穆佳欣 王浩成 倪翠萍 劉秀萍 劉宇

(1.中國醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧 沈陽 110122；2.美國維思大學(xué)，康涅狄格州 美國 06459； 3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胃腸外科病房，遼寧 沈陽 110004)

壓力性損傷(pressure injury,PI)既往也被稱為“壓力性潰瘍”“褥瘡”“壓瘡”等，是指由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體所致的壓迫有關(guān)[1]。老年人是發(fā)生壓力性損傷的高危人群之一，可能與年齡增長導(dǎo)致的皮膚彈性下降、肌肉萎縮、自主活動(dòng)減少等因素有關(guān)[2]。研究[3]表明60歲以上老年人年齡每增長10歲，發(fā)生壓力性損傷的可能性平均增加20%，一旦發(fā)生不僅病死率超過50%，還會(huì)給機(jī)構(gòu)或家庭照顧者帶來沉重負(fù)擔(dān)。隨著壓力性損傷領(lǐng)域的研究成果逐漸增多，有學(xué)者發(fā)布了該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)及趨勢分析的綜述，如2020年黃瓊蕾等[4]對我國壓力性損傷的研究熱點(diǎn)進(jìn)行了可視化分析，為后續(xù)研究者提供了啟發(fā)。然而目前已發(fā)表的綜述[4-5]多是關(guān)注于我國的研究趨勢分析，尚缺乏綜合比較該領(lǐng)域國內(nèi)外老年群體研究的綜述。結(jié)合目前全球老齡化日漸加重的現(xiàn)象，了解國內(nèi)外老年人壓力性損傷的研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢對預(yù)防壓力性損傷發(fā)生、提升老年人照護(hù)質(zhì)量至關(guān)重要。本研究旨在運(yùn)用共詞聚類分析方法綜合國內(nèi)外近5年的相關(guān)文獻(xiàn)，旨在為老年人壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 以萬方數(shù)據(jù)庫及PubMed數(shù)據(jù)庫為文獻(xiàn)主要來源，檢索時(shí)限為2018年1月1日-2022年6月26日。采用主題詞及自由詞相結(jié)合的形式檢索，檢索范圍為標(biāo)題、關(guān)鍵詞及摘要等常用字段。中文檢索詞為“壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍/褥瘡”“老人/老年人/老年患者/高齡”。英文檢索詞為“Pressure Ulcer/Pressure injury/Decubitus/Bedsore”“Aged/Elderly/Older/Aging”。以PubMed數(shù)據(jù)庫為例，檢索策略見框1。

框1 PubMed數(shù)據(jù)庫檢索策略

1.2文獻(xiàn)篩選 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)研究目的為老年人壓力性損傷的預(yù)防、危險(xiǎn)因素、護(hù)理與治療等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法獲取全文或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。(2)文獻(xiàn)研究設(shè)計(jì)類型為信件、評注、會(huì)議摘要、專利等。(3)非中英文文獻(xiàn)。通過仔細(xì)閱讀題目、摘要與全文，嚴(yán)格根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。

1.3研究方法及工具 本研究采用BICOMB以及gCLUTO 2個(gè)軟件進(jìn)行共詞聚類分析。BICOMB軟件可以快速提取文獻(xiàn)中的書目信息，并統(tǒng)計(jì)高頻條目詞及構(gòu)建矩陣。gCLUTO軟件可以對高頻條目詞進(jìn)行聚類分析形成可視化山丘圖。具體步驟如下：(1)根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略，系統(tǒng)檢索PubMed與萬方數(shù)據(jù)庫，將檢索結(jié)果以題錄形式導(dǎo)出。(2)將題錄導(dǎo)入BICOMB 2.04并提取中文關(guān)鍵詞和英文主要主題詞。(3)合并近義詞并規(guī)范主題詞表述方式，如“生活質(zhì)量”改為“生存質(zhì)量”“延伸護(hù)理”改為“延續(xù)性護(hù)理”等。(4)確定高頻詞閾值。采用2005年Jorge Hirsch[6]提出的H指數(shù)方法。H指數(shù)原本用于評價(jià)研究者的個(gè)人科研成就，目前也可用于截取高頻條目的閾值。先將條目按詞頻降序排列，從高頻條目列表中尋找頻次大于等于其序號(H)的條目，而其后各條目的詞頻均小于H，則H為截取高頻詞的閾值。(5)應(yīng)用BICOMB 2.04構(gòu)建詞篇矩陣，將矩陣導(dǎo)入gCLUTO 1.0進(jìn)行雙向聚類分析與可視化分析。聚類方法選擇重復(fù)二分法，相似性函數(shù)選擇余弦相似函數(shù)，判別函數(shù)選擇I2聚類標(biāo)準(zhǔn)函數(shù)，最終形成高頻主題詞山丘。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)基本情況 根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略，檢索到中英文文獻(xiàn)共3 960篇。通過閱讀標(biāo)題、摘要及全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共1 919篇，最終納入2 041篇。其中中文文獻(xiàn)1 449篇，占總文獻(xiàn)的71.0%，英文文獻(xiàn)592篇，占總文獻(xiàn)的29.0%。

2.2國內(nèi)外各年份老年壓力性損傷文獻(xiàn)發(fā)表量 2018年至2022年國內(nèi)外老年人壓力性損傷主題的文獻(xiàn)發(fā)表量，見圖1。通過對國內(nèi)外各年份老年人壓力性損傷的文獻(xiàn)發(fā)表量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示國內(nèi)外近5年來該主題每年發(fā)文量基本穩(wěn)定。國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)布量高峰值均出現(xiàn)在2019年。5年間均國內(nèi)發(fā)文量要多于國外。由于2022年只檢索到前6個(gè)月，因此發(fā)文量在2022年出現(xiàn)大幅度下降。

圖1 2018-2022年國內(nèi)外老年人壓力性損傷文獻(xiàn)發(fā)表量

2.3高頻關(guān)鍵詞分析 在中文文獻(xiàn)中共提取關(guān)鍵詞492個(gè)，累計(jì)出現(xiàn)頻次共5 527次，其中“壓瘡”出現(xiàn)頻次最高，為539次(9.75%)。根據(jù)H指數(shù)定義，確定高頻閾值為≥32次，將中文文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞整理如下，見表1。在英文文獻(xiàn)中共提取高頻主題詞564個(gè)，累計(jì)頻次共1 829次，其中“壓瘡”出現(xiàn)頻次最高為340次(18.59%)。根據(jù)H指數(shù)定義，確定高頻閾值為≥15次，將英文文獻(xiàn)高頻主題詞整理如下，見表2。

表1 2018-2022年老年人壓力性損傷中文文獻(xiàn)的高頻關(guān)鍵詞

表2 2018-2022年老年人壓力性損傷英文文獻(xiàn)的高頻主題詞

2.4gCLUTO共詞聚類分析 使用BICOMB2.04軟件構(gòu)建高頻關(guān)鍵詞的詞篇矩陣后，導(dǎo)入gCLUTO1.0。根據(jù)山丘圖結(jié)果，在中文文獻(xiàn)中當(dāng)聚類設(shè)定為6類時(shí)效果最好，中文文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞山丘圖，見圖2。其中聚類0類歸納為“延續(xù)性護(hù)理對高危人群壓瘡發(fā)生率的影響”；聚類1類歸納為“長期臥床老人的綜合護(hù)理”；聚類2類歸納為“集束化護(hù)理研究現(xiàn)狀”；聚類3類歸納為“壓瘡護(hù)理小組的預(yù)防效果”；聚類4類歸納為“老年患者的常見并發(fā)癥：壓力性損傷”；聚類5類歸納為“老年人壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估”。在英文文獻(xiàn)中聚類設(shè)定為3類時(shí)效果最好，英文文獻(xiàn)高頻主題詞山丘圖，見圖3。其中聚類0類歸納為“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理質(zhì)量”；聚類1類歸納為“老年壓力性損傷患者的傷口護(hù)理”；聚類2類歸納為“老年人壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估”。

注：0.延續(xù)性護(hù)理對高危人群壓瘡發(fā)生率的影響；1.長期臥床老人的綜合護(hù)理；2.集束化護(hù)理研究現(xiàn)狀；3.壓瘡護(hù)理小組的預(yù)防效果；4.老年患者的常見并發(fā)癥：壓力性損傷；5.老年人壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估。圖2 中文文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞山丘圖

注：0.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理質(zhì)量；1.老年壓力性損傷患者的傷口護(hù)理；2.老年人壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估。圖3 英文文獻(xiàn)高頻主題詞山丘圖

3 討論

3.1國內(nèi)外老年人壓力性損傷研究熱點(diǎn)差異性分析 (1)發(fā)文時(shí)間和發(fā)文量的差異：國外關(guān)于老年人壓力性損傷的研究最早可追溯至1945年，而國內(nèi)最早開始于1986年，相差40余年。近年來隨著全球老齡化現(xiàn)象的加重，關(guān)于老年人壓力性損傷的研究數(shù)量逐漸上升。本研究通過比較近5年來國內(nèi)外該領(lǐng)域的發(fā)文量，結(jié)果表明國內(nèi)外每年發(fā)文量基本穩(wěn)定，且國內(nèi)每年發(fā)文量均高于國外。這與我國老年人口數(shù)量近5年來呈激增趨勢，無論是政府還是研究者均對于老年人生活質(zhì)量和健康問題的關(guān)注度更高有關(guān)[7]。(2)聚焦的研究場所不同：國外研究更多在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)行，而國內(nèi)則聚焦于醫(yī)院或家庭。這與國內(nèi)外的養(yǎng)老理念和方式不同有關(guān)。相比于國外更偏向于選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，國內(nèi)仍以傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老為主要養(yǎng)老方式，而且目前國外的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已形成較為成熟的管理模式，但是我國的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)尚處于起步階段[8]。此外，調(diào)查顯示我國住院老年患者壓力性損傷的發(fā)生率高[9]，而壓力性損傷又是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)，因此綜合以上2點(diǎn)原因，國內(nèi)研究場所聚焦于醫(yī)院或家庭。(3)研究主題和研究類型的不同：國外更多為實(shí)驗(yàn)性研究，研究主題為探討驗(yàn)證預(yù)防措施的效果。然而國內(nèi)則以相關(guān)性研究為主，更多關(guān)注于壓力性損傷發(fā)生率高的原因分析。這可能與國外關(guān)于該領(lǐng)域的研究起步早于國內(nèi)有關(guān)。綜上所述，目前國內(nèi)外關(guān)于老年人壓力性損傷領(lǐng)域的文獻(xiàn)有較多差異性，國外的研究提示未來國內(nèi)學(xué)者還可以更多關(guān)注于其他研究場所比如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，而且關(guān)于預(yù)防措施的效果驗(yàn)證還可以進(jìn)一步深入探討。

3.2國內(nèi)外老年人壓力性損傷研究熱點(diǎn)討論

3.2.1集束化護(hù)理在老年患者壓力性損傷中的應(yīng)用趨勢 結(jié)合高頻主題詞提取結(jié)果及山丘圖發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理是我國未來研究的熱點(diǎn)趨勢。集束化護(hù)理定義為“針對某一類或某一例患者，集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施，該組措施中的每一項(xiàng)干預(yù)都經(jīng)過臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局”[10]。2017年一項(xiàng)Meta分析[11]通過分析集束化護(hù)理在老年患者壓力性損傷護(hù)理干預(yù)中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)評估、營養(yǎng)支持、人員培訓(xùn)、質(zhì)控監(jiān)督以及心理護(hù)理等多種干預(yù)措施，并且得出結(jié)論集束化護(hù)理可有效降低老年患者壓力性損傷發(fā)生率，同時(shí)提高護(hù)理滿意度。由此可見，集束化護(hù)理已被證實(shí)在老年患者壓力性損傷預(yù)防和護(hù)理領(lǐng)域有良好的效果。老年人作為壓力性損傷的高危人群，不僅與隨年齡增長造成的生理改變有關(guān)，如肌肉流失、皮膚彈性下降等，還與罹患多種慢病造成的活動(dòng)量減少、臥床時(shí)間延長有顯著聯(lián)系[12]。然而傳統(tǒng)的護(hù)理措施常不夠全面，因此預(yù)防效果不夠理想[13]。集束化護(hù)理作為一組集合3～8個(gè)護(hù)理措施的護(hù)理模式，可以優(yōu)化護(hù)理流程并指導(dǎo)護(hù)理人員從多層面開展預(yù)防，進(jìn)而從根本上降低壓力性損傷的發(fā)生率[14]。然而，由于集束化護(hù)理在我國尚處于發(fā)展階段，目前國內(nèi)現(xiàn)有研究以開展單中心、小樣本為主[11]。未來研究可開展大規(guī)模的多中心研究，進(jìn)一步探討其在老年人群中的應(yīng)用效果。值得注意的一點(diǎn)是，集束化護(hù)理應(yīng)用的前提是獲得高質(zhì)量的證據(jù)，并且由于以循證為基礎(chǔ)，因此也具有時(shí)效性的特征，需要定期更新。

3.2.2風(fēng)險(xiǎn)評估是預(yù)防老年人壓力性損傷的關(guān)鍵 結(jié)合高頻主題詞提取結(jié)果以及山丘圖發(fā)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)評估”在中文文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞中位居第25，英文文獻(xiàn)中位居第8。由此可見，老年人壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評估近年來逐漸受到國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注，目前已成為國內(nèi)外共同關(guān)注的研究熱點(diǎn)。老年人一旦發(fā)生壓力性損傷不僅會(huì)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致并發(fā)敗血癥進(jìn)而導(dǎo)致死亡[15]。已有研究[16]證實(shí)預(yù)防壓力性損傷的第1步應(yīng)該是使用合適的風(fēng)險(xiǎn)評估工具(risk assessment scale，RAS)對老人進(jìn)行精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評估。在2019年版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[1]中對此過程給出了具體的推薦意見：“對新入院的患者建議盡快進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的篩查，并制定基于風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防計(jì)劃”。目前全球已有57個(gè)RAS可供護(hù)理人員使用，其中以Braden壓瘡評估量表、Waterlow量表和Norton量表使用最廣泛[17]。Norton量表是第一個(gè)用于結(jié)構(gòu)化評估壓力性損傷的量表，被Park等[18]證實(shí)更適用于評估老年群體。由于老年群體的特殊性，近年來有學(xué)者通過對現(xiàn)有量表進(jìn)行修訂，研制出專適用于老年人的RAS。日本學(xué)者大浦武彥[19]在2001年基于Braden壓瘡評估量表研發(fā)出“OH壓瘡評估表”并廣泛應(yīng)用于日本養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人。2016年孫麗等[20]將“OH壓瘡評估表”漢化后引入我國，應(yīng)用于惡性腫瘤患者并取得了良好的信效度。2017年李菁[21]通過比較Braden壓瘡評估量表和OH壓瘡評估表在住院老人中的效果、耗時(shí)性等，結(jié)論表示OH壓瘡評估表更適用于評估老年人的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，對于老年群體均應(yīng)進(jìn)行壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評估，建議根據(jù)各科室或各類機(jī)構(gòu)老人的疾病特點(diǎn)選擇適合的風(fēng)險(xiǎn)評估工具。

3.3.3養(yǎng)老機(jī)構(gòu)壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理質(zhì)量的關(guān)系 隨著全球老齡化現(xiàn)象的加重，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量受到關(guān)注。壓力性損傷作為質(zhì)量指標(biāo)之一，直接反映了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量[22]。然而，目前壓力性損傷已成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)常見的不良事件之一，其全球發(fā)生率達(dá)7.9%～83.6%[23]。研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，造成養(yǎng)老機(jī)構(gòu)壓力性損傷發(fā)生率高的原因多樣化，包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員知識技能缺乏、老人自身健康狀況差以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏設(shè)備資源等。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)是近年來廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的一種新型的護(hù)理質(zhì)量管理模式，通過持續(xù)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題、改進(jìn)護(hù)理措施進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量，已被廣泛應(yīng)用于改善院內(nèi)壓力性損傷的發(fā)生[26]及臨床多個(gè)領(lǐng)域[27-28]，近年來，隨著CQI模式逐漸成熟，國外已有研究將其應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以提升機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而降低老年人的壓力性損傷發(fā)生率。2021年Waird等[29]通過開展一項(xiàng)教育計(jì)劃，結(jié)果表明該項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目可提高員工的知識、技能與批判性思維，降低壓力性損傷的發(fā)生率，有效改善老人的生活質(zhì)量。2020年Kwong等[30]通過在一所私營性養(yǎng)老院開展質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，也取得了良好的效果。然而與國外相比，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目相對較少。國內(nèi)學(xué)者更多關(guān)注于分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)壓力性損傷發(fā)生率高的原因，這可能與我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)尚處于起步階段有關(guān)。相比于其他環(huán)境下的老年人，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人年齡偏大、健康狀態(tài)偏差，因此更容易發(fā)生壓力性損傷。由此可見，國外的研究趨勢提示未來國內(nèi)學(xué)者應(yīng)更多地關(guān)注養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理。值得注意的是，CQI是一個(gè)層層緊扣螺旋上升的過程，因此在該過程中需要管理者持續(xù)監(jiān)控反饋，研究者定期審查才能不斷識別護(hù)理問題，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量提升。

4 結(jié)論

本研究通過詞頻共現(xiàn)和聚類分析的方法，對國內(nèi)外近5年來關(guān)于老年人壓力性損傷領(lǐng)域的研究趨勢和熱點(diǎn)進(jìn)行客觀分析。目前國內(nèi)外該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)包括：集束化護(hù)理、風(fēng)險(xiǎn)評估以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。相較于國外，當(dāng)下我國關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)壓力性損傷預(yù)防與護(hù)理的研究尚有待進(jìn)一步拓展，建議未來研究進(jìn)一步開展關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，通過多中心、大樣本研究驗(yàn)證其在我國老年群體中的應(yīng)用效果。