孫健偉 王丹丹 王婧 呂靜 劉麗娟 賽買提·玉素甫

在我國，兒童醫(yī)療資源不足，兒科醫(yī)生臨床工作繁重、強度大，不同職稱的兒科臨床醫(yī)生需要學(xué)習提高的專業(yè)技術(shù)需求不同，因此如何在臨床工作中培養(yǎng)具有良好綜合素質(zhì)和思維能力的優(yōu)秀兒科臨床醫(yī)生，需要在兒科臨床教育培訓(xùn)方面不斷地摸索和探討。崗位勝任力模式是以崗位勝任力為導(dǎo)向的第三代醫(yī)學(xué)教育模式，通過崗位勝任力模式引導(dǎo)兒科臨床醫(yī)生勝任其工作[1-2]，以期培養(yǎng)具有不同層次綜合能力的兒科醫(yī)生。2020年5月—2021 年5 月，本研究在哈密紅星醫(yī)院兒科實施了“以患者與人群為中心、以崗位勝任力為導(dǎo)向的第三代醫(yī)學(xué)教育模式”的培訓(xùn)，現(xiàn)做一初步總結(jié)。

1 教學(xué)管理

以河南省人民醫(yī)院兒科兩名醫(yī)師及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第十三師紅星醫(yī)院兒科各級臨床醫(yī)師共同組成崗位勝任力教學(xué)培訓(xùn)小組，設(shè)置了教學(xué)主任、教學(xué)秘書、教學(xué)成員。教學(xué)主任由河南省人民醫(yī)院1 名主任醫(yī)師擔任，教學(xué)秘書由河南省人民醫(yī)院1 名副主任醫(yī)師擔任，教學(xué)成員由紅星醫(yī)院兒科臨床各級醫(yī)師組成。紅星醫(yī)院兒科臨床醫(yī)生人員結(jié)構(gòu)：副主任醫(yī)師1 名，主治醫(yī)師3 名，住院醫(yī)師4 名。本研究將4 名住院醫(yī)師分為年輕兒科醫(yī)生組，將4 名主治及以上醫(yī)師分為高年資兒科醫(yī)生組，進行分類、分層教學(xué)管理。教學(xué)主任組織制定教學(xué)方案、培訓(xùn)計劃和工作進度，定期召開培訓(xùn)工作會議，對培訓(xùn)教學(xué)中各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督，加強教學(xué)質(zhì)量控制，及時總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗，持續(xù)改進教學(xué)方法，不斷提高教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)秘書配合教學(xué)主任落實安排培訓(xùn)教學(xué)工作，負責日常管理工作，督促科室落實專業(yè)知識講座、教學(xué)查房等教學(xué)活動的開展。高年資教學(xué)成員帶教年輕兒科醫(yī)生，在技術(shù)操作上給予具體指導(dǎo)和示范，協(xié)助教學(xué)秘書組織開展月底考核。年輕兒科醫(yī)生也參與教學(xué)，做到教學(xué)主任、教學(xué)秘書、教學(xué)成員人人參與。

2 教學(xué)目標

教學(xué)目標的制定是對下一步教學(xué)活動是否取得成功的關(guān)鍵點。醫(yī)學(xué)教育改革經(jīng)歷了以學(xué)科為中心、教師講授為主教學(xué)模式；以學(xué)生為中心、學(xué)生主動學(xué)習為主、教師引導(dǎo)為輔的問題導(dǎo)向啟發(fā)式教學(xué)模式；以系統(tǒng)為中心、勝任力導(dǎo)向的教學(xué)模式三個階段[3]。我國醫(yī)學(xué)院校從2008 年開始對醫(yī)學(xué)教育進行改革，2012 年后教育部、原國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合下發(fā)了多份文件，開始以崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)教育改革[3]。通常崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)模式多是用于院校醫(yī)學(xué)生或醫(yī)學(xué)實習生、住培生。有文獻報道，崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)模式對于臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生同等重要，而且在臨床帶教、跨專業(yè)教學(xué)、管理能力及自我提高等方面臨床醫(yī)生均優(yōu)于醫(yī)學(xué)生[4]。所以，本研究既定的教學(xué)總體目標首選崗位勝任力為導(dǎo)向的第三代教學(xué)模式。國外的兒科臨床醫(yī)師教學(xué)總體目標是要培養(yǎng)具有綜合能力的兒科醫(yī)生[5]。國內(nèi)研究者通過構(gòu)建不同崗位勝任力的模型發(fā)現(xiàn)，年輕臨床醫(yī)師崗位勝任力模型表現(xiàn)為以下八個特征：醫(yī)生的人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、臨床基本能力、團隊合作能力、持續(xù)學(xué)習能力、信息與管理能力、科研創(chuàng)新能力和公衛(wèi)服務(wù)能力[6]。卓越兒科醫(yī)師勝任力模型著重于以下六個要素：善于學(xué)習、精于專業(yè)、有效溝通、認真負責、醫(yī)德高尚、主動積極[7]。另外，不同職稱臨床醫(yī)生對崗位勝任力不同維度的重要性判定不同[8]。因此，教學(xué)總體目標是以崗位勝任力為導(dǎo)向，實行分層培訓(xùn)、分類培養(yǎng)具有綜合能力的年輕兒科臨床醫(yī)生和高年資兒科臨床醫(yī)生，以期培養(yǎng)不同職稱臨床醫(yī)生在工作中勝任其工作的綜合能力。

3 教學(xué)實踐中存在的問題

紅星醫(yī)院作為綜合性三級醫(yī)院在兒科臨床醫(yī)生培訓(xùn)方面仍然是以基本技能、專業(yè)技能等作為培訓(xùn)重點，因此，在本研究實行崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)培訓(xùn)初始階段遇到了許多問題和困難。比如沒有系統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn)大綱，筆者就參照河南省人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，按照紅星醫(yī)院兒科實際情況進行修改補充；兒科臨床醫(yī)生工作繁重，教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容較多，個別醫(yī)生出現(xiàn)抵觸情緒，研究者通過每周進行1 次教學(xué)培訓(xùn)，并固定培訓(xùn)時間，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任協(xié)商后，對教學(xué)培訓(xùn)進行適當經(jīng)濟獎勵；紅星醫(yī)院兒科各亞?？撇唤∪?，以常見病多發(fā)病為主，病種相對單一，缺乏危重癥，筆者通過借鑒河南省人民醫(yī)院的危重病例案例教學(xué)進行培訓(xùn)；多數(shù)醫(yī)生檢索文獻、科研論文寫作能力有限，通過文獻研討、網(wǎng)絡(luò)課堂形式進行補充學(xué)習。

4 教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容

教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容的安排是要嚴格依據(jù)教學(xué)目標的要求。兒科不同于成人科室，小兒處于發(fā)育過程，相關(guān)疾病變化快，要求兒科臨床醫(yī)師不僅具有判斷急危重癥的臨床經(jīng)驗，還要具備扎實的理論知識、熟練的臨床技能，并且具備強烈的責任心、愛心以及良好的心理素質(zhì)[9]。通常兒科的臨床教學(xué)培訓(xùn)是對特定的癥狀或疾病，如發(fā)熱、咳嗽、嘔吐或小兒支氣管肺炎、腹瀉等常見癥狀及疾病的處理，抑或?qū)π和鈧⒅舷?、驚厥等搶救處理的培訓(xùn)，多是以兒科專業(yè)方面為主。衛(wèi)生人員崗位勝任力強調(diào)的是臨床醫(yī)師職業(yè)崗位勝任的能力，是綜合素質(zhì)的考量。所以傳統(tǒng)的臨床教學(xué)重視臨床技能培養(yǎng)，以崗位勝任力為導(dǎo)向的臨床教學(xué)注重臨床醫(yī)生綜合能力的培養(yǎng)[10]。因此本研究制定的具體培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、政策法規(guī)、人際溝通交流、專業(yè)理論知識、臨床實踐能力，臨床規(guī)范診療能力，臨床教學(xué)和科研能力等綜合能力的培養(yǎng)。以崗位勝任力為導(dǎo)向的培訓(xùn)工作對年輕臨床醫(yī)師和高年資臨床醫(yī)師所要求的教學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容是有區(qū)別的，強調(diào)根據(jù)不同人群特點進行針對性的培訓(xùn)工作，制定針對性的培訓(xùn)內(nèi)容[11]，對于年輕兒科醫(yī)生，強調(diào)知識、技能的培養(yǎng)，增加了心理、態(tài)度、觀念以及思維培訓(xùn)等綜合能力的培養(yǎng)。對于高年資兒科醫(yī)生，強調(diào)精于專業(yè)、主動學(xué)習、團隊合作、科研創(chuàng)新、醫(yī)德高尚等方面培養(yǎng)[12]。

5 教學(xué)培訓(xùn)方法

兒科患兒一般較幼小，在臨床示教方面不能夠很好的配合。我們通過應(yīng)用混合式和多元化教學(xué)模式，把教學(xué)查房、小講課、教學(xué)病案討論、問題導(dǎo)向的教學(xué)（problem-based learning，PBL）、案例教學(xué)（case-based learning，CBL）、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)（medical simulation teaching，MST）、文獻研討、網(wǎng)絡(luò)課堂等多種教學(xué)形式與培訓(xùn)實踐相結(jié)合[13-14]，特別突出職業(yè)道德、專業(yè)能力與溝通協(xié)作，兼顧臨床教學(xué)與科研素養(yǎng)。教學(xué)查房由高年資醫(yī)師主持，選擇典型病例，要求主持醫(yī)師查房前做好醫(yī)患溝通，并查閱疾病相關(guān)的專業(yè)教材及新進展，制作幻燈片。臨床教學(xué)查房是培養(yǎng)臨床醫(yī)師具有高尚醫(yī)德醫(yī)風、良好的溝通交流能力、較強的臨床思維能力和解決臨床實際問題能力的重要途徑。“臨床教學(xué)查房”區(qū)別于針對在校實習學(xué)生的“教學(xué)查房”，是在醫(yī)療查房的基礎(chǔ)上，按照培訓(xùn)要求、結(jié)合具體病例、密切聯(lián)系臨床實踐，運用多種靈活形式有的放矢進行的臨床教學(xué)活動。小講課每周進行1 次，要求每個醫(yī)生均要參與講課，培養(yǎng)其自身講課教學(xué)能力，年輕醫(yī)師講課內(nèi)容以兒科臨床基礎(chǔ)疾病為主，高年資醫(yī)師講課要求以兒科相關(guān)疾病的新進展、指南、最新標準為主。小講課可以開闊臨床醫(yī)師的知識面，補充教材的不足，充分發(fā)揮臨床醫(yī)師的學(xué)習主動性和積極性。教學(xué)病案討論、PBL、CBL 三項教學(xué)互相配合，不論疑難病例、疑問問題，要求所有醫(yī)師參與互動討論，根據(jù)所查文獻資料進行觀點闡述，培養(yǎng)臨床思維，提高分析和解決臨床問題的能力。通過模擬人進行新生兒窒息復(fù)蘇、兒童心肺復(fù)蘇及腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等模擬教學(xué)，教學(xué)秘書設(shè)定搶救或穿刺場景，操作醫(yī)師要做好醫(yī)患溝通，分析操作過程中的要點及操作完成后的注意事項，以此來增強所有醫(yī)師良好的醫(yī)患溝通能力、規(guī)范的臨床搶救能力和臨床穿刺操作能力。定期選擇兒科國內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻解讀進行文獻研討，文獻研討可以增加臨床醫(yī)師查閱文獻的閱讀量，可以使臨床醫(yī)師對論文的撰寫方式方法有初步的認識，提高其撰寫論文的質(zhì)量。另外，大量的文獻研討也增加了兒科專業(yè)知識的更新，及對兒科相關(guān)專業(yè)新進展、指南、共識或一些少見病、疑難病的認識。研究者通過微信、抖音、網(wǎng)絡(luò)會議來實施網(wǎng)絡(luò)課堂。微信作為網(wǎng)絡(luò)即時通信的一種平臺使臨床醫(yī)師的聯(lián)系更加緊密。通過微信設(shè)置兒科醫(yī)師群，在群里發(fā)布各種醫(yī)療相關(guān)文件能夠使大家即時共同學(xué)習。筆者通常會在微信兒科醫(yī)師群動態(tài)發(fā)布關(guān)于醫(yī)療政策、醫(yī)療人文、醫(yī)學(xué)進展、如何撰寫論文、如何申請科研等內(nèi)容，加強職業(yè)道德、醫(yī)療觀念及科研培訓(xùn)。抖音是一種短視頻社交軟件，可以錄制或直播有關(guān)兒科方面的知識。研究者要求高年資醫(yī)師應(yīng)用抖音錄制兒科專業(yè)的科普內(nèi)容，進一步提高高年資醫(yī)師對兒科相關(guān)疾病的認識和理解。網(wǎng)絡(luò)課堂還包括網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)會議，通過網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習國家級或省級繼續(xù)教育項目，專家講授兒科各亞專業(yè)知識和醫(yī)學(xué)人文知識，例如“如何當好一個兒科醫(yī)生”，進一步拓展了學(xué)習內(nèi)容。

6 反饋評估

使用客觀結(jié)構(gòu)化考核（objective structured clinical examination，OSCE）+標準化病人（standardized patients，SP）考核模式[15]，每月進行考核1 次，可以發(fā)現(xiàn)被培訓(xùn)醫(yī)師在哪些方面有欠缺和不足，加強其在這些方面的主動學(xué)習及培訓(xùn)，確保培訓(xùn)效果。針對年輕醫(yī)師考核內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風、政策法規(guī)、臨床思維、溝通能力、接診患者、專業(yè)技能操作、常見病的診斷與治療，急癥的識別與處理，輔助檢查判讀等能力。高年資醫(yī)師還要考核團隊合作、文獻閱讀量、制作課件等臨床科研、教學(xué)能力。經(jīng)過為期1 年的培訓(xùn)學(xué)習，所有兒科醫(yī)師對兒科常見病都能規(guī)范的診治，對新生兒窒息復(fù)蘇流程均能規(guī)范操作，高年資醫(yī)師能熟練進行氣管插管操作，年輕醫(yī)師能夠順暢地接診患者，并做到良好的醫(yī)患溝通，1 名高年資醫(yī)師申報了兵團級科研項目，2 名高年資醫(yī)師撰寫了醫(yī)學(xué)論文。

7 總結(jié)

21 世紀全球醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會發(fā)表的《新世紀醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)報告》認為：以“勝任力為基礎(chǔ)”的醫(yī)學(xué)教育模式是繼“以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置”和“以問題為中心的教學(xué)方法”之后的第三波全球醫(yī)學(xué)教育改革主流思路[1]。醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)有循序漸進性、連續(xù)性、累積性、終生性等教育和培養(yǎng)規(guī)律[16]。我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的根本衡量標準就是適應(yīng)我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)生崗位能力的需求[3]。

在新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第十三師紅星醫(yī)院兒科實行的“患者為中心、崗位勝任力導(dǎo)向的第三代醫(yī)學(xué)教育模式”的培訓(xùn)中，研究者對兒科各級臨床醫(yī)師實行分層培訓(xùn)、分類培養(yǎng)，目標明確，更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)要求。通過培訓(xùn)學(xué)習，紅星醫(yī)院各級臨床兒科醫(yī)生在臨床綜合思維、人際溝通、臨床技能操作、團隊合作、臨床帶教、科研創(chuàng)新等能力有了一定的提高，初步符合具有綜合素質(zhì)和臨床綜合思維能力的崗位勝任力兒科臨床醫(yī)生。