炎癥基本吸收(圖7B)。

圖7 A：4月15日(確診第2d)首次胸部CT示左肺下葉多發(fā)斑片滲出影，伴部分實變 B:4月29日(確診第16d)復(fù)查胸部CT示左肺炎癥基本吸收

四、治療與轉(zhuǎn)歸

所有患兒均接受一般治療，包括臥床休息，加強支持治療，保證熱量；對癥治療包括退熱、止咳化痰、止瀉等。25例(62.5%)使用兒童抗疫1號方中藥治療，20例(50.0%)根據(jù)病情使用口服抗生素(頭孢克洛或環(huán)酯紅霉素干混懸劑)，6例(15.0%)使用靜脈抗生素(頭孢曲松或頭孢他啶)，9例(22.5%)使用人干擾素α-2b噴霧劑治療。經(jīng)治療后患兒臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，且采樣時間至少間隔24 h的連續(xù)2次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性，滿足出院標(biāo)準(zhǔn)順利出院。住院天數(shù)范圍為5～20 d，平均住院天數(shù)(11.0±3.5)d，無危重及死亡病例。

討 論

上海COVID-19暴發(fā)流行以后，兒童感染病例不斷增多，上海市兒童醫(yī)院作為兒童確診病例收治的定點醫(yī)院之一。兒童感染病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為呼吸急促、反應(yīng)差[6-7]。

南非于2021年11月24日首次發(fā)現(xiàn)并向WHO報告了Omicron感染病例[8]，此后迅速傳播至全球多個國家。目前，Omicron變異株已成為傳染性最強的新冠病毒變異株，具有傳播速度快、毒力減弱等顯著特點[9]。Zhang等[10]對上海本次疫情期間129例患者的新型冠狀病毒進行基因測序，結(jié)果顯示病毒基因組均屬于Omicron變異株BA.2.2亞系。本文中所有患兒均為家庭聚集性病例，說明家庭密切接觸是兒童感染Omicron株的主要方式。且5歲以下兒童感染占多數(shù)，提示可能與接觸家庭照護成員確診病例相關(guān)[11]。

本研究觀察到普通型COVID-19患兒的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽為主，還可表現(xiàn)為消化道癥狀如腹瀉、嘔吐。臨床表現(xiàn)無特異性，大多數(shù)癥狀輕微。王雪琳等[12]研究顯示Omicron變異株感染患兒的臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽、咽痛或咽干、鼻塞等呼吸道癥狀為主。馬文潔等[13]研究顯示香港特別行政區(qū)輸入性新型冠狀病毒Omicron株感染患兒以發(fā)熱最常見(73.1%),咳嗽并不常見(25.6%)。美國CDC[14]研究發(fā)現(xiàn)，Omicron變異株感染后的常見癥狀依次為咳嗽、疲勞、鼻塞流涕、發(fā)熱、惡心嘔吐、呼吸急促或呼吸困難、腹瀉、失去味覺或嗅覺等。

兒童COVID-19感染者通常表現(xiàn)出病毒感染的血象特征(白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，可有淋巴細(xì)胞計數(shù)減少)，部分患兒CRP升高。本文Omicron株感染患兒多以白細(xì)胞總數(shù)正常、淋巴細(xì)胞計數(shù)減少的病毒感染血象特征，與指南[15]報道一致?；純盒夭緾T特征性表現(xiàn)為斑片狀滲出、實變影或磨玻璃影，靠近胸膜下居多，還有部分表現(xiàn)為透亮度不均勻、網(wǎng)格影、氣管壁增厚、胸膜增厚、胸膜牽拉影等征象，表現(xiàn)呈多樣性。與成人COVID-19的胸部CT表現(xiàn)不同的是,兒童普通型COVID-19的胸部CT特征有以下特點：①斑片狀滲出較多，多出現(xiàn)在靠近胸膜處，少數(shù)伴有胸膜增厚或胸膜牽拉影；肺部實變影較小，呈小片狀或邊界不清結(jié)節(jié)樣改變。②磨玻璃影不如成人典型，病變范圍較小。③可表現(xiàn)為小氣道病變，顯示為透亮度不均勻、局限性氣腫，提示可能存在小氣道粘液分泌阻塞所致。考慮到為減少對兒童CT的檢查次數(shù)以及減少輻射，僅1例患兒因病情需要復(fù)查CT。本研究為單中心的回顧性觀察研究，樣本量小，胸部影像學(xué)有待進一步追蹤復(fù)查。

患兒入院后均予對癥治療，其中25例口服中藥湯劑輔助治療，療效較好，均痊愈出院。近年來中藥的研究表明，中藥在抗病毒治療中均有良好的作用[16]，多版兒童新型冠狀病毒診療規(guī)范中推薦使用中藥或中成藥作為治療COVID-19[15]。干擾素α可降低病毒載量，盡早使用有助于減輕癥狀，縮短病程，本組有9例使用干擾素α-2b噴霧劑。周帆等[17]研究發(fā)現(xiàn)COVID-19患者使用重組人干擾素α-1b霧化吸入有助于改善部分癥狀及肺部滲出，但干擾素α-2b噴霧劑在兒童COVID-19中使用的有效性還需要進一步驗證。

本研究40例普通型COVID-19患兒中有38例未接種新型冠狀病毒滅活疫苗。疫苗接種可以減少新型冠狀病毒的感染和發(fā)病，是降低重癥和死亡發(fā)生率的有效手段。因此，疫苗接種仍然是我國面對Omicron株引起的COVID-19流行的重要策略，建議適齡兒童全程接種2劑次疫苗，基于患有基礎(chǔ)疾病的兒童感染后發(fā)生重癥的風(fēng)險考慮，該群體亦有必要接種疫苗[18]。

綜上所述，本次上海Omicron株感染引起的COVID-19疫情，兒童感染的主要途徑為家庭內(nèi)接觸，臨床表現(xiàn)無特異性，多數(shù)癥狀輕微，肺內(nèi)病灶主要表現(xiàn)為斑片狀滲出，多分布于胸膜下，治療效果滿意。早期發(fā)現(xiàn)并隔離患者，及時行胸部CT檢查，對患兒的早期治療及預(yù)后具有重要意義。