寧博 ，趙明君 ，葛騰 ，吳永青 ，尚雨 ，潘超

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3.寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721001

心血管神經(jīng)癥（cardiovascular neurosis，CN）是指患者出現(xiàn)心悸、心前區(qū)疼痛等心臟不適癥狀，但臨床醫(yī)學(xué)檢查尚無證據(jù)表明其具有器質(zhì)性病變的一類疾病，中青年人群多見，尤以圍絕經(jīng)期女性為主[1]。西醫(yī)認(rèn)為其主要可能與遺傳因素、神經(jīng)類型、外界環(huán)境影響等有關(guān)，患者大多有抑郁、焦慮情緒。近年來，隨著社會壓力日益增加，CN有明顯年輕化趨勢，且發(fā)病率越來越高，但目前學(xué)界尚未對CN病機(jī)與治則給出明確指導(dǎo)。氣絡(luò)學(xué)說作為絡(luò)病理論的一大分支，無形之“氣”所特有的功能性而非器質(zhì)性結(jié)構(gòu)概念與CN無器質(zhì)性病變的診斷依據(jù)不謀而合，同時(shí)也打破傳統(tǒng)西醫(yī)還原論的束縛，與中醫(yī)理論體系所倡導(dǎo)的整體觀念相對應(yīng)[2]。茲就氣絡(luò)學(xué)說用于辨治CN闡述如下。

1 氣絡(luò)學(xué)說

在有形的脈道血絡(luò)系統(tǒng)無法滿足對人體復(fù)雜生命現(xiàn)象的解釋基礎(chǔ)上，古代醫(yī)家則探尋無形之“氣”與其相關(guān)性?！秲?nèi)經(jīng)》對無形之“氣”的論述已可察“氣絡(luò)”之雛形，如“真氣者，經(jīng)氣也”（《素問·離合真邪論篇》），指出經(jīng)氣于人體之重要性，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)在《內(nèi)經(jīng)》的論述中將“氣”與“絡(luò)”在某種程度上已聯(lián)系起來；而“血脈在中，氣絡(luò)在外，所當(dāng)實(shí)其陰經(jīng)而泄其陽絡(luò)”（《類經(jīng)》），則指出“血脈”“氣絡(luò)”在人體之病位及其臨床的相關(guān)應(yīng)用[3]。當(dāng)代學(xué)者將氣絡(luò)理論進(jìn)一步系統(tǒng)化。“氣絡(luò)”即氣運(yùn)行之通路，有廣義、狹義之分：廣義之“氣絡(luò)”主要為人體宗氣、元?dú)?、衛(wèi)氣的載體；狹義之“氣絡(luò)”主要建立在肺之氣絡(luò)、腦之氣絡(luò)等生理解剖基礎(chǔ)上，認(rèn)為其管腔通道充當(dāng)著“氣絡(luò)”的具體生理功能[4]。吳以嶺院士提出“氣絡(luò)-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫（NEI）網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，認(rèn)為狹義之“氣絡(luò)”與NEI網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具有高度相關(guān)性，為從微觀角度、分子水平研究氣絡(luò)及其功能提供了新方向[5]。

2 心血管神經(jīng)癥病機(jī)探微

根據(jù)臨床癥狀，CN屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“郁證”范疇，其病位主要在心、肝，累及脾、腎，多與心神失養(yǎng)、肝氣郁結(jié)相關(guān)。

2.1 心絡(luò)不榮、氣絡(luò)虛滯

《赤水玄珠·郁門·郁》曰：“有素虛之人，一旦事不如意，頭目眩暈，精短神少，筋痿氣急，有似虛證，先當(dāng)開胸順氣，其病愈。”闡述體質(zhì)素虛是諸病之源。CN患者亦如此，其出現(xiàn)心悸、胸悶氣短、睡眠障礙、眠淺易醒、焦慮抑郁、頭暈耳鳴等皆由心絡(luò)虛引起?！鹅`樞·本神》有“心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”，患者平素體虛，心氣虛而致氣機(jī)升降異常，心之氣絡(luò)氣機(jī)紊亂，心絡(luò)不榮，虛而留滯，即“絡(luò)虛之處便是留邪之處”。心之氣絡(luò)能維持心臟自律性搏動，推動血液運(yùn)行，一旦心氣絡(luò)虛，則易引起心悸氣短、神疲體倦、自汗少氣等[6]。心之氣絡(luò)病變初期可影響心臟搏動頻率、節(jié)律，可見心悸、心率加快等，但尚未累及脈絡(luò)，故患者臨床具有一系列癥狀但未有器質(zhì)性病變，心之結(jié)構(gòu)功能均正常。

2.2 肝絡(luò)郁滯、氣絡(luò)失和

“肝者，將軍之官，謀慮出焉”（《素問·靈蘭秘典論篇》），肝臟決定氣機(jī)調(diào)暢，究其根本以肝之氣絡(luò)疏泄功能為要。又“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒脅痛，為胸滿不食，為飧瀉，為?疝，皆肝氣橫決也”（《類證治裁》），指出肝之氣絡(luò)郁滯可橫逆犯脾胃，引起一系列氣絡(luò)失和之癥。若肝之氣絡(luò)郁滯，可見胸脅脹滿、急躁易怒、頭暈?zāi)垦５龋螩N患者因情志引起的一系列氣絡(luò)輸布運(yùn)行障礙、臟腑氣機(jī)郁滯不暢之癥狀。社會環(huán)境壓力過大、飲食起居不慎、內(nèi)傷七情等傷及肝臟，致肝失疏泄，肝絡(luò)郁滯，氣絡(luò)失和，繼而累及心神，出現(xiàn)心煩、失眠、心悸等。若木旺克土，木郁土壅，累及脾胃，則見腹脹、泄瀉、納呆等癥狀。

3 氣絡(luò)-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)與心血管神經(jīng)癥相關(guān)性

氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)是指絡(luò)病理論中的氣絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)NEI網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)性，其系統(tǒng)闡釋了中醫(yī)理論體系中整體觀念在微觀領(lǐng)域即分子水平上的內(nèi)涵，從絡(luò)病理論的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”到整體系統(tǒng)的生命觀，再到生命運(yùn)動的穩(wěn)態(tài)機(jī)制和功能狀態(tài)研究，可充分用于人類疾病防治[7]258-267。氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)疾病研究并不局限于某一疾病本身，而是對其引起的NEI系統(tǒng)的整個(gè)改變進(jìn)行研究，將中醫(yī)宏觀的形而上的整體觀同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)形而下的微觀研究有機(jī)結(jié)合，符合目前疾病研究轉(zhuǎn)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的大趨勢，也為絡(luò)病理論-氣絡(luò)學(xué)說用于微循環(huán)病變及疑難病的防治賦予更為顯著的臨床意義[8]。

3.1 心之氣絡(luò)與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

心之氣絡(luò)是維持心臟搏動、推動血行的主要?jiǎng)恿罢{(diào)控機(jī)制；而心跳是由竇房結(jié)指導(dǎo)發(fā)出的經(jīng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮引起，與迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)均有密切關(guān)系?？梢?，心之氣絡(luò)與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的調(diào)控機(jī)制具有高度相關(guān)性及內(nèi)在一致性。心之氣絡(luò)與心臟微毛細(xì)血管或有相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)營氣、衛(wèi)氣即心之氣絡(luò)與血管活性腸肽、神經(jīng)肽Y、血管活性物、凝血-抗凝物質(zhì)等密切相關(guān)[9]，心之氣絡(luò)參與的氣化運(yùn)行、推動血行過程同心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮也具有一定聯(lián)系。

3.2 肝之氣絡(luò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)

《知醫(yī)必辨》有“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，肝之氣絡(luò)在臟腑活動中發(fā)揮不可替代的作用，肝主疏泄，主一身氣機(jī)升降，使氣機(jī)通而不滯、散而不郁。肝主疏泄是肝之氣絡(luò)的重要生理功能。研究表明，肝主疏泄可能與下丘腦-垂體-腎上腺軸有關(guān)，并與多種神經(jīng)遞質(zhì)及其合成酶、激素、環(huán)核苷酸系統(tǒng)、神經(jīng)肽及FOS蛋白表達(dá)變化有關(guān)；同時(shí)，情志應(yīng)激因素可引發(fā)腦-腸軸的神經(jīng)反應(yīng)，其涉及內(nèi)分泌及免疫反應(yīng)，使肝臟疏泄功能引起的一系列變化作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺、情緒、行為[10]。表明肝之氣絡(luò)對機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)有重要作用。

4 治療

4.1 絡(luò)虛通補(bǔ)，補(bǔ)氣扶正以榮養(yǎng)心絡(luò)

《臨證指南醫(yī)案》有“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，若體質(zhì)素虛，絡(luò)氣不足，并因絡(luò)脈細(xì)窄、氣血行緩，則易發(fā)展為虛而留滯。CN患者病位在心，心絡(luò)不榮，絡(luò)氣虛而運(yùn)血無力，虛而留邪，氣絡(luò)虛滯。遵“虛則補(bǔ)之”（《靈樞·經(jīng)脈》），治當(dāng)補(bǔ)氣扶正為主，益氣補(bǔ)血養(yǎng)陰以榮養(yǎng)心絡(luò)，取補(bǔ)藥之體作通藥之用，又因其虛而留滯，邪留絡(luò)脈，當(dāng)酌以通絡(luò)祛滯藥處之。此類患者多表現(xiàn)為心悸、心前區(qū)痛、全身乏力、多夢易醒、舌淡苔薄、脈細(xì)無力等，當(dāng)以人參、黃芪處之。人參大補(bǔ)元?dú)?，“邪氣之所以久留而不去者，無他，真氣虛則不能敵，故留連而不解也，茲得補(bǔ)而元?dú)獬鋵?shí)，則邪自不能客”（《本草經(jīng)疏》）；黃芪補(bǔ)氣升陽，“性雖溫補(bǔ)，而能通調(diào)血脈，流行經(jīng)絡(luò)，可無礙于壅滯也”（《本經(jīng)逢原》）。此外應(yīng)顧及養(yǎng)血，“血?dú)庵?，輸于諸絡(luò)”（《靈樞·衛(wèi)氣失?！罚?，絡(luò)脈為氣血之充養(yǎng)，氣絡(luò)虛常兼血虛，可選當(dāng)歸補(bǔ)血和血通絡(luò)，對氣絡(luò)虛滯而言，其氣輕而辛，補(bǔ)藥作通藥用，補(bǔ)中有動，行中有補(bǔ)。兼以養(yǎng)陰，共合榮養(yǎng)心絡(luò)之功，可選麥冬養(yǎng)陰清心。

4.2 絡(luò)以辛為泄，疏肝解郁以流暢氣絡(luò)

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“五臟元真通暢，人即安和”，若外邪侵襲，情志刺激，則易致肝絡(luò)郁滯、氣絡(luò)失和，“絡(luò)以辛為泄”（《臨證指南醫(yī)案》），辛能散能行，能達(dá)一般理氣活血藥難達(dá)之處，走竄通絡(luò)，透邪外出，流氣暢絡(luò)，“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”（《素問·藏氣法時(shí)論篇》），故當(dāng)以疏肝解郁為主，舒暢氣機(jī)，流暢氣絡(luò)，使肝之氣絡(luò)通暢。此類患者多表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛、情志抑郁或煩躁易怒、口苦、口干、舌淡苔薄白、脈弦等，藥選柴胡、佛手、延胡索處之。柴胡辛、苦，微寒，疏肝解郁，“治心下寐、胸膈中痛”（《醫(yī)學(xué)啟源》），為治少陽之要藥，走肝之氣絡(luò)，解郁升陽，氣絡(luò)以和；佛手辛、苦、酸，微溫，疏肝理氣止痛，“專破滯氣”（《本經(jīng)逢原》），尤擅肝胃氣滯，對CN引起的胸脅痛，甚或脘腹痛均宜；延胡索辛、苦，微溫，活血行氣止痛，“行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”（《本草綱目》）。另外，臨床可辨證加用地龍、全蝎等蟲類之品，善行走竄，直達(dá)絡(luò)脈末端，解郁之力更甚。地龍咸、寒，全蝎辛、平，合用共入肝經(jīng)，性善走竄，平肝熄風(fēng)、搜風(fēng)通絡(luò)。

4.3 祛邪、調(diào)神，雙心同調(diào)使氣絡(luò)和

雙心醫(yī)學(xué)既可指“血脈之心”與“神明之心”，如“心主身之血脈”（《素問·痿論篇》）、“心者，君主之官，神明出焉”（《素問·靈蘭秘典論篇》），又可指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其從心臟解剖生理角度和精神心理角度來闡釋。我們基于氣絡(luò)學(xué)說的核心理論——承制調(diào)平理論，從承——整體醫(yī)學(xué)觀、動態(tài)平衡觀，制——代償性調(diào)節(jié)修復(fù)，調(diào)——祛邪扶正，平——自適應(yīng)、自調(diào)節(jié)、自修復(fù)，結(jié)合雙心醫(yī)學(xué)的“血脈之心”與“神明之心”，提出以祛邪、調(diào)神法治療CN。祛邪當(dāng)分其性質(zhì)，氣為血行，血為氣配，故邪不外乎以瘀、滯為主，即瘀阻氣絡(luò)、郁（虛）滯氣絡(luò)，藥選郁金、降香。兩藥共入心、肝二經(jīng)，既入血分活血止痛，又入氣分行氣解郁，行血中氣滯，散氣中血瘀，透達(dá)氣絡(luò)，使氣絡(luò)和。調(diào)神當(dāng)主以《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯清心安神、疏肝解郁，可除心神之亂、肝絡(luò)之郁，神安則人自安。方中柴胡解郁，走少陽之經(jīng)；龍骨、牡蠣同用，重鎮(zhèn)安神，加珍珠母更增安神之力，伍茯苓增寧心安神之效；黃芩增柴胡疏解之效，使邪郁透、氣郁達(dá)；人參大補(bǔ)元?dú)庖苑稣?，半夏降逆化痰以祛邪，一升一降，氣機(jī)得順；大黃、桂枝同用，寒溫并用，透氣絡(luò)使氣絡(luò)通；生姜、大棗益氣健脾、調(diào)和諸藥。研究發(fā)現(xiàn)，柴胡加龍骨牡蠣湯加減對CN患者療效顯著，漢密頓焦慮量表、漢密頓抑郁量表、軀體化癥狀自評量表評分顯示其可有效改善CN患者不良情緒及癥狀[11]；可上調(diào)慢性應(yīng)激抑郁大鼠海馬BDNF/TrkB/CREB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，對抑郁樣行為、海馬神經(jīng)可塑性有顯著改善作用[12]。

5 典型病例

患者，女，56歲，2021年10月14日初診。半年前激動后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心慌，每次發(fā)作持續(xù)3～4 min，與情緒有關(guān)，舒緩心情后可自行緩解，伴神疲乏力，眠差、多夢易醒，面色少華，納差，二便調(diào)，舌淡胖，苔薄白，脈弦細(xì)弱。曾服多種西藥及中藥治療（具體不詳），效不佳。心臟及胸腹疾病相關(guān)檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：心血管神經(jīng)癥。中醫(yī)診斷：心悸（氣絡(luò)虛滯證）。治以補(bǔ)氣扶正、榮養(yǎng)心絡(luò)為主，輔以解郁安神。方以四君子湯合金鈴子散加減：人參10 g，黃芪30 g，茯苓10 g，麩炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，炒川楝子10 g，延胡索10 g，佛手15 g，地龍6 g，全蝎6 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，桂枝12 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，清水煎取400 mL，早晚分服。

2021年10月22日二診：心前區(qū)疼痛、心慌發(fā)作次數(shù)明顯減少，情緒平穩(wěn)，眠差明顯改善。守方去炒川楝子，加炒雞內(nèi)金15 g，繼服14劑。

2021年11月6日三診：無明顯不適癥狀。守方加麥冬15 g，繼服7劑善后。

按：本案根據(jù)患者表現(xiàn)，辨為氣絡(luò)虛滯證。心絡(luò)不榮，氣絡(luò)虛而見心悸、神疲乏力等；虛而留滯，邪乘氣絡(luò)致心前區(qū)疼痛；舌淡胖、苔薄白、脈弦細(xì)弱均為氣絡(luò)虛滯之象，故治當(dāng)補(bǔ)氣扶正、榮養(yǎng)心絡(luò)為主，輔以暢達(dá)氣絡(luò)、解郁安神，選用四君子湯合金鈴子散加減。方中人參、黃芪合奏補(bǔ)氣扶正、榮養(yǎng)心絡(luò)之功；茯苓健脾寧心、麩炒白術(shù)益氣健脾，二者相配則益氣健脾之效尤彰；桂枝、炙甘草榮養(yǎng)心絡(luò)、調(diào)和諸藥，共奏益氣補(bǔ)虛、絡(luò)虛通補(bǔ)之效[7]925-926。當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，氣為血之帥，血為氣之母，血旺則氣不虛。取金鈴子散炒川楝子與延胡索同用，流暢氣絡(luò)、疏通心絡(luò)、行氣解郁；加佛手則行氣之功更顯。地龍、全蝎合用活血行氣止痛，走竄心絡(luò)，達(dá)氣絡(luò)之末。龍骨、牡蠣同用意在重鎮(zhèn)安神，與川楝子、延胡索、佛手共取祛邪調(diào)神之效。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣血以榮養(yǎng)心絡(luò)、暢氣絡(luò)以解郁安神之效。二診時(shí)，患者諸癥減輕，情緒平穩(wěn)，故守方去川楝子以防苦寒傷陰，加炒雞內(nèi)金以顧護(hù)胃氣。三診時(shí)，患者無明顯不適，加麥冬以防黃芪補(bǔ)益太過化熱耗陰傷津。本案基于氣絡(luò)學(xué)說辨證為氣絡(luò)虛滯證，取四君子湯、金鈴子散等經(jīng)方之效，加用行氣通絡(luò)之品以補(bǔ)氣扶正榮養(yǎng)心絡(luò)為用藥根本，輔以暢達(dá)氣絡(luò)、解郁安神，獲效尤佳。

6 結(jié)語

上述基于氣絡(luò)學(xué)說，結(jié)合氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)、雙心醫(yī)學(xué)等理論體系，提出CN治法以榮養(yǎng)絡(luò)脈、調(diào)暢氣機(jī)為主。絡(luò)虛通補(bǔ)，補(bǔ)氣扶正以榮養(yǎng)心絡(luò)；絡(luò)以辛為泄，疏肝解郁以流暢氣絡(luò)；用藥上注重對氣絡(luò)-NEI網(wǎng)絡(luò)的影響，以祛邪、調(diào)神，雙心同調(diào)使氣絡(luò)和協(xié)?？傊瑥臍饨j(luò)學(xué)說出發(fā)論治CN或可為相關(guān)研究探索出新思路，今后應(yīng)通過大樣本臨床觀察總結(jié)CN氣絡(luò)論治更為詳盡的理法方藥。