張翅 李曉玲 何其英 劉爽 湯亞箐

(四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041)

根據(jù)全球癌癥流行病學(xué)的數(shù)據(jù)庫(GLOBOCAN)發(fā)布的2020年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，膀胱癌是世界上第10大最常見的癌癥，第9大癌癥死亡原因[1]。在我國,膀胱癌居全部惡性腫瘤發(fā)病譜第13位，居男性惡性腫瘤發(fā)病譜第7位，發(fā)病人群年齡多在55～85歲，已成為威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤之一[2]。根治性膀胱切除(radical cystectomy,RC)尿流改道術(shù)(urinary diversion,UD)是治療肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。由于手術(shù)本身復(fù)雜、創(chuàng)傷大，加之尿流改道會涉及到腸道，導(dǎo)致術(shù)后腸道吸收障礙，易繼發(fā)營養(yǎng)不良。有研究[4-5]表明，營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，更易發(fā)生感染性并發(fā)癥，因此術(shù)后早期營養(yǎng)支持尤為重要。根據(jù)《加速康復(fù)外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持中國專家共識(2019)》推薦，患者術(shù)后接受營養(yǎng)支持時，攝入熱卡的目標(biāo)量為104.60～125.52 kJ/(kg.d-1)，實際每日能量攝入量(daily energy intake,DEI)至少應(yīng)滿足70%的能量目標(biāo)需求[6-7]。目前，我國對RC患者營養(yǎng)支持關(guān)注不夠，尚未有足夠循證依據(jù)形成臨床統(tǒng)一規(guī)范。鑒于此，本研究擬對RC患者術(shù)后早期營養(yǎng)支持情況進(jìn)行回顧性隊列分析，探討患者術(shù)后早期每日能量攝入情況對患者預(yù)后指標(biāo)的影響，旨在為建立RC患者圍手術(shù)期個體化營養(yǎng)支持規(guī)范提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2020年12月-2021年12月，在我院泌尿外科確診為膀胱癌行根治性全膀胱切除術(shù)的患者60例。通過電子病歷收集了患者性別、年齡、體重、腫瘤情況、手術(shù)方式、病理類型、病理分級、營養(yǎng)攝入及生化指標(biāo)等資料。采用回顧性隊列研究設(shè)計，根據(jù)患者術(shù)后第1天至肛門排氣期間早期平均每日能量攝入量是否≥70%目標(biāo)攝入量分為A組25例(DEI≥70%目標(biāo)能量組)和B組35例(DEI<70%目標(biāo)能量組)。患者入院時采用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表進(jìn)行評估，該營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表基于128個臨床隨機對照實驗開發(fā)而來[8]，ESPEN推薦其作為成年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查[9]。該量表由3部分構(gòu)成:營養(yǎng)狀況評分、疾病嚴(yán)重程度評分和年齡評分 ，總評分為0～7分。若NRS-2002的評分≥3分,確定患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險?；颊咂骄咳漳芰繑z入量=術(shù)后第1天至排氣攝入總熱量/營養(yǎng)支持天數(shù)；根據(jù)體重來計算每日目標(biāo)能量攝入量[≥104.60 kJ(kg.d-1)[6]]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)膀胱鏡檢查及病理報告確診為肌層浸潤性膀胱癌。(2)行根治性膀胱全切+尿道改流術(shù)。(3)年齡18～90歲。(4)本次住院時間超過7天。(5)資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。(2)合并其他高代謝性疾病。(3)行姑息治療呈惡病質(zhì)患者。本研究已經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院研究倫理委員會審查通過[倫理號：2020年審(316)號]。2組患者在年齡、性別、手術(shù)方式等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。2組患者一般資料比較，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2研究方法 所有患者均在膀胱癌行根治性全膀胱切除術(shù)患者從術(shù)后第 1 天開始至肛門排氣期間均接受了腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)，待腸蠕動恢復(fù)后，由營養(yǎng)專項小組護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化飲食宣教，按科室自制“膀胱癌術(shù)后飲食指導(dǎo)手冊”推薦進(jìn)食，逐漸由半流質(zhì)飲食過渡至普食?；颊咝g(shù)后均采用了抗感染、免疫調(diào)節(jié)等治療方案。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1患者術(shù)后營養(yǎng)支持情況 包括每日蛋白質(zhì)攝入、每日脂肪攝入、每日碳水?dāng)z入、人血白蛋白輸入天數(shù)、7 d內(nèi)人血白蛋白輸注、營養(yǎng)支持天數(shù)情況等。

1.3.2患者生化指標(biāo) 比較2組患者于入院時、術(shù)后第1天和第7天紅細(xì)胞(RBC)，血紅蛋白(HGB)，白蛋白(ALB)，白球比例(A/G)變化情況。

2 結(jié)果

2.12組患者術(shù)后營養(yǎng)支持情況比較 見表2。

表2 2組患者術(shù)后營養(yǎng)支持情況比較

2.22組患者生化指標(biāo)變化情況比較 見表3。

表3 2組患者生化指標(biāo)變化情況比較

3 討論

3.1術(shù)后早期攝入足夠熱量有利于改善RC患者預(yù)后指標(biāo) 本研究2組患者均從術(shù)后第1天開始接受PN，根據(jù)表2可知，2組患者在每日蛋白質(zhì)、脂肪、碳水?dāng)z入量以及營養(yǎng)支持天數(shù)方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在人血白蛋白及7 d內(nèi)人血白蛋白輸入總劑量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，總體上A組患者攝入營養(yǎng)素及熱量更好。本研究結(jié)果還顯示:(1)術(shù)后第1天，由于手術(shù)應(yīng)激和術(shù)中出血等因素，2組患者ALB、A/G、HGB和RBC均顯著下降，且與其術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第7天，2組患者ALB相對于術(shù)后第1天，上升趨勢明顯，且這可能與圍術(shù)期輸入人血白蛋白、營養(yǎng)支持和疾病逐漸恢復(fù)有關(guān)，A組患者恢復(fù)更快，且2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ALB不僅反應(yīng)患者營養(yǎng)狀態(tài)，也是病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志物，其下降時會導(dǎo)致人體防御機制被削弱，增加感染發(fā)生風(fēng)險。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良的患者更容易出現(xiàn)感染并發(fā)癥，且ALB減少會增加RC患者住院時間。(2)術(shù)后第7天，2組患者RBC和HGB相對于術(shù)后第1天呈上升趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與手術(shù)方式差異不大有關(guān)。有研究[11]表明，機器人輔助腹腔鏡相比傳統(tǒng)腹腔鏡及開腹手術(shù)，術(shù)后HGB及RBC下降值更小。且本研究未能收集2組患者術(shù)中及術(shù)后輸血率，對結(jié)果可能有一定影響，在下一步研究中將納入其進(jìn)行進(jìn)一步分析。(3)術(shù)后第7天，A組A/G相對于術(shù)后第1天呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而B組則呈直線下降趨勢、與術(shù)后第1天相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且2組間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究[12]發(fā)現(xiàn)術(shù)前A/G是RC患者術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率的獨立預(yù)測因子，是營養(yǎng)狀況和全身炎癥反應(yīng)的組合預(yù)測因子?？偟膩碚f，RC患者術(shù)后早期攝入足夠熱量有利于改善預(yù)后指標(biāo)，利于術(shù)后康復(fù)。

3.2提倡RC患者圍術(shù)期個體化營養(yǎng)支持 根據(jù)本研究結(jié)果顯示，每日攝入能量達(dá)到目標(biāo)需要量70%患者僅占41.6%，營養(yǎng)干預(yù)情況不容樂觀。本研究中2組患者超重人群分布存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，由于臨床醫(yī)師對所有患者均采用卡文三腔袋或單瓶氨基酸、脂肪乳等相同或相似的營養(yǎng)配方，缺少對 RC 患者體重差異的考慮，易于導(dǎo)致高 BMI 人群攝入能量缺乏。已有研究[13-14]發(fā)現(xiàn)術(shù)前低ALB和肥胖是RC術(shù)后并發(fā)癥獨立危險因素，因此，我們應(yīng)對高BMI患者營養(yǎng)問題給予更多關(guān)注。除了體重因素的差異，臨床上由于患者自身的代謝情況及病情等不同，其能量需求情況也不盡相同，制定個體化的營養(yǎng)配方來滿足RC患者機體需要尤為重要。個體化營養(yǎng)的實施需要更加精確真實的能量代謝需求為依據(jù)且存在一定難度。目前，代謝車由于其精準(zhǔn)性高、可動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)越性正逐步進(jìn)入臨床應(yīng)用，被認(rèn)為是測定人體能量代謝的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。隨著營養(yǎng)中心的建立，臨床醫(yī)師、護(hù)士以及營養(yǎng)師的多學(xué)科合作，都將對個體化營養(yǎng)干預(yù)的促成起到推動作用，也是未來的研究方向。

3.3建議RC患者術(shù)后盡早開展?fàn)I養(yǎng)支持，但營養(yǎng)干預(yù)方式和時機的結(jié)合尚需探討 本研究結(jié)果還顯示，所有患者術(shù)后早期均接受腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)支持。由于RC+CD涉及泌尿和胃腸2個系統(tǒng)，為了術(shù)后腸道休息，早期臨床醫(yī)師多采用PN進(jìn)行營養(yǎng)支持。但關(guān)于早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)還是PN一直爭議不斷。有研究[14]顯示，僅使用PN，缺乏EN的刺激會損害機體腸黏膜機械屏障和免疫屏障，改變腸道微生態(tài)，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和腸源性感染的發(fā)生。若實施EN或早期經(jīng)口喂養(yǎng)，患者胃腸功能尚未恢復(fù)，對腸內(nèi)營養(yǎng)液不能耐受，易出現(xiàn)胃腸道癥狀，此時僅使用EN或口服則無法達(dá)到目標(biāo)劑量，而PN 的使用則能迅速補充患者所需能量、營養(yǎng)素以及改善患者的營養(yǎng)狀況。目前，ESPEN指南(2021)[17]推薦早期經(jīng)口喂養(yǎng)為術(shù)后患者首選營養(yǎng)方式，國外一項系統(tǒng)評價[18]納入了13項腸道手術(shù)營養(yǎng)干預(yù)的RCT，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期口服營養(yǎng)會降低患者的死亡率，但是會增加患者嘔吐的風(fēng)險。RC患者是否適用于該方法還需要更多的研究去證實，因此，怎樣對RC患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)及干預(yù)的時機還需要進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，術(shù)后早期攝入足夠熱量有利于改善RC患者預(yù)后指標(biāo)，未來還需更多高質(zhì)量研究對RC患者圍術(shù)期營養(yǎng)進(jìn)一步探討，以及展開對RC患者個體化營養(yǎng)干預(yù)的研究。臨床縱向數(shù)據(jù)由于出現(xiàn)病情變化等因素，可能使得縱向數(shù)據(jù)不均衡，無法用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行分析；本研究優(yōu)勢在于采用GEE進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，其處理縱向數(shù)據(jù)適用性更強，得到的結(jié)果更加穩(wěn)健可靠[19]。但本研究樣本量較少，且未能精確計算患者每日所需能量，今后仍需大規(guī)模前瞻性研究來證實該結(jié)論。