李思成 ，史揚 ，宿家銘 ，柳紅芳

1.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100029； 2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700

毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves disease，GD）屬器官特異性自身免疫病之一，是因甲狀腺激素產(chǎn)生過多，導致神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。若不及時治療可引起甲狀腺危象甚至死亡。目前現(xiàn)代醫(yī)學一般采用抗甲狀腺藥物、碘131、手術(shù)治療等，使用相關(guān)藥物常伴有不良反應(yīng)。根據(jù)一項系統(tǒng)評價及Meta分析顯示，應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療后的復發(fā)率達52.7%[1]，而碘131和手術(shù)治療均需終身維持使用甲狀腺素。GD屬中醫(yī)學“癭病”范疇，是由情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜等，致氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，發(fā)而成癭。其證型主要為肝郁化火、氣陰兩虛、陰虛陽亢[2]。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，GD表現(xiàn)的眼突、心悸、多汗、手足震顫等，以及發(fā)病特點、病機、治法，與“風氣內(nèi)動”相關(guān)，因此基于內(nèi)風理論可補充概括GD的臨床特點與表現(xiàn)。茲結(jié)合臨床經(jīng)驗與相關(guān)文獻，就內(nèi)風與火、熱、痰等不同病理產(chǎn)物夾雜的復合病機進行闡釋，為GD臨床治療提供參考。

1 理論溯源

內(nèi)風是指風起于內(nèi)，“內(nèi)”是體內(nèi)，“風”是病態(tài)，其與外感風邪相對而稱，特指內(nèi)傷雜病具有震顫、麻木、抽搐等“風的特象”的疾病病機[3]。風本為自然界之氣候，《素問·金匱真言論篇》有“天有八風”，因其“觸五臟”故“邪氣發(fā)病”。又《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“風氣藏于皮膚之間”，“在臟為肝，其志為怒”，“風氣通于肝”，概括了內(nèi)風與肝的關(guān)系甚為密切?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈贰爸T暴強直，皆屬于風；諸風掉眩，皆屬于肝”闡述震顫、眩暈、動搖等與風邪為病同類。隨著對疾病認識逐漸深入，后世醫(yī)家發(fā)現(xiàn)一些內(nèi)傷雜病表現(xiàn)特點與“外感風邪”相似，從而提出“其有不由外感而亦為風者”（《景岳全書》），即“內(nèi)風”理論。

金元時期，醫(yī)家們更全面認識到“內(nèi)風”是人體內(nèi)部陰陽、氣血等不協(xié)調(diào)產(chǎn)生并引起疾病。劉完素首先提出“熱極生風”，所謂“風本生于熱，以熱為本”（《素問病機氣宜保命集》），因煩勞五志過極，卒而動風，治療重視“先服祛風滌熱之劑，辛涼之藥，治內(nèi)外邪”。李東垣認為元氣不足是“內(nèi)風”引發(fā)的關(guān)鍵。朱丹溪則立論“痰熱生風”，認為東南氣溫多濕，由濕生痰，痰生熱，熱生風，故“風主乎濕”（《醫(yī)學三字經(jīng)·中風第二》）。至清代葉天士在前人基礎(chǔ)上，闡發(fā)“內(nèi)風”皆“乃身中陽氣之變動”，“肝為風木之臟，倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風陽上升”（《臨證指南醫(yī)案》），進一步說明肝精血不足，陰虛陽亢而產(chǎn)生內(nèi)風，治當滋液熄風、濡養(yǎng)營絡(luò)、補陰潛陽。

現(xiàn)代醫(yī)家對“內(nèi)風”理論有了更豐富的完善。如李大鵬[4]認為，“內(nèi)風”不應(yīng)簡單歸納為身體內(nèi)陽氣亢逆變動生成的病變狀態(tài)，還應(yīng)當有氣血虛實變化等；吳建林[5]也認為，內(nèi)風病證的病機形式不僅有一般認為的肝風內(nèi)動、陰虛生風、熱極生風等，還有血瘀生風、氣虛生風、痰濁生風，其病性也是寒熱錯雜，虛實交接。這些觀點拓寬了中醫(yī)內(nèi)風病機的形成機理。

2 病因病機

《諸病源候論·癭》有“癭病者，憂恚思慮……又諸山州縣人，飲沙水多者，沙搏于氣，結(jié)頸下，亦成癭也”，認為“癭”的發(fā)病與飲食結(jié)構(gòu)、情志不暢相關(guān)?！锻饪普凇ぐ`瘤論》“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，提出癭瘤主要病機是氣、痰、瘀壅結(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，GD與遺傳因素、自身免疫、環(huán)境影響等有關(guān)。相關(guān)研究表明，30%GD患者有家族病史[6]。另外，高碘飲食、壓力、妊娠等均可誘發(fā)本病。目前對碘鹽的推廣及攝碘知識普及，一定程度減少了食源性甲狀腺功能亢進的發(fā)生[7-8]，因而GD發(fā)病因素越來越趨于自身免疫、環(huán)境誘發(fā)等[9]。

3 發(fā)病特點與內(nèi)風相關(guān)性

3.1 起病于春，循經(jīng)于肝

GD起病時間、部位等都與內(nèi)風相關(guān)。有學者使用圓形分布法分析GD收治的時間規(guī)律發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病存在季節(jié)分布，以3－5月為高峰[10]。此時恰好為春夏之交，六氣中“風”較為亢盛。所謂“春氣正，風乃來”，“東風生于春，病在肝，俞在頸項”（《素問·六元正紀大論篇》），同氣相求，人與天地升發(fā)、生長之氣相應(yīng)，故春季為人體臟腑陽氣升發(fā)最旺之時，若陽動過亢，則化為內(nèi)風。又《靈樞·經(jīng)脈》提到“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙”，GD發(fā)病部位在頸部，與足厥陰肝經(jīng)循行部位重合。肝本為風臟，肝氣亢動生風，循經(jīng)上襲，發(fā)為癭病。

3.2 素體陰虛，陽亢化風

癭病多與素體陰虛有關(guān)，病變涉及肝、心、腎等臟腑[11]。在中醫(yī)證候?qū)W相關(guān)研究中，肝腎陰虛證占甲狀腺亢進的證型比例高達44%[12]，而心肝陰虛證比例亦較高[13]。《證治匯補·驚悸怔忡》“有陰氣內(nèi)虛，虛火妄動，心悸體瘦，五心煩熱”，若陰液不足，陽氣亢動而為風，內(nèi)風反煎灼津液，更致陰虛加重，二者相互影響，循環(huán)往復。肝為風木之臟，體陰用陽，而乙癸同源，水不涵木，肝陰不足，肝陽無以為制，則發(fā)為內(nèi)風。又《素問·風論篇》提到心風，“多汗惡風，焦絕善怒嚇，赤色”。心為神明之府，若陰虛不能濡養(yǎng)心脈，難以制約陽氣，也會產(chǎn)生虛風內(nèi)動，擾亂心神[14]。GD患者多見口干喜飲、惡熱多汗，乃陰虛陽亢化風，風火合邪，津血耗傷，是以燥渴；風火行于體表，迫陰外出，是以汗出。

3.3 情志不遂，氣郁化風

《諸病源候論·癭候》有“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，可見癭病亦與情志不遂有關(guān)。其中社會節(jié)奏快、生活壓力大是其重要誘因[15]。癭瘤乃本于七情，情之所至，氣則隨之，或上而下，或結(jié)而不散于頸前?！额愖C治裁》有“風依于木，木郁則化風”，木郁日久，則肝氣郁勃生風，風性善動，故癭者輕癥見性情急躁、咽喉不利，中則心悸、消谷善饑，重則筋脈失養(yǎng)、手足震顫。

3.4 飲食不當，痰聚生風

飲食不當是GD潛在因素之一。有報道，GD患者對海產(chǎn)品的消費頻次較健康人高[16]?！兜は姆āぐ`氣》有“癭氣先須斷厚味”。脾胃為后天之本、生化之源，若過食海鮮等生冷咸鮮之品，食氣入胃而不能散，脾失健運，水濕停而化痰，痰聚生風，風挾痰阻擾肝經(jīng)循行，則見眼珠突出不納、頸部甲狀腺腫大等。

3.5 其他

另外，風邪與免疫性疾病密切相關(guān)[17]。GD屬器官特異性自身免疫病，有特征性自身抗體，并發(fā)癥繁多，臨床表現(xiàn)不一，與中醫(yī)風邪“善行數(shù)變”特性相符。

4 主要臨床表現(xiàn)與內(nèi)風相關(guān)性

風者善行而數(shù)變?！兑烈鼫航?jīng)》：“有為風寒濕痹者，有為癥瘕堅結(jié)者，有為消渴溫瘧者，有為結(jié)胸心悸者，有為嘔吐下利者，有為發(fā)黃發(fā)狂者，有為諸驚，有為諸癇，有為諸痛，有為諸瘡，諸般雜癥，萬不同之證象，皆由風作?！闭f明風邪致病，具有多變和多動特點，證候變化繁雜，且可在人體內(nèi)外各個部位發(fā)病。GD證候群復雜，累及多個系統(tǒng)，符合中醫(yī)“風”的致病表現(xiàn)，因此對GD的認識不能忽視“風”這一要素。

4.1 上肢震顫

GD的典型臨床表現(xiàn)為手部震顫?！度彘T事親》有“曲直動搖，風之用也”，風為陽邪，性主動，善走竄，上攻于頭面則口眼歪斜，游于四肢則見四肢不收、抽搐軟蠕等?！督饏T翼》云：“顫振，手足動搖，不能自主，乃肝之病，風之象?！彼^木氣鼓動，風淫末疾者是也?！夺t(yī)碥》云：“顫，搖也。振，戰(zhàn)動也。亦風火搖撼之象?！盙D常見上肢震顫，不能自主，或為肝經(jīng)郁熱化風，或陰液虧虛不能斂養(yǎng)陽氣，導致陽亢化風，內(nèi)風走竄筋脈，搖動四肢。

4.2 眼突不納

GD患者常伴有不同程度的甲狀腺相關(guān)性眼病，其臨床表現(xiàn)包括眼目脹痛、干澀、夜不能閉，甚者畏光、流淚伴刺痛?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，甲狀腺眼病與眶后組織的特異性自身抗體有關(guān)，其病理基礎(chǔ)為眶后淋巴細胞浸潤，成纖維細胞分泌大量黏多糖和糖胺聚糖在組織沉積，導致眼外肌和脂肪腫脹損傷引起突眼。中醫(yī)認為，內(nèi)風擾動是甲狀腺眼突病機之一，且眼睛局部病理改變涉及痰、熱、瘀等多種病理產(chǎn)物[18]，亦有醫(yī)家從肝風內(nèi)動論治甲狀腺相關(guān)眼病取得一定療效[19]?！端貑枴そ饏T真言論篇》有“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝……肝風內(nèi)動，風邪上擾，則眼球震顫，夜不能寐”，《目經(jīng)大成》認為“愁瞳子瞠瞠不轉(zhuǎn)頭，陽邪亢風熱又相投”。GD患者寐不能閉眼，猶如“花缸變魚之目，凸而定凝”，故被稱為魚睛不夜，乃陽邪亢害，風熱壅阻之故。內(nèi)風挾火熱上攻于目，風火相煽，痰瘀互結(jié)，鼓動眼球外凸。

4.3 心悸失眠

GD對心臟具有一定刺激作用，患者常出現(xiàn)心動過速、心悸等表現(xiàn)，甚者有心房顫動和心力衰竭[20]?！吨T病源候論》有“驚悸者，是風乘于心故也”。心為神明之府、藏神，若心陰不足，心失所養(yǎng)，虛風內(nèi)動，心虛怔忡，則失眠不安；亦或火熱實邪擾心，熱極生風，神魂易動，可見驚悸不寧、失眠亢奮。且心包與肝同屬厥陰，《金匱懸解》言“厥陰之經(jīng)，以風木而孕君火。風木不舒，奔騰擊撞，故氣上沖心，心中疼熱”，《外臺秘要》有“風邪入臟，夢寤驚恐，心悸諸病”。由此可見，GD心悸失眠等與內(nèi)風擾心相關(guān)。

4.4 口渴消食

GD患者常見口渴、多食、多便等類似消渴癥狀。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》言“厥陰之為病，消渴，氣上撞心”，《儒門事親》有“風消者，二陽之病，火伏于內(nèi)，久而不已，為風所鼓，消渴腸胃，其狀口干，雖飲水而不咽，此風熱格拒于賁門也”，《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰跋Y生于厥陰，風木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風火相煽，故生消渴諸癥”。風熱內(nèi)擾，風可銷津，熱能耗液，中焦動戈，則見消谷善饑；風火上爍肺金，津液不足，欲飲水自救，故見口渴、多飲。

4.5 其他

GD患者也會出現(xiàn)自汗、大便增多、消瘦、甲狀腺腫大等癥狀。因風為陽邪，性開泄，風行于營衛(wèi)，營衛(wèi)失司，表氣疏泄，而見自汗不止；內(nèi)風鼓擾大腸，大腸為傳導之腑，主傳化糟粕，大腸失司，風熱內(nèi)擾而無出泄，故見大便泄瀉、頻次增多?？傊珿D雖然證候復雜多變，但萬變不離風、火（熱）、痰等病機。

5 風藥的運用

風藥具有升、散、透、竄、通、動之性，配伍應(yīng)用可起到宣散透邪、發(fā)散郁熱、辛散通絡(luò)、升舉清陽、通陽暢氣等功效[21]。《素問·至真要大論篇》言：“風淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之?！敝委烥D應(yīng)緊扣“風”在諸多病機中的樞紐位置，認識到內(nèi)風鼓動盤旋，夾雜火（熱）、痰等其他病理因素引起的一系列病癥。因此治療GD當以熄風、潛陽、滋液等為主。

5.1 熄風清熱

適用風熱實邪亢盛病機。根據(jù)風熱火邪涉及臟腑不同，選用不同清肝、清心藥物，如夏枯草、柴胡、梔子、蒺藜等。其中夏枯草味苦、辛，性寒，入肝經(jīng)，“祛肝風，行經(jīng)絡(luò)，行肝氣，開肝郁，止筋骨疼痛，目珠痛，散癭”（《滇南本草》）。葉天士總結(jié)夏枯草“遇火令而枯，稟金水之氣獨全，水制火，金平木，故專主少陽相火，風木肝膽經(jīng)之證”（《本草經(jīng)解》）。風熱上攻眼目，致目凸腫脹、目痙，夏枯草可疏風明目、清肝解熱、散結(jié)消腫。柴胡味苦、辛，性微寒，歸心、肝、膽經(jīng)，“用其涼散，平肝之熱”（《本草正義》），對肝火橫逆損傷脾土具有清散作用；加之柴胡入少陽經(jīng)，少陽厥陰相表里，少陽主樞，內(nèi)寄相火，柴胡清解少陽郁火而助肝氣疏泄，以清肝瀉火。

5.2 熄風潛陽

若情志不舒，五志過極，加之素體陰虛，導致火熱亢盛，陽化過極而生風，出現(xiàn)上肢震顫、心悸房顫等，需加用熄風潛陽藥物，如牡蠣、珍珠母、代赭石、龍骨等。若肝陽亢動，可以鎮(zhèn)肝風法，方選鎮(zhèn)肝熄風湯，其中代赭石“主鬼疰，賊風，腹中毒邪氣”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），性涼而質(zhì)重，歸肝、心經(jīng)，功用平肝潛陽熄風，又能涼血降逆，《醫(yī)學衷中參西錄》認為其“性甚和平，隨降逆氣而不傷正氣”。對GD患者肝陽失制，陽亢化風，內(nèi)風擾動心神，驚悸不安，怔忡失神，代赭石色赤而入心經(jīng)，質(zhì)重而降肝逆，有熄風潛陽、鎮(zhèn)心安神之妙。

5.3 滋陰熄風

葉天士總結(jié)治療內(nèi)風，需用“腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降以平之，中宮之土以培之”（《臨證指南醫(yī)案》）。GD患者津液虧虛，風邪內(nèi)動，上至肺陰，風火銷爍，則咽干口渴；心陰不足，心風擾動，則心悸不安；胃陰消中，則消谷消瘦；肝陰不足，陽亢生風，則目澀不清、手臂顫抖。腎藏五臟之精，為全身陰液之本，故可重用地黃、山萸肉等滋養(yǎng)腎陰；加麥冬、五味子養(yǎng)心肺之陰；白芍、知母養(yǎng)肝陰、育心血。其中地黃味甘、苦，入心、肝、腎經(jīng)，滋腎水而補益真陰，GD病程延綿難愈，易反復，久病入腎，傷及先天之本，故當滋腎陰固本。

5.4 熄風通絡(luò)

風邪內(nèi)擾，風勝則動，可見手臂顫動、心慌驚悸等，加之經(jīng)絡(luò)不通，導致甲狀腺腫大、眼突不納，臨床可選用鉤藤、僵蠶、全蝎等熄風通絡(luò)之品。有報道，使用小劑量全蝎、僵蠶等治療甲狀腺功能亢進震顫取得一定療效[21-22]。《本草綱目》載：“蝎，足厥陰經(jīng)藥也，故治厥陰諸病。諸風掉眩搐掣，瘧疾寒熱，皆屬厥陰風木。故乃治風之要藥?！比陨谱吒Z，循表入里，能祛風止痙，尤善治療驚風抽搐、中風、癲癇等。但值得注意的是，該類藥有一定毒性，且性烈而易傷正氣，臨床不可過用、久用。針對眼突、眼瞼退縮，有醫(yī)家使用搜風剔絡(luò)止痙法，運用鉤藤、全蝎、僵蠶等取得較好療效[23]。

6 結(jié)語

臨床上，GD病情遷延，伴隨系統(tǒng)軀體癥狀多，且易反復發(fā)作。上述結(jié)合相關(guān)文獻，梳理“內(nèi)風”理論關(guān)聯(lián)的GD起病特點、病因、軀體癥狀、病機及治療等，闡述“內(nèi)風”在GD發(fā)生發(fā)展中的重要作用，提出臨床應(yīng)結(jié)合內(nèi)風論治GD，理清風與火（熱）、痰、郁等其他病理產(chǎn)物的關(guān)系，根據(jù)患者虛實情況，靈活辨證，為以熄風、清熱、潛陽、補陰為核心治法施治提供充分依據(jù)。當然，臨證切忌死守一方一法，需知常達變，方可獲得更佳療效。