鄭娛，王琛

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腎病研究所，上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 201203

臨床上，IgA腎病是最為常見的腎小球疾病，因發(fā)病機(jī)制尚未闡明，迄今缺乏特異性治療。中醫(yī)辨治本病優(yōu)勢(shì)在于改善患者體質(zhì)狀態(tài)，控制誘發(fā)加重因素，阻斷病程遷延，從而保護(hù)腎臟功能。結(jié)合臨床表現(xiàn)，IgA腎病可歸屬中醫(yī)學(xué)“尿血”“水腫”“腰痛”“虛勞”等范疇，病因多為正虛、風(fēng)邪、濕熱、瘀血，病機(jī)以正氣不足、風(fēng)過(guò)玄入為根本，氣液不通、濕瘀阻玄是關(guān)鍵。玄府理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，劉完素將其發(fā)展。茲就玄府理論用于IgA腎病的辨治闡述如下。

1 理論溯源

“玄府”見于《素問(wèn)·水熱穴論篇》“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也”，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！贝藭r(shí)玄府僅指汗孔。金元時(shí)期劉完素加以發(fā)展，“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也。一名氣門，謂泄氣之門也；一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也；一名鬼神門者，謂幽冥之門也；一名玄府者，謂玄微府。然玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”（《素問(wèn)玄機(jī)原病式》），認(rèn)為玄府具有傳輸精血、濡養(yǎng)全身，通調(diào)水道、輸布津液，調(diào)節(jié)機(jī)體、協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)，暢行氣液、轉(zhuǎn)運(yùn)神機(jī)等生理功能。玄府為病的基本病機(jī)大多可概括為通利障礙、開合失常、玄府郁滯、瘀滯或因玄府虧虛而阻滯等導(dǎo)致玄府郁閉[1]。

玄府可理解為氣機(jī)升降出入之通道門戶，是物質(zhì)與功能、信息與能量整合的基本結(jié)構(gòu)[2]?！蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論》言：“升降出入，無(wú)器不有……凡竅橫者，皆有出入去來(lái)之氣；竅豎者，皆有陰陽(yáng)升降之氣往復(fù)于中?！毙哂辛魍庖褐?，是津液微循環(huán)系統(tǒng)。三焦、腠理為津液運(yùn)行的宏觀道路，而玄府為津液運(yùn)行之微觀道路。五臟通過(guò)其內(nèi)玄府的氣行津運(yùn)，構(gòu)建和維持其功能，發(fā)揮對(duì)津液的代謝輸布作用[3]。所謂“玄府者，所以出津液也”（《醫(yī)略十三篇》）。氣、血、津液是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，玄府內(nèi)氣液流通和血?dú)鉂B灌是神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的表現(xiàn)形式[4]。有學(xué)者提出玄府細(xì)胞間隙假說(shuō)，認(rèn)為由細(xì)胞間隙中流通的細(xì)胞外液所介導(dǎo)的信息傳遞和代謝支持作用，與玄府通過(guò)流通氣液實(shí)現(xiàn)臟腑組織器官的正常生理代謝及彼此間的聯(lián)系功能相似[5]。王明杰[6]認(rèn)為，玄府為升降出入之道路門戶，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)微循環(huán)以至細(xì)胞膜的認(rèn)識(shí)有某些類似之處。

玄府郁閉為百病之根，“病變不同，一氣之通塞耳。塞則病，通則安”（《重訂通俗傷寒論》），故開通玄府為治病之綱。氣、血、津、液、精、神六者既同源異流，又殊途同歸，最終均須通過(guò)玄府而對(duì)組織、器官發(fā)生作用[7]。風(fēng)藥稟輕靈之性，得風(fēng)氣之先，上行下達(dá)，徹內(nèi)徹外，走而不守，其辛散、開發(fā)、走竄、宣通之性，不僅開發(fā)膚表的毛孔，且能開通臟腑組織的玄府[8]。有學(xué)者認(rèn)為，玄府具有廣泛性、微觀性、開闔性、通利性的特性，具有流通氣液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)和調(diào)理陰陽(yáng)作用，并據(jù)此提出玄府閉塞為百病共有的基本病機(jī)，開通玄府為中醫(yī)學(xué)最基本的治則之一[9]；另外，玄府的流通氣液功能與水通道蛋白介導(dǎo)水跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)以調(diào)節(jié)細(xì)胞外液流動(dòng)相關(guān)，表明玄府與水通道蛋白存在內(nèi)在關(guān)系，水通道蛋白可能是“玄府”的重要實(shí)質(zhì)之一[10]。

2 玄府與IgA腎病

結(jié)合起病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，IgA腎病可歸屬中醫(yī)學(xué)“腎風(fēng)”范疇?！端貑?wèn)·奇病論篇》曰：“有病龐然有水狀，切其脈大緊，身無(wú)痛者，形不瘦，不能食，食少，名為何?。酷唬翰∩谀I，名為腎風(fēng)?！薄端貑?wèn)·風(fēng)論篇》：“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫?！本科洳∫虿C(jī)，乃肺脾腎虛，玄府不固為本，風(fēng)過(guò)玄入，伏邪致其遷延難愈，玄府郁閉，水液內(nèi)停，久病入絡(luò)。

IgA腎病初期多有上呼吸道感染。肺為華蓋，與喉、鼻相連，在體合皮，宣發(fā)衛(wèi)氣于體表，具有“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”（《靈樞·本臟》）等功能?！疤鞖馔ㄓ诜巍保ā端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》），肺玄府不固，致風(fēng)襲入里，又肺主氣、朝百脈、主治節(jié)，肺玄府功能失司，致全身氣血津液宣通失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！且陨党鋈?，無(wú)器不有?！睔鈾C(jī)不暢，入胃之飲，上輸于脾受阻，水谷精微不能外達(dá)周身臟腑，營(yíng)養(yǎng)頭面孔竅，又因“衛(wèi)出于下焦”（《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》），脾腎功能大損，先后天之本皆傷。脾虛不能升清，腎虛不能固攝精微，則見蛋白尿?！澳I足少陰之脈……入肺中，循喉嚨”（《靈樞·經(jīng)脈》），“風(fēng)邪入于少陰則尿血”（《諸病源候論》），風(fēng)過(guò)玄府入里，侵犯腎絡(luò)，導(dǎo)致血尿。玄府是人體津液輸布要道，其功能正常，則肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道，脾運(yùn)化水谷，腎與膀胱蒸騰氣化，使周身津液循環(huán)有序；若玄府郁閉，則水液運(yùn)化失司，外溢肌膚則水腫。IgA腎病多正虛，外風(fēng)入里潛伏于內(nèi)，成為伏邪、伏風(fēng)，并與他邪相合，以致病情反復(fù)。此時(shí)玄府久郁，水液內(nèi)停，化為濕邪，兼合伏風(fēng)，濕邪化熱，《醫(yī)貫·郁病論》有“氣郁而濕滯，濕滯而成熱”，臨床可見大便黏膩、口苦、苔黃膩等。風(fēng)邪入絡(luò)，腎絡(luò)不和，久病入絡(luò)；玄府郁閉，氣機(jī)郁滯，血行不暢，停而為瘀。濕熱、血瘀作為病理因素，又加重玄府郁閉。

IgA腎病的病理特征是以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)的沉積，以腎小球系膜增生為基本組織學(xué)改變。《形色外診簡(jiǎn)摩·舌質(zhì)舌苔辨》云：“舌體隱藍(lán)，為濁血滿布于細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)即玄府也?！盜gA腎病患者處于血液高凝高黏、血液流變性異常、微循環(huán)障礙狀態(tài)[11]。圖像分析研究發(fā)現(xiàn)，腎單位毛細(xì)血管內(nèi)血漿蛋白和紅細(xì)胞淤積、毛細(xì)血管床減少等病變存在于IgA腎病整個(gè)過(guò)程，是病情持續(xù)進(jìn)展的重要因素[12]。玄府是氣升降出入的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，氣分陰陽(yáng)，而離子有陰、陽(yáng)離子之別，因此離子通道傳遞生物電信號(hào)維持靜息電位的機(jī)制與陰陽(yáng)平衡有不謀而合之處[13]。IgA腎病的腎組織內(nèi)電壓依賴性鈣離子通道和高通透性鈣離子激活鉀通道的mRNA表達(dá)異常，2種通道蛋白的mRNA表達(dá)異常與腎小球組織病理?yè)p害呈一定程度正相關(guān)[14]。足細(xì)胞足突間構(gòu)成的裂孔隔膜結(jié)構(gòu)與玄府孔門似結(jié)構(gòu)相似；足細(xì)胞選擇性濾過(guò)作用與玄府通利開闔特性相似；足細(xì)胞濾過(guò)功能與玄府流通氣血津液功能相似；足細(xì)胞損傷主要表現(xiàn)為蛋白尿及水腫，與玄府不固而精微下泄、玄府郁閉而水液停滯浮腫相似[15]。IgA腎病補(bǔ)體系統(tǒng)激活誘導(dǎo)系膜細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)作用到達(dá)足細(xì)胞，使足細(xì)胞與基底膜的黏附減弱而發(fā)生剝離脫落，同時(shí)足細(xì)胞受損發(fā)生表型改變而凋亡，兩者均導(dǎo)致足細(xì)胞數(shù)目減少，裂隙膜破壞，因而產(chǎn)生蛋白尿[16]。玄府的流通氣液功能與水通道蛋白介導(dǎo)水跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)以調(diào)節(jié)細(xì)胞外液流動(dòng)有相似之處[10]。研究發(fā)現(xiàn)，水通道蛋白1在IgA腎病腎組織腎小球內(nèi)過(guò)表達(dá)[17]。陸鵬等[18]提出“腎玄府-絡(luò)脈”觀點(diǎn)，認(rèn)為腎玄府-絡(luò)脈結(jié)構(gòu)遍及腎系，調(diào)節(jié)腎系精、血、津液的升降出入，腎小球?yàn)V過(guò)屏障所屬結(jié)構(gòu)、生理特性、病變與玄府-絡(luò)脈內(nèi)涵相匹配。又腎玄府連接腎絡(luò)，是“氣液出行之腠道紋理”，其開闔有度可調(diào)控機(jī)體全身水液代謝，達(dá)到“氣液宣通”狀態(tài)；若玄府閉塞，則津血滲灌受阻[19]。

3 臨證運(yùn)用

玄府郁閉，百病由生，治宜開通，可立補(bǔ)虛固玄、祛風(fēng)開玄、除濕開玄、化瘀開玄之法。所謂“正虛之處，便是容邪之處也”（《訂正仲景全書金匱要略注》），通過(guò)補(bǔ)虛固玄，補(bǔ)益肺脾腎，使玄府開闔正常，玄府闔則護(hù)衛(wèi)機(jī)體，外邪不易入侵，玄府開則邪有出路，難以形成有形實(shí)邪；祛風(fēng)開玄，乃針對(duì)外風(fēng)宜散，祛風(fēng)解表，使邪外出。伏風(fēng)深藏，治宜透托，扶正兼祛邪，對(duì)濕熱、血瘀，治當(dāng)祛除、化解，恢復(fù)玄府功能。除濕開玄，當(dāng)開玄泄熱、除濕復(fù)通、清利濕熱、利竅開玄，使氣機(jī)通暢，水液恢復(fù)正常循環(huán)，緩解水腫等。化瘀開玄，即以活血化瘀之品，使玄府郁結(jié)散除，恢復(fù)氣血周流，改善血液高凝狀態(tài)、血液流變學(xué)紊亂及微循環(huán)障礙。

固玄多用補(bǔ)益之品，開玄多以辛味之品，“辛熱之藥，能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤(rùn)燥，氣和而已”（《素問(wèn)玄機(jī)原病式》）。辛味藥具有發(fā)汗解表、清熱解毒等作用，如“麻黃以輕揚(yáng)之味，而兼辛溫之性，故善達(dá)肌表、走經(jīng)絡(luò)，大能表散風(fēng)邪，祛除寒毒”（《本草正》），其辛溫發(fā)散、輕揚(yáng)發(fā)散，入肺、膀胱經(jīng)，善開通體表玄府郁結(jié)閉塞；川芎為“血中氣藥”，具有辛香走竄、宣通開發(fā)之性，輕靈透徹，上行下達(dá)，貫通內(nèi)外，其藥性正宜開通玄府[20]。又風(fēng)藥性升、散、透、竄、燥、動(dòng)，可宣通玄府，具有調(diào)節(jié)臟腑、通經(jīng)活絡(luò)、行氣通津等功效?！疤俾畬伲钥赏ń?jīng)入絡(luò)，善治風(fēng)疾”（《本草便讀》），藤類藥既引諸藥深入經(jīng)脈，直達(dá)病所，增加益氣通絡(luò)之功，又可發(fā)揮其祛風(fēng)通絡(luò)、活血散結(jié)之功?；愃庂|(zhì)地輕薄，氣芳香，稟輕靈宣透之性，上行下達(dá)，徹內(nèi)徹外，具有開通之性，無(wú)微不至，可助玄府通達(dá)閉郁、調(diào)節(jié)氣機(jī)、協(xié)調(diào)氣血陰陽(yáng)。另外，“蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通”（《臨證指南醫(yī)案》），蟲類藥走竄之力迅猛，具有化痰消結(jié)、疏逐搜剔等特性，善入絡(luò)脈，循行氣血，是疏通玄府之閉塞不可或缺之品。

4 典型病例

患者，男，38歲，2019年5月17日初診。2015年7月查“尿蛋白+++，潛血++，24 h尿蛋白定量2.1 g”，行腎穿刺，病理診斷為“IgA腎病”。刻下：平素乏力，易感冒，動(dòng)則汗出，腰酸，小便泡沫明顯，無(wú)浮腫，大便黏膩，納寐可，舌黯紅，苔黃膩，脈細(xì)澀。證屬肺脾腎虛，兼濕熱血瘀。治法：祛風(fēng)固表、補(bǔ)益脾腎、清熱祛濕、活血化瘀。處方：黨參15 g，山藥15 g，山萸肉15 g，茯苓15 g，黃芪15 g，麩炒白術(shù)15 g，防風(fēng)9 g，川芎15 g，桂枝9 g，薏苡根30 g，石韋15 g，澤蘭15 g，鬼箭羽15 g，青風(fēng)藤9 g，蠶繭殼9 g，金櫻子15 g，芡實(shí)15 g，茜草根15 g，九香蟲9 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年6月12日二診：復(fù)查“尿蛋白++，潛血+，24 h尿蛋白定量1.8 g”。汗出緩解，小便泡沫減少，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈細(xì)澀。守方去茜草根，加雞血藤15 g、丹參15 g。繼服14劑。

2019年7月20日三診：復(fù)查“尿蛋白+，潛血 -，24 h尿蛋白定量1.2 g”。小便泡沫明顯減少，乏力緩解，腰酸減輕，大便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。守方去防風(fēng)、川芎、石韋、澤蘭、鬼箭羽，加杜仲15 g、牛膝15 g。繼服14劑后復(fù)查“尿蛋白 -，潛血 -，24 h尿蛋白定量0.3 g”?；颊咴V無(wú)明顯不適，遂停藥。囑慎起居，避風(fēng)寒，調(diào)情志，節(jié)飲食。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：本案患者以乏力、泡沫尿?yàn)橹靼Y，伴易感冒、汗出、腰酸等，結(jié)合舌脈，辨為肺脾腎虛，兼濕熱血瘀。肺玄府不固，感受外邪，易感冒，腠理開則汗出；脾虛運(yùn)化不利，精微無(wú)以達(dá)四肢周身則乏力，精氣下陷，故見蛋白尿；腎虛不固，亦可致蛋白尿，“腰為腎之府”（《素問(wèn)·脈要精微論篇》），故腰酸。玄府郁閉，氣血循環(huán)受阻，濕從中生，日久化熱，則舌質(zhì)黃膩；久病入絡(luò)，瘀血形成，故舌質(zhì)黯、脈細(xì)澀。治當(dāng)祛風(fēng)固表以祛邪外出，補(bǔ)益脾腎以固先后天之本，佐以清熱解毒、利水祛濕、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。藥用黨參、山藥、山萸肉、茯苓、黃芪補(bǔ)肺脾腎、益氣固精，麩炒白術(shù)、防風(fēng)、川芎、桂枝祛風(fēng)解表、宣通玄府，薏苡根、石韋清利濕熱利水濕，澤蘭消腫利水、活血散瘀，鬼箭羽破血散瘀通絡(luò)，青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕，蠶繭殼祛風(fēng)清熱，金櫻子、芡實(shí)健脾益腎固精，茜草根涼血止血，九香蟲行氣活血，雞血藤、丹參加大涼血活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)之力，杜仲、牛膝補(bǔ)腎固本以善后。全方共奏補(bǔ)通共用、固開玄府之效。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床上，IgA腎病的病程長(zhǎng)，預(yù)后不良，西醫(yī)對(duì)癥治療效果不佳，尤其激素、免疫抑制劑等不良反應(yīng)明顯。中醫(yī)辨證論治療效顯著。上述基于玄府學(xué)說(shuō)，認(rèn)為玄府不固、臟腑虛損，風(fēng)邪入里，伏邪致其遷延，日久形成有形濕熱、血瘀病理產(chǎn)物，玄府郁閉。故以宣通玄府為主要治則，立補(bǔ)虛固玄、祛風(fēng)開玄、除濕開玄、化瘀開玄之法。選用補(bǔ)益肺脾腎之品，聯(lián)合風(fēng)藤蟲類藥物，以緩解血尿、蛋白尿、水腫、乏力等，隨證加減，可獲滿意療效。