王浩 侯朝銘 高靜 柏丁兮 吳晨曦 陳昕羽

(成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院， 四川 成都 611137)

高血壓患病率在世界范圍內(nèi)均為較高水平，且逐年增長(zhǎng)[1]；高血壓患者并發(fā)冠心病、腦卒中、心房顫動(dòng)等疾病的風(fēng)險(xiǎn)均高于健康人[2]，積極控制高血壓可提升患者生活質(zhì)量?？诜祲核幨强刂蒲獕旱挠行Х绞?，但高血壓患者服藥依性低，服藥依從率僅為32.82%[3]；了解其影響因素可有效提升患者服藥依從性，可更大限度發(fā)揮藥物治療作用。目前，關(guān)于高血壓患者服藥依從性影響因素的探索多集中在量性研究，如許日祥等[4]通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)高血壓患者服藥依從性的影響因素為學(xué)歷、性別、經(jīng)濟(jì)水平，但定量研究易忽視患者自我感受，而目前已有針對(duì)高血壓患者服藥依從性展開(kāi)的質(zhì)性研究。通過(guò)Meta整合對(duì)現(xiàn)有質(zhì)性研究的結(jié)果進(jìn)行分析，可以得到更為全面、綜合的影響高血壓患者服藥依從性的相關(guān)因素。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，國(guó)外Marshall等[5]于2012年報(bào)道過(guò)相關(guān)質(zhì)性整合文章，但時(shí)間久遠(yuǎn)且未進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，且近年來(lái)各國(guó)均有大量新文獻(xiàn)發(fā)表，有必要選擇較高質(zhì)量文獻(xiàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行更新。故本研究采用Meta整合的方法對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期為相關(guān)醫(yī)療工作者提供高血壓患者服藥依從性影響因素的循證信息，為高血壓患者給予幫助和支持。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、Medline、EBSCO、Wiley online library數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)高血壓患者服藥依從性相關(guān)體驗(yàn)的質(zhì)性研究。檢索方式采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞為“高血壓、原發(fā)性高血壓、高血壓病、慢性高血壓”+“服藥依從性、用藥依從性、服藥意向、服藥、服藥不依從、按時(shí)服藥、不依從性”+“心理、體驗(yàn)、感受、需求、質(zhì)性研究、定性研究、經(jīng)歷”。英文檢索詞為“Hypertension、Essential Hypertension、High Blood Pressure*、Hypertension Disease*、Hypertensive”+“Non-initiation of prescribed medication 、medication adherence、medical non-adherence、 Medications、high adherers、low adherers、 drug adherence、Nonadherence”+“qualitative research、qualitative study、qualitative”。以EMBASE為例，檢索策略見(jiàn)框1。

框1 EMBASE檢索策略

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)P(Population)研究對(duì)象為高血壓患者。(2)I(Phenomenon of interest)研究現(xiàn)象為高血壓服藥依從性體驗(yàn)或促進(jìn)、阻礙因素。(3)Co(Context)情境為高血壓患者對(duì)服藥體驗(yàn)的描述。(4)研究方法為質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非中英文文獻(xiàn)。(2)信息不完整或無(wú)法獲取全文。(3)使用混合研究設(shè)計(jì)。

1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)循證護(hù)理的研究生獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，導(dǎo)入EndNote后去重。首先，閱讀文題排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)；其次，進(jìn)一步閱讀摘要和全文確定是否納入研究；最后，進(jìn)行資料提取。其中，遇到分歧的文獻(xiàn)需第3名研究者參與討論并進(jìn)行判斷。資料提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)、研究對(duì)象、研究方法、訪談時(shí)間、訪談地點(diǎn)、感興趣的現(xiàn)象和主要結(jié)果。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 本文用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心執(zhí)行研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)包括10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目以“是”“否”“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。如滿足上述標(biāo)準(zhǔn)所有項(xiàng)目，則文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性較小；如部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性中度；如完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，則文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為C級(jí)，不應(yīng)納入。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2位學(xué)習(xí)過(guò)質(zhì)性研究的護(hù)理研究生獨(dú)立進(jìn)行，若意見(jiàn)不一致，則請(qǐng)第3位作者參與討論和評(píng)價(jià)，決定是否納入該文獻(xiàn)。

1.5資料分析方法 本研究采用NVivo 12軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta整合，匯集性收集整合主題、隱含意義、結(jié)論等原始研究結(jié)果，通過(guò)反復(fù)閱讀、分析各研究結(jié)果，理解各項(xiàng)結(jié)果的內(nèi)涵，利用手工整合的方法將相似結(jié)果組合歸納在一起，形成新的類別，然后將類別歸納為整合結(jié)果，形成新的觀念或解釋。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索得到相關(guān)文獻(xiàn)3 730篇，經(jīng)逐層篩選后最終納入文獻(xiàn)17篇，其中英文14篇，中文3篇。文獻(xiàn)篩選流程，見(jiàn)圖1。

圖1 納入文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)基本特征 本研究納入文獻(xiàn)時(shí)間跨度為20年(2002-2022年)，地區(qū)包括美國(guó)、希臘、烏干達(dá)等，具體見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)基本特征

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入文獻(xiàn)1篇的質(zhì)量為A級(jí)，其余均為B級(jí)，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4Meta整合結(jié)果 本研究通過(guò)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行比較分析，歸納形成12個(gè)類別，并綜合形成2個(gè)整合結(jié)果。

2.4.1整合結(jié)果1：服藥促進(jìn)因素

2.4.1.1類別1：精神支持及實(shí)際幫助 精神支持可幫助患者克服阻力，積極用藥。這種支持可以來(lái)自于家人間的情感羈絆，如患者愿意為子女的幸福而用藥(“身體健康就是孩子最大的幸福，所以說(shuō)把自己照顧好，好好吃藥，控制好血壓就是對(duì)兒女最大的支持?！盵6])為享受未來(lái)美好生活而用藥(“因?yàn)槲蚁牖畹酶?，我想活著看到我的孫子們高中畢業(yè)，上大學(xué)……”[21])也可以來(lái)自宗教信仰(“如果沒(méi)有上帝的幫助，我不可能有力量繼續(xù)每天服藥?！盵22])。此外，家人實(shí)際性的幫助也會(huì)促進(jìn)患者更加積極的用藥(“雖然我沒(méi)有受過(guò)教育，但當(dāng)我吃藥時(shí)，我會(huì)讓孩子為我讀處方和服用指南?！盵18])。

2.4.1.2類別2：適時(shí)的服藥提醒 多數(shù)患者上了年紀(jì)經(jīng)常會(huì)忘記服藥(“健忘總是在作怪，我一整天都忘記吃藥，我忘記了我有高血壓?！盵19])注意力的轉(zhuǎn)移也會(huì)導(dǎo)致遺忘(“有時(shí)候，有人來(lái)家里玩玩，玩太久就忘記了”[7])，而適時(shí)的提醒可以幫助患者定期服藥，這種提醒可以來(lái)自家人(“是我的女兒提醒了我，他們提醒我‘?huà)寢?，你吃藥了?’”[18])也可以是自我提醒(“我把我的藥物放在柜臺(tái)上，這樣我吃東西的時(shí)候就能看到。”[17])。

2.4.2整合結(jié)果2：服藥阻礙因素

2.4.2.1類別3：知識(shí)缺乏 知識(shí)缺乏是影響患者服藥依從性的重要阻礙因素，知識(shí)缺乏包括對(duì)藥物的認(rèn)知缺乏(“我認(rèn)為是日?；顒?dòng)控制了我的血壓，而不是藥物”[14])，不了解堅(jiān)持用藥與血壓控制間的關(guān)系(“我的血壓得到了控制，所以我通常會(huì)停止服用藥物……我感覺(jué)還好，為什么還要吃藥?”[14])對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)不了解(“多年來(lái)，我一直不知道有高血壓意味著什么，也不知道它會(huì)給你帶來(lái)什么……”[16])。反之，患者了解疾病的危害及用藥的重要性他們將更容易遵醫(yī)囑服藥(“了解到這種藥對(duì)中風(fēng)和心臟病發(fā)作有好處，我就很容易服用高血壓藥物了?！盵17])。

2.4.2.2類別4：經(jīng)濟(jì)條件限制 經(jīng)濟(jì)條件的限制會(huì)影響患者的就醫(yī)意愿(“我曾經(jīng)因?yàn)闆](méi)有錢付交通費(fèi)而錯(cuò)過(guò)了和醫(yī)生的預(yù)約?！盵15])血壓監(jiān)測(cè)(“家里未買血壓計(jì)，判斷高血壓嚴(yán)重程度全憑主觀感覺(jué)?！盵8])藥物的獲取和選擇(“前幾天住院時(shí)大夫開(kāi)的藥吃完了，到市里大醫(yī)院又不方便而且挺貴的，所以就換了便宜的藥，這樣吃的時(shí)間還能長(zhǎng)一點(diǎn)?！盵8])。反之，若能降低就醫(yī)費(fèi)用，患者的依從性將大大提高(“現(xiàn)在國(guó)家政策挺好，我也享受到了高血壓門診特殊慢性病政策，大部分藥費(fèi)也報(bào)銷了，所以我的任務(wù)就是配合好好治療。”[6])。

2.4.2.3類別5：角色沖突 高血壓患者都有自己的社會(huì)角色，不同的角色與患者角色相互沖突，從而阻礙了高血壓患者規(guī)律服藥。該角色沖突一般體現(xiàn)為照顧者角色與患者角色的沖突(“我說(shuō)我不重要，我的孩子想上學(xué)，我不能離開(kāi)他們”[19])及工作者角色與病人角色的沖突(“我的工作很忙，經(jīng)常早上很早離開(kāi)家，晚上很晚才回來(lái)，所以我經(jīng)常忘記帶藥?！盵12])。

2.4.2.4類別6：服藥種類及數(shù)量過(guò)多 服藥量過(guò)多會(huì)降低患者服藥依從性(“我老是吃藥，好煩，吃藥幾年了，都吃飽藥了，本來(lái)1 d 3次的，我見(jiàn)血壓降了就改成1 d 1次，這樣就輕松點(diǎn)?！盵7])服藥種類過(guò)多也會(huì)引起患者抵抗心理(“他們給我小藥丸、大藥丸、肥胖相關(guān)藥丸、稀釋血液藥丸，我不喜歡它們”[19])患者認(rèn)為大量服藥會(huì)損害自己健康(“這么多藥？這些不都進(jìn)入肝臟了嗎？我只有1個(gè)肝臟，它能承受多久？”[16])。

2.4.2.5類別7：對(duì)終生服藥的恐懼 當(dāng)患者意識(shí)到高血壓無(wú)法治愈時(shí)會(huì)失去與疾病對(duì)抗的信念(“一旦形成，它就會(huì)永遠(yuǎn)存在，你什么也做不了”[14])并對(duì)終生服藥感到恐懼(“無(wú)論你走到哪里，你都必須帶著它?！盵17])認(rèn)為今后情況會(huì)越來(lái)越糟(“我相信這是終結(jié)的開(kāi)始，開(kāi)始更大劑量服藥的前奏…”[16])。

2.4.2.6類別8：懼怕藥物副作用 藥物副作用會(huì)干擾患者私人生活及工作(“我不能和我妻子有正常的性生活，它擾亂了我們的婚姻生活”[11]“因?yàn)榉幒笪腋杏X(jué)很困，很虛弱，它們干擾了我的工作?！盵20])降低生活質(zhì)量及服藥意愿(“我哥哥在一次事故后服用了3個(gè)月的藥物，然后他出現(xiàn)了胃病...所以我避免使用藥物，因?yàn)槲也幌氤蔀樗菢拥娜恕！盵14])患者為了規(guī)避副作用會(huì)選擇減量服用或虛假匯報(bào)(“剛開(kāi)始診斷出高血壓時(shí)，我都偷偷地把藥丟了，謊稱自己已經(jīng)吃了，我總覺(jué)得是藥3分毒?！盵8])。

2.4.2.7類別9：治療獲益感差 如果患者不能從藥物治療中獲得病情的改善，他將拒絕服藥(“我確信藥片沒(méi)有效果，所以我不會(huì)經(jīng)常服用?！盵14])并產(chǎn)生負(fù)性情緒(“我吃藥快大半年了，錢也花不少了，血壓還是這么高，這治療到底有沒(méi)有效果？”[6])從而影響遵醫(yī)行為。

2.4.2.8類別10：對(duì)醫(yī)生的不信任感 部分患者不信任醫(yī)生(“我也通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)搜索信息，這樣我可以交叉核對(duì)他(醫(yī)生)說(shuō)的”[16])這可能源于曾經(jīng)的錯(cuò)誤操作(“我注意到他給了我錯(cuò)誤的藥物，所以我停止了去看醫(yī)生和服用那些藥物?！盵14])或遇到問(wèn)題未解釋充分(“我有一種感覺(jué)，有時(shí)這些藥物與其他藥物不兼容，我曾向醫(yī)生提出過(guò)一兩次這個(gè)問(wèn)題。他總是向我保證它們都沒(méi)事。如果不是，就不會(huì)被人拿走。”[10])。

2.4.2.9類別11：欠妥的醫(yī)患溝通方式 患者不喜歡醫(yī)生以公開(kāi)、直接的方式披露事實(shí)(“她(醫(yī)生)說(shuō):“你知道你的血管很小，你已經(jīng)老了嗎……”然后醫(yī)生告訴我不要用補(bǔ)品。”[21])同時(shí)希望醫(yī)生多花一點(diǎn)時(shí)間在自己身上(“我去看醫(yī)生，等了2 h才檢查完，醫(yī)生只花了3～4 min……我肯定他忙著賺錢，所以我沒(méi)有吃藥?！盵14])給自己詳細(xì)的指導(dǎo)方案(“如果我的血壓沒(méi)有得到控制怎么辦?我可以吃什么，喝什么，做什么?他什么也沒(méi)告訴我”[14])再多一點(diǎn)耐心(“跟醫(yī)生談話我就緊張，一緊張就記不住醫(yī)生說(shuō)的，重復(fù)問(wèn)醫(yī)生，感覺(jué)醫(yī)生眼神和語(yǔ)氣都嫌棄我，其實(shí)那么多藥怎么吃我根本就沒(méi)有聽(tīng)清楚?！盵6])。

2.4.2.10類別12：醫(yī)患地位不平等 醫(yī)患關(guān)系中患者處于弱勢(shì)地位，常畏懼醫(yī)生的權(quán)威而不敢表達(dá)自己的見(jiàn)解(“其實(shí)蠻想建議醫(yī)生用藥，但是考慮到大醫(yī)院的權(quán)威性所以就都是聽(tīng)醫(yī)生、 護(hù)士的?！盵6])或表達(dá)了意見(jiàn)卻并未獲得理想的效果(“我只說(shuō)過(guò)一位中醫(yī)告訴我人參粉有助于控制血壓，我還沒(méi)陳述完，醫(yī)生就讓我不要再胡言亂語(yǔ)了，只管吃他給我開(kāi)的藥。”[11])。

3 討論

3.1納入文獻(xiàn)質(zhì)量分析 本研究共納入17篇文獻(xiàn)，其中1篇[12]為A級(jí)，其余為B級(jí)，整體質(zhì)量較高。其中3[12,13,22]篇報(bào)道了研究者對(duì)研究的雙向影響及文化背景、價(jià)值觀對(duì)研究者的影響，其余未報(bào)道，可能影響整合結(jié)果的可靠性。6篇文獻(xiàn)雖提及了保密原則、知情同意書(shū)等，但未明確是否通過(guò)倫理委員會(huì)，建議今后的研究寫(xiě)明研究者文化背景，探討研究者與研究的雙向影響并標(biāo)注是否通過(guò)倫理委員會(huì)。

3.2樹(shù)立堅(jiān)持服藥的信念 本研究結(jié)果顯示，精神支持是患者服藥的促進(jìn)因素。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知其規(guī)律用藥可穩(wěn)定控制血壓，提升生活質(zhì)量，從而為患者樹(shù)立堅(jiān)持用藥的信念。同時(shí)，還應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行知識(shí)宣講，告知其家庭支持對(duì)患者服藥依從性具有重要意義，讓患者家屬力所能及地為患者提供關(guān)心及幫助。此外，還可建立病友交流群，通過(guò)病友間的交流提供精神支持。

3.3做好用藥提醒 本研究發(fā)現(xiàn)適時(shí)地用藥提醒能幫助患者規(guī)律用藥，醫(yī)護(hù)人員可基于“艾賓浩斯遺忘曲線”培養(yǎng)患者規(guī)律服藥的習(xí)慣，也可以用藥物分袋、提醒鬧鐘等方法進(jìn)行輔助，并積極與家屬溝通，讓家屬承擔(dān)“監(jiān)督者”角色。

3.4積極地進(jìn)行健康宣教 本研究發(fā)現(xiàn)知識(shí)缺乏是患者依從性下降的重要影響因素，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)智慧健康教育模式、思維導(dǎo)圖模式、一日門診多學(xué)科健康宣教模式、實(shí)景體驗(yàn)健康教育等新興健康宣教模式來(lái)幫助患者更好地掌握疾病相關(guān)知識(shí)[23-26]。

3.5完善醫(yī)療兜底相關(guān)政策 經(jīng)濟(jì)條件限制是影響患者用藥的客觀因素，我國(guó)已針對(duì)低收入人群及花費(fèi)巨大的慢性疾病制定了相應(yīng)的醫(yī)療保障政策，包括門診特殊慢病政策、公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革政策措施、特殊群體及特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度等多種措施，并取得了顯著成效。但仍存在改進(jìn)和完善的空間，需引入技術(shù)評(píng)估和醫(yī)保精算，確定公平合理的保障模式和保障限額，科學(xué)制定慢病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，個(gè)人還應(yīng)配置相應(yīng)的疾病保險(xiǎn)，分擔(dān)疾病治療費(fèi)用。

3.6處理患者角色沖突 本研究發(fā)現(xiàn)患者角色沖突會(huì)影響其服藥依從性，角色沖突理論模型認(rèn)為角色沖突包含3種形式：時(shí)間的沖突、壓力的沖突、行為的沖突[27]。高血壓患者花費(fèi)在工作、生活中的時(shí)間越多，花在遵醫(yī)囑服藥上的時(shí)間就越少；在工作中承受的壓力越大，就越難以控制自己的血壓；高血壓患者作為病人應(yīng)保持良好的作息習(xí)慣，但作為家長(zhǎng)及員工不得不付出更多的勞動(dòng)及精力。要緩解高血壓患者的角色沖突需個(gè)體與社會(huì)通力合作，針對(duì)個(gè)體而言，患者要學(xué)會(huì)時(shí)間管理，合理分配工作、家庭與自我的時(shí)間，學(xué)會(huì)壓力的釋放與轉(zhuǎn)移。針對(duì)社會(huì)而言，國(guó)家應(yīng)保障勞動(dòng)者的權(quán)利，消除“加班文化”，公司應(yīng)給予帶病員工相應(yīng)的幫助與照顧，而患者家屬也應(yīng)承擔(dān)更多的家庭責(zé)任。

3.7合理用藥并做好疏導(dǎo)解釋 本研究發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)因素是服藥依從性的重要影響因素，包括服藥種類及數(shù)量過(guò)多、對(duì)終生服藥的恐懼、懼怕藥物副作用及治療獲益感差。醫(yī)生在開(kāi)藥時(shí)應(yīng)考慮患者的實(shí)際需求及個(gè)人感受，在保證療效的情況下盡量減少用藥的種類及數(shù)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者高血壓需終生用藥，并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，若患者不能接受藥物帶來(lái)的副作用應(yīng)盡早更換，若目前的治療方案效果不明顯也應(yīng)對(duì)現(xiàn)有方案進(jìn)行調(diào)整，從而提高患者的服藥依從性。

3.8改善醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系不良是影響服藥依從性的重要因素，其主要體現(xiàn)為患者對(duì)醫(yī)生的不信任、欠妥的溝通方式、醫(yī)患地位的不平等。不信任感是由多種因素累加而成的，包括錯(cuò)誤的操作、解釋不充分等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)規(guī)范操作、充分解釋并在診療過(guò)程中增加人文關(guān)懷。此外，管理者可基于醫(yī)學(xué)人文的GLTC(示善-傾聽(tīng)-交流-合作)醫(yī)患溝通模式或AIDET(問(wèn)候-介紹-過(guò)程-解釋-致謝)溝通模式制定適宜的方案，以提高溝通有效性[28-29]，還可基于three-talk理論模型與患者共同做出決策[30]，從而緩解醫(yī)患地位不平等的現(xiàn)狀。

4 小結(jié)

本研究整合了不同國(guó)家高血壓患者服藥依從性的質(zhì)性研究，探討了影響患者服藥依從性的相關(guān)因素，對(duì)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者服藥具有一定的啟示作用。但質(zhì)性研究摻雜了研究者的主觀情感，具有一定的局限性。本研究納入文獻(xiàn)中14篇來(lái)自國(guó)外，3篇來(lái)自國(guó)內(nèi)，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少；而我國(guó)與西方國(guó)家在文化、體制等方面存在巨大差異。今后的研究應(yīng)更多地關(guān)注國(guó)內(nèi)高血壓患者服藥依從性的相關(guān)體驗(yàn)及影響因素，并將中藥、中成藥等因素考慮在內(nèi)，更多地關(guān)注國(guó)內(nèi)人群的特殊性。