胡妮娜 ，景允南 ，胡斯雅 ，蔡秋杰

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700

銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾病，典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局限或廣泛分布，無傳染性，治療困難，常罹患終身[1]。銀屑病屬中醫(yī)學(xué)“牛皮癬”“白疕”等范疇，采用中藥口服或特色外治法可有效控制本病的進(jìn)展并延長(zhǎng)緩解期[1-2]。本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)近20年針灸治療尋常型銀屑病（psoriasis vulgaris，PV）的選穴規(guī)律，對(duì)所選腧穴的特征進(jìn)行歸納整理，獲取具有代表性的針灸處方，并從針灸處方選穴的內(nèi)涵及配套治療方法進(jìn)行探討分析，展示現(xiàn)代針灸醫(yī)家對(duì)PV的認(rèn)識(shí)，并為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索策略

檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國(guó)知識(shí)資源總庫（CNKI）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（萬方數(shù)據(jù)）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、PubMed、Cochrane Libarary。中文數(shù)據(jù)庫檢索式：（“銀屑病”O(jiān)R“白疕”O(jiān)R“疕風(fēng)”）AND（“針灸”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“針”O(jiān)R“艾灸”O(jiān)R“灸”O(jiān)R“刺絡(luò)”O(jiān)R“刺血”O(jiān)R“穴位埋線”O(jiān)R“穴位注射”）；英文數(shù)據(jù)庫檢 索 式：“Psoriasis” AND (“acupuncture” OR“needle” OR “blood-letting” OR “pricking blood”O(jiān)R “moxibustion” OR “thread-embedding” OR“catgut-embedding” OR “point-injection”)。并啟用同義詞擴(kuò)展。檢索時(shí)間范圍為2002年1月1日－2022年1月7日。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《中國(guó)銀屑病診療指南（2018完整版）》[1]、《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[3]、《中醫(yī)外科學(xué)》[4]及其歷史版本標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)患者癥狀描述符合PV特征，如蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象、點(diǎn)狀出血現(xiàn)象（Auspitz征）、束狀發(fā)等；③主要治療手段為針灸或針灸結(jié)合其他療法，具有明確的針灸處方；④文獻(xiàn)類型屬于臨床療效觀察或試驗(yàn)研究；⑤語言限定為中文或英文；⑥針灸治療組樣本量≥30，總有效率≥80%，總有效率（%）=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）÷總例數(shù)×100%，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)為系統(tǒng)評(píng)價(jià)類、綜述類、理論探討、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道及數(shù)據(jù)不全的會(huì)議論文；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)保留最新的1篇，其余排除；③文獻(xiàn)表述不清，未說明具體樣本數(shù)據(jù)或無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；④采用未被公認(rèn)的穴位或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)穴位。

1.3 數(shù)據(jù)處理

2名研究人員按照標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選并交叉審核，共納入179篇文獻(xiàn)。對(duì)不同證型或不同分型的文獻(xiàn)按照1組主穴配1組配穴為1條針灸處方的原則進(jìn)行拆分提取，共提取207首針灸處方。依據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[6]對(duì)腧穴名稱進(jìn)行規(guī)范，如“絕骨”規(guī)范為“懸鐘”，“皮損局部”記為“阿是穴”。依據(jù)《皮膚科分會(huì)銀屑病中醫(yī)治療專家共識(shí)（2017年版）》[7]對(duì)疾病分型進(jìn)行規(guī)范：內(nèi)涵相同的分型合并，如“血瘀證”“血瘀型”“瘀滯肌膚”規(guī)范為“血瘀”；不能合并的分型按主要病機(jī)進(jìn)行歸類。將提取的針灸處方按編號(hào)、治療方法、腧穴、辨證分型、部位、歸經(jīng)、特定穴歸屬錄入Excel2013建立原始數(shù)據(jù)庫。對(duì)數(shù)據(jù)庫中腧穴進(jìn)行二值量化處理，處方中使用的腧穴為“1”，未使用的腧穴為“0”。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用Excel2013統(tǒng)計(jì)腧穴使用頻次、部位、歸經(jīng)、特定穴歸屬情況，頻率（%）=腧穴頻次÷處方總頻次×100%。使用SPSS Statistics 25.0軟件對(duì)二值量化處理的高頻腧穴以腧穴為變量進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，得到針灸治療PV不同腧穴構(gòu)成的核心針灸處方。利用SPSS Modeler 18.1對(duì)高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，分析采用Apriori算法，設(shè)置支持度為10%、置信度為85%、最大前項(xiàng)數(shù)為3，得到針灸治療PV的常用腧穴配伍，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行可視化展示。

2 結(jié)果

2.1 腧穴頻次

207首針灸處方涉及75個(gè)腧穴，總頻次1 118次。頻次>15的高頻腧穴共16個(gè)，共使用874次（78.2%），見表1。不同治療方法使用頻率≥30%的腧穴見表2。

表1 207首針灸治療PV處方高頻腧穴（頻次>15）

表2 針灸治療PV不同治療方法頻率≥30%腧穴

2.2 選穴部位

排除阿是穴后，將針灸治療PV腧穴按部位進(jìn)行歸納分析。背部腧穴30個(gè)（40.5%），共使用512次（49.5%）；下肢腧穴17個(gè)（23.0%），共使用285次（27.5%）；上肢腧穴13個(gè)（17.6%），共使用185次（17.9%）?？梢钥闯觯樉闹委烶V取穴大多集中在背部與四肢，見表3。

表3 針灸治療PV腧穴部位分布

2.3 腧穴歸經(jīng)

排除阿是穴及經(jīng)外奇穴（夾脊、太陽）后，對(duì)腧穴歸經(jīng)進(jìn)行分析。十四經(jīng)中，共涉及13條經(jīng)脈，手太陽小腸經(jīng)未取穴。足太陽膀胱經(jīng)腧穴17個(gè)（23.6%），共使用397次（38.5%）；手陽明大腸經(jīng)腧穴7個(gè)（9.7%），共使用159次（15.4%）；督脈腧穴16個(gè)（22.2%），共使用149次（14.5%）；足太陰脾經(jīng)腧穴3個(gè)（4.2%），共使用132次（12.8%）?？梢钥闯?，針灸治療PV取穴多在足太陽膀胱經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、督脈、足太陰脾經(jīng)，見表4。

表4 針灸治療PV腧穴歸經(jīng)情況

2.4 特定穴

排除阿是穴后，將針灸治療PV腧穴按特定穴歸屬進(jìn)行歸納，同時(shí)具有多個(gè)特定穴屬性的腧穴分別劃分至所屬各特定穴集合。特定穴共40個(gè)，總頻次為678次（65.5%），背俞穴的使用頻次最高，其次是五輸穴、下合穴、八會(huì)穴、原穴、絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴、募穴。見表5。

表5 針灸治療PV特定穴使用情況

2.5 辨證分型

依據(jù)《皮膚科分會(huì)銀屑病中醫(yī)治療專家共識(shí)（2017年版）》[7]對(duì)針灸治療PV處方涉及的證候類型進(jìn)行規(guī)范并統(tǒng)計(jì)，結(jié)果可分為130種類型。按主要病機(jī)進(jìn)行歸類后發(fā)現(xiàn)，針灸治療PV以血瘀（54次，41.5%）、血熱（37次，28.5%）、血燥（20次，15.4%）為主，血虛（11次，8.5%）及濕（6次，4.6%）占比較小。

2.6 聚類分析

排除阿是穴后，對(duì)高頻腧穴進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，以20為標(biāo)度可將腧穴分為4個(gè)有效聚類群：腎俞-肝俞-心俞-脾俞-肺俞-膈俞，合谷-委中，大椎-靈臺(tái)，血海-三陰交-曲池-足三里-風(fēng)市。見圖1。

圖1 針灸治療PV高頻腧穴聚類樹狀圖

2.7 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

排除阿是穴后，對(duì)高頻腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。設(shè)置支持度>10%、置信度>85%、最大前項(xiàng)數(shù)為3，得到30條關(guān)聯(lián)規(guī)則。關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)得到以曲池、足三里、肺俞、血海、膈俞、大椎、腎俞、三陰交、肝俞、合谷、脾俞、心俞、委中為核心的處方。關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)見圖2，關(guān)聯(lián)規(guī)則見表6。

表6 針灸治療PV高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度>10%、置信度>85%）

圖2 針灸治療PV高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，白疕總由營(yíng)血虧虛，血熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)而成。古代文獻(xiàn)記載有“松皮癬”“干癬”“蛇虱”“白殼瘡”等病名[7]。多因內(nèi)有蘊(yùn)熱，復(fù)感外邪，郁而化熱，蘊(yùn)于血分，血熱生風(fēng)，阻于肌膚而發(fā)。素體陽盛、情志、飲食或外邪均為病因?，F(xiàn)代中醫(yī)共識(shí)認(rèn)為，銀屑病發(fā)病初起多為內(nèi)有蘊(yùn)熱，復(fù)感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，阻于肌膚；或機(jī)體蘊(yùn)熱偏盛，或性情急躁；或外邪入里化熱，或恣食辛辣肥甘及葷腥發(fā)物，傷及脾胃，郁而化熱，內(nèi)外之邪相合，蘊(yùn)于血分，血熱生風(fēng)而發(fā)[7]。現(xiàn)代醫(yī)家在繼承傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，逐步深化對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)后，發(fā)展出“從血論治”銀屑病的主流思路，并在此基礎(chǔ)上提出了血熱、血燥、血瘀、血毒、血分濕蘊(yùn)等觀點(diǎn)，此外還有部分醫(yī)家從臟腑辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、六淫辨證等方向進(jìn)行論治[8]。PV為銀屑病最常見類型，占全部銀屑病患者97%以上，可分為進(jìn)行期、靜止期和退行期[9]；現(xiàn)代醫(yī)家將PV分為血熱證（進(jìn)行期）、血燥證（靜止期和退行期）、血瘀證（靜止期），獲得廣泛認(rèn)可[7]；有研究分別通過外周血生物標(biāo)記物[10]及臨床診斷研究[11]證明了這3種證型的準(zhǔn)確性。本研究發(fā)現(xiàn)，針灸治療銀屑病同樣遵循“從血論治”，但有部分醫(yī)家按血虛風(fēng)燥進(jìn)行辨證論治，認(rèn)為銀屑病進(jìn)行期血熱耗傷氣血津液，靜止期或消退期以血虛風(fēng)燥、玄府失養(yǎng)為主要病機(jī)。血虛風(fēng)燥證在《皮膚科分會(huì)銀屑病中醫(yī)治療專家共識(shí)（2017年版）》[7]中未列為銀屑病的主要證型，血虛證也僅作為血瘀證的兼證，但仍提示血虛作為靜止期或消退期的病機(jī)值得進(jìn)一步研究，有助于深化對(duì)銀屑病的認(rèn)識(shí)，細(xì)化銀屑病的分型，指導(dǎo)臨床治療。

針灸治療PV取穴高度集中，高頻腧穴使用頻次占總頻次的78.2%，選穴有較強(qiáng)的集中性。從腧穴歸經(jīng)來看，選穴以膀胱經(jīng)、大腸經(jīng)、督脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)為主，陽經(jīng)腧穴遠(yuǎn)多于陰經(jīng)腧穴；但結(jié)合腧穴頻率可以看出，大腸經(jīng)腧穴頻次集中在曲池、合谷，脾經(jīng)腧穴頻次集中在血海、三陰交，胃經(jīng)腧穴頻次集中在足三里，呈現(xiàn)出更強(qiáng)的穴位特異性；膀胱經(jīng)及督脈的腧穴頻次則較為均衡，體現(xiàn)出針刺治療PV歸經(jīng)的特異性。針刺治療PV選穴重視特定穴，以背俞穴、五輸穴、下合穴、八會(huì)穴為主，同樣呈現(xiàn)出較強(qiáng)的穴位特異性。背俞穴以肺俞、腎俞、肝俞、脾俞、心俞為主，五輸穴以曲池、足三里、委中為主，下合穴以足三里、委中為主，八會(huì)穴則以膈俞為主。

阿是穴與針刺和火針高度相關(guān)，說明針灸治療PV重視局部皮損的特點(diǎn)?；疳樚幏街邪⑹茄l率為97.6%，火針點(diǎn)刺病損局部是針灸治療銀屑病的一大特色。久病多瘀，PV的病機(jī)以血的異常為核心，瘀血阻滯，肌膚失養(yǎng)，表現(xiàn)為局部或廣泛分布的鱗屑性紅斑或斑塊。《靈樞·九針十二原》載：“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，菀陳則除之?！被疳樇按探j(luò)放血均可疏通肌表經(jīng)絡(luò)中壅滯的氣血，緩解癥狀。已有研究表明，火針及刺絡(luò)局部可有效緩解皮損癥狀，降低炎癥因子水平[12-13]。

背俞穴在穴位埋線中頻率較高。《靈樞·終始》載“深納而久留之，以治頑疾”，針對(duì)銀屑病久病頑疾的特點(diǎn)，多用背俞穴結(jié)合埋線療法長(zhǎng)效刺激是現(xiàn)代針灸醫(yī)家的共同選擇。穴位注射或自血療法具有藥物和針刺的雙重作用，多選用曲池、足三里、血海；此三穴既是肌肉豐厚之處，也是善于清熱治血的特效穴，體現(xiàn)出治療手段與腧穴間密切關(guān)系。曲池、足三里、肺俞、血海、大椎、三陰交在多種療法中均大量使用，為現(xiàn)代針灸醫(yī)家所推崇。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，銀屑病發(fā)病日久耗傷營(yíng)血，陰血虧虛，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，或加之素體虛弱，病程日久，氣血運(yùn)行不暢，以致經(jīng)脈阻塞，氣血瘀結(jié)，肌膚失養(yǎng)而反復(fù)不愈；或熱蘊(yùn)日久，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)，或流竄關(guān)節(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)，或熱毒熾盛，氣血兩燔而發(fā)[7]?？煽偨Y(jié)為血分熱毒熾盛，營(yíng)血虧耗，瘀血阻滯，化燥生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)，虛實(shí)夾雜，日久難愈?！锻饪茊⑿份d“瘡雖生于肌膚之外，而其根本原于臟腑之內(nèi)”，“凡瘡瘍，皆由五臟不和，六腑壅滯，則令經(jīng)絡(luò)不通而所生焉”，反映了中醫(yī)學(xué)對(duì)皮膚病病變機(jī)理的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為皮膚病雖表現(xiàn)在外部，但究其根本，病機(jī)為五臟六腑功能紊亂，經(jīng)脈輸布功能障礙所致，故有“有諸內(nèi)必形諸外”“有諸外必本諸內(nèi)”（《丹溪心法》）之說。

本研究聚類分析得出4個(gè)有效聚類群。聚類1為腎俞、肝俞、心俞、脾俞、肺俞、膈俞。膀胱經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，循行上至巔頂下至小趾，貫穿人體上下，循行最長(zhǎng)，聯(lián)系臟腑最多，與五臟六腑密切相關(guān)，能夠調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能、疏通氣血經(jīng)絡(luò)。背俞穴外顯于體表，內(nèi)應(yīng)于臟腑，是臟腑之氣輸注于腰背部的腧穴，與脊神經(jīng)節(jié)段分布大致吻合，也是內(nèi)臟-經(jīng)絡(luò)-體表的反應(yīng)點(diǎn)，能通過刺激自主神經(jīng)節(jié)調(diào)整內(nèi)臟機(jī)能，激發(fā)高級(jí)神經(jīng)中樞功能，產(chǎn)生神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，提升抗病能力，恢復(fù)生理平衡，消除病理過程[14]?，F(xiàn)代研究從神經(jīng)解剖、神經(jīng)發(fā)育、經(jīng)穴-臟腑相關(guān)神經(jīng)節(jié)段機(jī)制為背俞穴治療臟腑疾病提供了依據(jù)[15]；并有研究顯示針刺背俞穴具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎作用[16]。聚類3為大椎、靈臺(tái)，兩穴均屬督脈，督脈為陽脈之海，針灸兩穴可振奮一身陽氣。有學(xué)者認(rèn)為，背俞穴與督脈同屬于背俞功能帶，具有相似的功效和相同的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，能夠調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，調(diào)整內(nèi)臟功能[17]。靈臺(tái)為治療疔瘡要穴，大椎為諸陽之會(huì)，手足三陽經(jīng)均與督脈交會(huì)于此，能瀉熱行血，善治熱病、皮膚病。聚類4為血海、三陰交、曲池、足三里、風(fēng)市。血海為治血要穴，能活血化瘀、養(yǎng)血補(bǔ)血、祛風(fēng)止癢，主治血癥，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故能治療銀屑??；曲池為大腸經(jīng)合穴，多血多氣，能清熱瀉火，行血通絡(luò)，善治熱性疾??；血海與曲池為治療熱性皮膚病的常見配穴[18]。血海、三陰交、足三里為脾胃經(jīng)要穴，均有健脾、利濕、和血之功；三陰交能調(diào)肝脾腎、健脾益血、滋陰降火；足三里為胃經(jīng)合穴、下合穴，能行氣活血、健脾燥濕，為強(qiáng)壯補(bǔ)虛要穴；風(fēng)市為止癢要穴，能祛風(fēng)除濕止癢。以上配伍能強(qiáng)壯補(bǔ)虛，滋陰養(yǎng)血，行氣活血除瘀，祛風(fēng)除濕止癢，是針對(duì)銀屑病血熱陰傷病機(jī)給出的良方。聚類2為合谷、委中，合谷為大腸經(jīng)原穴，委中為膀胱經(jīng)合穴、下合穴，均是多氣多血之穴，與臟腑關(guān)系密切，兩穴均能行氣活血，善治熱病、皮膚病。

皮膚的正常生理活動(dòng)依賴臟腑活動(dòng)和經(jīng)絡(luò)輸布功能的正常，臟腑活動(dòng)正常則營(yíng)衛(wèi)氣血津液充盈，經(jīng)絡(luò)輸布功能正常則皮膚得以濡養(yǎng)。銀屑病與五臟功能紊亂及經(jīng)脈失于疏通密切相關(guān)。所得出的聚類組方均是經(jīng)氣充盛，或經(jīng)氣匯集，或與臟腑氣血相通之穴，具有更強(qiáng)的調(diào)節(jié)氣血作用。合谷為肺經(jīng)原穴，委中、陽陵泉、足三里兼是合穴和下合穴，其氣血充盈，善于疏通本經(jīng)經(jīng)氣，激發(fā)臟腑之氣，通行氣血[19]；八會(huì)穴“血會(huì)”膈俞，脾經(jīng)血海、三陰交同為治血要穴，切合病機(jī)；大椎、曲池、血海、合谷、委中均能瀉血分熱邪。

綜上，針灸治療PV選穴精煉，善于對(duì)銀屑病發(fā)病局部進(jìn)行處理，多使用針對(duì)病機(jī)的特定穴，取穴重視腧穴功效，多選用膀胱經(jīng)及督脈穴，從臟腑和經(jīng)脈兩方面共同論治，反映了中醫(yī)學(xué)對(duì)皮膚病根本病機(jī)的認(rèn)識(shí)，調(diào)和氣血，標(biāo)本兼治，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和治病求本的思想。