鄭少軍,秦緒常,,王瑜婷,程燕東,夏幫博,洪玉才

1. 龍游縣人民醫(yī)院急診科,浙江,衢州 3244002. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院急診科,浙江 杭州 310016

1 背景

隨著5G和虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)、增強現(xiàn)實(augmented reality,AR)等技術(shù)的成熟和普及,遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展注入了新的動力。2021年浙江省衛(wèi)生健康委印發(fā)了《關(guān)于實施醫(yī)療衛(wèi)生“山?！碧嵘こ讨粕絽^(qū)26縣跨越式高質(zhì)量發(fā)展意見》,其中明確要求,以數(shù)字化改革為支撐,運用數(shù)字化手段推動建立多學(xué)科聯(lián)合診療模式,提升縣域危急重癥救治能力和搶救成功率。為此,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院自對口幫扶龍游縣人民醫(yī)院以來,由急診科牽頭,率先在省內(nèi)開展基于5G+AR技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療在醫(yī)共體模式下的實踐探索,對提升縣域醫(yī)共體能力、落實分級診療起到了積極的促進作用。

2 現(xiàn)狀和需求分析

龍游縣地處浙江省中西部,隸屬于衢州市,縣域總面積1 143平方千米,轄6鎮(zhèn)7鄉(xiāng)2街道,戶籍人口40.4萬。龍游縣人民醫(yī)院與湖鎮(zhèn)鎮(zhèn)、橫山鎮(zhèn)、塔石鎮(zhèn)、東華街道、小南海鎮(zhèn)、模環(huán)鄉(xiāng)、社陽鄉(xiāng)、羅家鄉(xiāng)、石佛鄉(xiāng)衛(wèi)生院等9鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成了“1+9”架構(gòu)的龍游縣人民醫(yī)院醫(yī)共體。

2.1 從業(yè)人員能力不足

上世紀(jì)90年代,龍游縣內(nèi)由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院體制改革等歷史原因,導(dǎo)致了一大批基層醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)骨干人員從原單位流失[1]。不僅如此,近年來基層醫(yī)院還遭遇人才荒,醫(yī)護隊伍結(jié)構(gòu)不盡合理,招人難、留人難問題較突出。龍游縣縣級醫(yī)院已連續(xù)20余年招不到浙大醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生,急診、麻醉等緊缺崗位多年未招聘到人[2]。2019—2021年公立醫(yī)療機構(gòu)共有47名衛(wèi)技人員辭職或調(diào)出,其中中級以上職稱20人,20%左右的應(yīng)屆畢業(yè)生未滿服務(wù)期離職,很多規(guī)培未結(jié)束便離職,醫(yī)療機構(gòu)長期發(fā)展規(guī)劃屢次被打亂。

截至2021年,龍游縣域內(nèi)注冊村醫(yī)共226名,基層鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡64.3歲,結(jié)構(gòu)老齡化明顯。同時,鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從業(yè)醫(yī)護人員均缺少系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn),導(dǎo)致診療服務(wù)能力有限。加之新冠疫情防控政策調(diào)整之前,大量的人力物力被投入到公共衛(wèi)生和疫情防控中去,使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在慢病管理、急重癥預(yù)防和處置方面能力不足的問題更為突出。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模較小

龍游縣內(nèi)僅4家中心衛(wèi)生院設(shè)有全科專業(yè)住院病區(qū),提供住院診療服務(wù)。最小的衛(wèi)生院僅有10名工作人員,規(guī)模僅能滿足當(dāng)?shù)厝罕姷囊恍┗A(chǔ)疾病的簡單處置。

2.3 醫(yī)療資源分布不均

龍游縣域內(nèi)僅60%左右的行政村設(shè)置了衛(wèi)生室,而綜合實力相對較強的醫(yī)療機構(gòu)基本都分布在縣城或縣城近郊,且集聚了64.7%的醫(yī)療、醫(yī)技人員,縣域內(nèi)醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不均衡。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實踐探索

自2022年9月起,由龍游縣人民醫(yī)院急診科牽頭,依托“山?！碧嵘こ淌〖墐?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉優(yōu)勢,基于5G+AR技術(shù)開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療,在龍游縣域醫(yī)共體模式下,進行了多角度、多模式的應(yīng)用實踐。5G網(wǎng)絡(luò)由中國聯(lián)通提供,AR設(shè)備采用Rokid glass2智能眼鏡(慧眼云鏡)。AR眼鏡相較傳統(tǒng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)具有自由、便捷的特點,不受時間、地點的限制,可在院前或院內(nèi)根據(jù)實際需求隨時發(fā)起。一項調(diào)查顯示,相較于固定的虛擬候診室,更多的患者對這種自由的遠(yuǎn)程醫(yī)療模式接受程度更高[3]。

3.1 遠(yuǎn)程急救與專業(yè)指導(dǎo)

基層衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員、村醫(yī)可通過AR眼鏡向省或縣級醫(yī)院專家發(fā)起實時或預(yù)約時間的救治指導(dǎo)。農(nóng)村地區(qū)急診醫(yī)療資源極度匱乏,遇到突發(fā)事件時缺少專業(yè)的急救指導(dǎo),常常導(dǎo)致病情延誤,錯過最佳救治時機。遠(yuǎn)程急診協(xié)助的首要目標(biāo)便是縮短患者發(fā)病到得到救治的間隔時間,次要目標(biāo)是改善患者的結(jié)局,尤其是對于胸痛、卒中和創(chuàng)傷的患者。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療專業(yè)有效的指導(dǎo),首診醫(yī)生對患者的快速規(guī)范處置所起到的積極效果已經(jīng)得到證實[4-6]。

有文獻認(rèn)為,通過遠(yuǎn)程急救會診,可以降低農(nóng)村地區(qū)心血管病患者的住院死亡率和長期死亡率[7],并且在卒中識別、影像解讀、病情判斷、指導(dǎo)靜脈溶栓以及識別患者是否需血管內(nèi)介入治療方面均具有一定優(yōu)勢[8]。此外,遠(yuǎn)程急診還可以用于指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的院前急救和轉(zhuǎn)運,有利于早期損傷控制和院前-院內(nèi)救治銜接[9]。針對部分非醫(yī)療場所的突發(fā)事件,我們嘗試?yán)脽o人機投送AR眼鏡和AED設(shè)備,在等待院前急救到達前,通過AR眼鏡,遠(yuǎn)程專業(yè)指導(dǎo)目擊群眾進行現(xiàn)場急救、復(fù)蘇,以期提高患者的救治成功率。

3.2 遠(yuǎn)程查房

龍游縣人民醫(yī)院醫(yī)共體下共3家中心衛(wèi)生院(橫山、湖鎮(zhèn)、塔石)提供全科住院醫(yī)療服務(wù),2022年9月起,分別在橫山和湖鎮(zhèn)兩家中心衛(wèi)生院,由急診科下沉專家利用AR眼鏡開展遠(yuǎn)程查房服務(wù)。查房時,由衛(wèi)生院醫(yī)生佩戴AR眼鏡,遠(yuǎn)程專家通過共享其視野和聲音,獲得患者的一般信息、體格檢查和輔助檢查結(jié)果,對患者的診斷和治療做出判斷和指導(dǎo)。這種查房模式具有人機交互簡便,數(shù)據(jù)傳輸可靠、準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢,具有臨床有效和可持續(xù)的特點[10]。

遠(yuǎn)程專家還可以在查房過程中,通過AR智能眼鏡指導(dǎo)衛(wèi)生院醫(yī)生利用床旁即時超聲(point-of-care ultrasound,POCUS)技術(shù)指導(dǎo)患者的診療。POCUS技術(shù)是由臨床醫(yī)師在床旁進行,并立即對影像學(xué)結(jié)果進行解讀和臨床整合,而不是依賴于超聲科醫(yī)生[11]。POCUS作為臨床醫(yī)生聽診器的視覺化延伸,已廣泛地應(yīng)用于急危重癥患者的診療過程,尤其是對于容量管理、鑒別診斷和引導(dǎo)穿刺等方面。研究表明,全科醫(yī)師對各種臨床疾病實施POCUS可大幅減少計劃轉(zhuǎn)診的人數(shù)[12]。

此外,類似于傳統(tǒng)的主任查房,遠(yuǎn)程查房的過程同時也是專家?guī)Ы痰倪^程。遠(yuǎn)程查房專家通過對具體患者、具體疾病相關(guān)知識以及診斷和鑒別診斷思路進行講解,可以拓寬衛(wèi)生院管床醫(yī)生的思路,提高診療水平。利用AR智能眼鏡等可穿戴化設(shè)備進行教學(xué)查房,也已被證實有良好成效[13]。此外,遠(yuǎn)程專家在查房過程中,通過對基層衛(wèi)生院醫(yī)師行為習(xí)慣的觀察,發(fā)現(xiàn)問題時及時提醒,可以有效的改善手衛(wèi)生依從性,提高查房過程中對體格檢查的重視程度和操作規(guī)范性。

3.3 遠(yuǎn)程會診

醫(yī)共體各分院首診醫(yī)師根據(jù)會診需求選擇會診方式,或指定?？啤⒅付ㄡt(yī)師,或多學(xué)科會診,確定會診時間,進行線上遠(yuǎn)程會診。會診專家根據(jù)具體需求可以選擇縣級或省級專家。利用AR智能眼鏡實現(xiàn)的遠(yuǎn)程會診,可以打破時間和空間的限制,不再受限于具體的時間和地點。這種隨時隨地的會診方式,可以大量節(jié)省會診專家的時間和精力成本。相較傳統(tǒng)的固定的遠(yuǎn)程會診模式,這種自由度更強的方式無論對于患者或會診專家而言,都具有更高的可接受程度[3]。

4 工作成效

4.1 基層醫(yī)療服務(wù)能力提升,分級診療得到更好落實

2022年9月—2023年5月,累計遠(yuǎn)程查房180余人次,指導(dǎo)應(yīng)用POCUS技術(shù)用于患者診療10余次,會診人次超過30次。遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程會診極大地提高了醫(yī)共體各分院對于常見病、多發(fā)病的診治能力,提高了針對疑難、危重患者的早期識別和鑒別診斷能力,基層首診能力得到有效提高,更多的患者可以留在基層,使分級診療制度得到更好落實。同時,通過定時開展的遠(yuǎn)程查房,可以將省、縣兩級優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源充分下沉到底到邊,既有效地提高了醫(yī)共體各分院的住院患者診療質(zhì)量,又在一定程度上滿足了人民群眾尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的愿望。

4.2 基層醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)提升,從業(yè)自信得到加強

遠(yuǎn)程查房和遠(yuǎn)程會診既是解決基層患者問題的過程,又是對衛(wèi)生院經(jīng)診醫(yī)生手把手帶教的過程。在縣域醫(yī)共體模式下,借助遠(yuǎn)程醫(yī)療的平臺,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、“山?！碧嵘こ處头鲠t(yī)院之間搭建起溝通和學(xué)習(xí)的橋梁。通過多種形式的遠(yuǎn)程醫(yī)療活動,基層醫(yī)生可以得到不同專家的多方位的指導(dǎo),促使基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不斷提升。通過對相關(guān)醫(yī)生的調(diào)研訪談,半數(shù)以上參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的人表示從業(yè)自信得到切實加強。

4.3 基層群眾就診滿意度得到提升

通過AR智能眼鏡實現(xiàn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療,其最大的特點就是不受時間、地域的限制,可以根據(jù)具體需求隨時、隨地發(fā)起,能為基層就醫(yī)群眾提供方便、快捷的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù),使患者在基層衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室內(nèi)就能享受縣級或省級三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,可以基層檢查、上級診斷,大大節(jié)省了患者的時間,避免來回奔波,同時還可以降低診療費用,進而使得基層群眾的就診滿意度得到提升。

5 存在問題與對策

5.1 項目推廣、擴面成本尚需考量

巨大的資金投入可能是“5G+AR”醫(yī)療應(yīng)用推廣的首個也是最大的攔路虎。項目的直接成本主要包括運營商的5G通信網(wǎng)絡(luò)建設(shè)成本。目前AR設(shè)備每套5萬元左右,AR設(shè)備后期還會產(chǎn)生平臺數(shù)據(jù)流量、系統(tǒng)運維和人員培訓(xùn)等費用,高額運行成本使項目在業(yè)務(wù)實踐中的推廣應(yīng)用存在一定的限制。希望政府能給予專項資金,以保證項目的可持續(xù)性。

5.2 缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與評價體系

遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用場景眾多,不同的應(yīng)用場景對于網(wǎng)絡(luò)的需求差別較大,目前尚缺少完善的“5G+AR”遠(yuǎn)程醫(yī)療體系的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。同時,實際運行過程中,還存在許多法律、法規(guī)的空白地帶,比如遠(yuǎn)程醫(yī)生的執(zhí)業(yè)安全如何保障、收費標(biāo)準(zhǔn)是什么、遠(yuǎn)程查房的病歷文書如何規(guī)范書寫以及如何科學(xué)規(guī)避潛在的醫(yī)療糾紛等。希望能由政府部門牽頭,聯(lián)合相關(guān)部門進行廣泛的調(diào)研,制定出規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。

5.3 可行性安全性研究有待完善

目前“5G+AR”醫(yī)療應(yīng)用還處于探索階段,多為應(yīng)用場景的先導(dǎo)性嘗試。另外,各醫(yī)療機構(gòu)信息化程度參差不齊,5G新技術(shù)新應(yīng)用快速發(fā)展,加快了健康醫(yī)療領(lǐng)域各應(yīng)用的數(shù)據(jù)流通,有可能潛藏醫(yī)療質(zhì)量和數(shù)據(jù)安全風(fēng)險。建議加快構(gòu)建政產(chǎn)學(xué)研用結(jié)合的創(chuàng)新體系,加強方案推廣可行性及安全性研究,進一步創(chuàng)新安全監(jiān)管方式,確保醫(yī)療質(zhì)量和數(shù)據(jù)安全。

5.4 AR眼鏡設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)的技術(shù)限制

AR智能眼鏡設(shè)備的網(wǎng)絡(luò)連接有時會短暫的滯后、連接失敗等問題[14];智能眼鏡使用后需要消毒,而且每次使用后需要對電池充電;還存在網(wǎng)絡(luò)覆蓋不完全,網(wǎng)速不能滿足視頻流暢傳播等。在使用過程中針對患者的體格檢查結(jié)果只能依賴于設(shè)備佩戴者獲取,可能存在一定的缺陷和錯誤。但是我們有理由相信,隨著技術(shù)的發(fā)展,使用智能眼鏡的解決方案只會變得更好和更受歡迎。

利益沖突無