段淑女，李敏敏，司在霞

（山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院新生兒科，山東 濟南 250014）

1 項多中心前瞻性觀察性隊列研究報道[1]，極早產(chǎn)兒中宮外發(fā)育遲緩（extrauterine growth restriction，EUGR）的發(fā)生率為60.7%，超早產(chǎn)兒中EUGR 的發(fā)生率為78.3%，而達全胃腸道喂養(yǎng)時間長是EUGR的獨立危險因素。Ibrahim 等[2]研究報道，促進胎便排出可以縮短早產(chǎn)兒達全胃腸道喂養(yǎng)時間。相關(guān)研究報道，32%早產(chǎn)兒胎便排出延遲超過48 h[3]，既往研究報道，采用非營養(yǎng)性吸吮、穴位按摩、腹部撫觸、肛門刺激等方法促進胎便排出[4-5]，但因其禁忌證較多，效果有限，且相關(guān)證據(jù)較少，臨床應(yīng)用受到限制。灌腸因為操作方便，相關(guān)并發(fā)癥罕見，促進胎便排出的效果顯著，臨床應(yīng)用較普遍。2015 年，加拿大《極低出生體質(zhì)量兒喂養(yǎng)指南》[6]推薦，參照早產(chǎn)兒排便規(guī)律決定是否進行灌腸。然而對于灌腸的具體實施方案，指南中并未給出明確推薦意見。因此，本研究基于國內(nèi)外相關(guān)研究進行綜述，提出未來臨床實踐的改進方向，以期為國內(nèi)早產(chǎn)兒灌腸的綜合管理提供借鑒。

1 灌腸在促進早產(chǎn)兒胎便排出中的使用率

胎便排出延遲定義為出生48 h 無胎便排出[7]。研究表明，胎糞排出延遲是極早產(chǎn)兒生后1 周內(nèi)發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險因素。早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的機械功能、成熟程度發(fā)育尚未完善，胎糞黏滯，大腸轉(zhuǎn)運功能障礙等均導(dǎo)致胎便排出延遲[7-8]。在日本的新生兒重癥監(jiān)護病房 （neonatal intensive care unit，NICU），常規(guī)使用甘油灌腸以加速極早產(chǎn)兒胎糞的排出，相關(guān)研究結(jié)果顯示，極早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的發(fā)病率為1.6%，低于其他國家的3%～10%[9-10]。德國近期的1 項多中心調(diào)查研究顯示，93.6%的NICU 在早產(chǎn)兒胎糞排出延遲時常規(guī)進行灌腸[11]。Burchard 等[12]的薈萃分析中顯示，灌腸可以促進胎便較早排出。國內(nèi)《早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南》（2020）中推薦[13]，在胎便排盡明顯延遲時考慮促排泄。然而，也有研究基于對胎兒腸道發(fā)育規(guī)律的研究，不建議對早產(chǎn)兒的胎糞排出延遲進行干預(yù)，研究者認為這類排便困難、排便頻率低會隨胎齡的增加得到改善，常規(guī)灌腸干預(yù)會影響早產(chǎn)兒正常排便模式的建立[3，6]。綜上所述，目前臨床普遍通過灌腸改善早產(chǎn)兒胎糞排出延遲，但因為相關(guān)研究較少，目前對于這一措施的使用并未達成一致意見，有待臨床更深入地研究、探索。

2 早產(chǎn)兒灌腸的應(yīng)用進展

2.1 早產(chǎn)兒灌腸的時機選擇 2015 年，加拿大《極低出生體質(zhì)量兒喂養(yǎng)指南》中推薦[6]，根據(jù)早產(chǎn)兒排便規(guī)律和消化的奶量決定是否進行灌腸。日本NICU選擇常規(guī)使用甘油灌腸以加速極早產(chǎn)兒胎糞的通過[10]，德國2/3 的NICU 在出生后24～48 h 開始應(yīng)用直腸灌腸[11]。Lange 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，首次灌腸時間越早，局灶性腸穿孔（focal intestinal perforation,FIP）發(fā)生率越低，在產(chǎn)后48 h 之后開始直腸灌腸治療的局灶性腸穿孔發(fā)生率顯著較高。因此研究者提倡在生后48 h 內(nèi)開始應(yīng)用直腸灌腸。Shinde 等[14]選擇在出生24 h，即生后1 d，開始每日常規(guī)灌腸促進胎便排出。關(guān)于停止灌腸的時機，有研究者選擇，在胎糞完全排出即排出過渡性大便時停止灌腸[15]，也有研究選擇形成正常的排便模式時停止灌腸[16]。上述信息可見，由于缺少早產(chǎn)兒灌腸的統(tǒng)一標準，各機構(gòu)通常根據(jù)臨床經(jīng)驗自行決定灌腸時機，有待開展相關(guān)研究對灌腸時機選擇以及不同時機的效果和安全性進行觀察。

2.2 早產(chǎn)兒灌腸的實施

2.2.1 灌腸液的選擇 目前常用的灌腸劑包括甘油制劑、0.9%氯化鈉溶液和甘油栓劑等。臨床常用的甘油制劑為甘油含量為52.8%～58.3%的純化水復(fù)合制劑，通過增加腸道滲透壓脫水，軟化糞便，刺激腸壁，潤滑腸道促進大便排出。因甘油原液濃度高，滲透壓大，極易損傷早產(chǎn)兒腸道黏膜，稀釋后的灌腸液可減少對腸壁的刺激，延長藥液保留時間[19]。因此，研究者通常選擇甘油生理鹽水稀釋液進行灌腸，稀釋濃度在1∶（1～5）[15-20]。Ibrahim 等[2]在其研究中對比了生理鹽水和甘油栓劑的灌腸效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在出生體質(zhì)量≤1 000 g 的患兒中生理鹽水灌腸更安全有效，完全腸道喂養(yǎng)的中位時間減少25%（P=0.027），靜脈營養(yǎng)持續(xù)時間縮短29%。除甘油、生理鹽水等常規(guī)灌腸劑外，近年來的相關(guān)研究中還采用了其他新型灌腸劑。Dimmitt 等[3]在其研究中，使用了造影劑復(fù)方泛影葡胺，發(fā)現(xiàn)稀釋后的造影劑灌腸既利于腸道問題的早期診斷，又可改善極低出生體質(zhì)量兒胎糞殘留導(dǎo)致的腸梗阻。國內(nèi)Zheng 等[17]發(fā)現(xiàn)與其他灌腸劑相比，母乳的滲透壓對于腸道更安全，而且母乳中鎂鹽含量高且相對穩(wěn)定，可促進胃腸蠕動，幫助胎糞排出。此外，母乳可以降低腸道病毒感染的風險，平衡早產(chǎn)兒的腸道菌群。關(guān)于灌腸液，多數(shù)機構(gòu)常規(guī)使用生理鹽水和甘油制劑，近年來也有關(guān)于新型灌腸劑的報道，建議通過開展進一步的研究，探索適用于不同出生胎齡、體質(zhì)量早產(chǎn)兒的最佳灌腸液，以改進灌腸效果，提高安全性。

2.2.2 灌腸的工具選擇及灌腸管插入深度

2.2.2.1 灌腸工具選擇 臨床對灌腸工具的選擇，傾向于易于操作和可獲取的一次性產(chǎn)品。吳江紅等[18]在其研究中發(fā)現(xiàn)，灌腸時使用注射器乳頭相較于肛管，對早產(chǎn)兒的肛門及腸道刺激更小，既達到通便效果又增加了患兒舒適度，且不良反應(yīng)更少。霍靜[19]在研究中使用了一次性吸痰管，發(fā)現(xiàn)在插管時對肛門、直腸的刺激較小，插入深度較深，能夠?qū)⑺幰褐苯庸嘧⒌浇Y(jié)腸的位置，延長了藥液保留時間，同時給藥時易于控制，減少了因給藥速度過快而導(dǎo)致的不適感，但研究中未提及吸痰管型號。占裕香等[20]研究發(fā)現(xiàn)，一次性胃管有專用圓錐接頭、刻度標示線和側(cè)孔，連接注射器操作方便，插管深度準確，使用時可減少藥物自肛門流出，且堵管率更低。國外研究者則傾向于使用小號的胃管、導(dǎo)尿管和吸痰管[11]，Ibrahim 等[2]在研究中使用了5 Fr 或6 Fr 的胃管。國內(nèi)研究者選擇更多樣，彭艷等[9]使用了6 Fr 或8 Fr 的一次性肛管。目前，臨床尚無早產(chǎn)兒專用的灌腸工具，選擇的替代灌腸工具通常無刻度，增加了插入深度的不確定性，進而可能增加醫(yī)源性腸穿孔的發(fā)生率[11]。迫切需要專用的灌腸工具，以方便灌腸操作，同時降低相關(guān)風險。

2.2.2.2 灌腸管插入深度 在臨床實施過程中，關(guān)于灌腸管的插入深度尚無一致意見，通常臨床醫(yī)生選擇插入深度與新生兒的出生體質(zhì)量成正比，如極低出生體質(zhì)量兒插入深度在0.5～3 cm[15-16]。在Ibrahim 等[2]的研究中，出生體質(zhì)量＜1 000 g 的早產(chǎn)兒插入最大深度至10 cm；出生體質(zhì)量≥1 000 g 早產(chǎn)兒插入最大深度至15 cm。來自德國的1 項調(diào)查性研究[11]顯示，大多數(shù)中心選擇灌腸管插入深度為（6.03±4.23）cm，最大插入深度30 cm。國內(nèi)臨床醫(yī)生則多采取固定深度，如霍靜[19]在研究中固定插入7～10 cm 以使藥液達到乙狀結(jié)腸內(nèi)，延長藥液保留時間。另有研究發(fā)現(xiàn)，將灌腸管插入至直腸、乙狀結(jié)腸的位置，在主動（手動注射）或被動（靜水灌腸）給藥方式下，藥劑可達到回腸末端[21-22]。關(guān)于灌腸管插入深度，尚需要進一步的研究，探索插入深度與灌腸效果及并發(fā)癥之間的關(guān)系。

2.2.2.3 灌腸的劑量和頻率 局灶性腸穿孔是早產(chǎn)兒灌腸的并發(fā)癥之一，且常并發(fā)膿毒癥[23]。局灶性腸穿孔的主要病變部位在升結(jié)腸和回腸末端，小劑量低頻率淺插入深度灌腸可以避免灌腸液到達這一部位，從而避免繼發(fā)損傷[24]，因此，臨床常選擇使用小容量灌腸液灌腸，總量在3～6 mL[15-16]。在德國的1項調(diào)查性研究[11]中發(fā)現(xiàn)，各中心灌腸液平均劑量為（7.6±4.6）mL/kg，且基于超聲檢查，研究者指出在導(dǎo)管的平均插入長度為（6.03±4.23）cm 時，灌腸液平均容量（7.6±4.6）mL/kg，可以假設(shè)灌腸劑能到達小腸。Ibrahim 等[2]在其研究中，選擇灌腸時每次劑量為10 mL/kg，注射的生理鹽水從肛門邊緣自由排出，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在750～999 g 體質(zhì)量層早產(chǎn)兒中，全腸內(nèi)喂養(yǎng)的中位時間縮短了4.6 d。Gross 等[24]的研究中，出生體質(zhì)量＜1 000 g 的早產(chǎn)兒灌腸劑量為10～20 mL/kg；出生體質(zhì)量≥1 000 g 的早產(chǎn)兒灌腸劑量為20～40 mL/kg。灌腸頻率為每天1 次或2 次。日本在早產(chǎn)兒管理中灌腸頻率通常為每天3～6 次[10]?，F(xiàn)階段臨床多采用小劑量低頻率灌腸方式，但不同灌腸液量和灌腸頻率的效果、安全性仍需設(shè)計嚴謹?shù)拇髽颖狙芯孔C實。

2.3 灌腸后的效果評估及并發(fā)癥

2.3.1 灌腸后的效果評估 對于灌腸效果的評估，臨床多關(guān)注胎便完全排出時間、出現(xiàn)過渡性大便時間等指標，次要結(jié)局指標還涉及達全腸內(nèi)喂養(yǎng)時間、靜脈營養(yǎng)持續(xù)時間、黃疸持續(xù)時間等[25-26]。在Ibrahim等[2]的研究中，在觀察組出生體質(zhì)量750～999 g 的早產(chǎn)兒分層中發(fā)現(xiàn)，觀察組比對照組達全腸內(nèi)喂養(yǎng)時間的中位數(shù)縮短了4.6 d，靜脈營養(yǎng)持續(xù)時間縮短了29%，NICU 住院時間縮短了21%?；綮o[19]對比了灌腸前后排便次數(shù)、排便重量和腹圍以評估灌腸效果。吳江紅等[18]在研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組排便次數(shù)（3.0±0.3）次相較于對照組（1.0±0.2）次明顯增加，觀察組排便重量為（10.1±2.1）g，與對照組（7.0±1.7）g 相比，顯著增加，觀察組腹圍（29.0±0.2）cm，與對照組（27.0±0.4）cm 相比，明顯改善。

2.3.2 灌腸的并發(fā)癥 安全是評估灌腸可行的重要依據(jù)，Isayama 等[10]對比日本新生兒研究網(wǎng)絡(luò)和加拿大新生兒網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫極低出生體質(zhì)量兒結(jié)局發(fā)現(xiàn)，盡管采取高頻率的常規(guī)灌腸，日本極低出生體質(zhì)量兒壞死性小腸結(jié)腸炎和晚發(fā)性膿毒癥的發(fā)生率遠低于加拿大新生兒網(wǎng)絡(luò)。1 項系統(tǒng)綜述[26]顯示，其中3項使用生理鹽水、甘油或兩者灌腸的研究發(fā)現(xiàn)灌腸沒有增加NEC 風險。然而，也有研究[15]報告，干預(yù)組接受10 mL/kg 鹽水灌腸和直腸刺激的NEC 發(fā)生率為23%，對照組為3%。灌腸是否增加極低出生體質(zhì)量兒壞死性小腸結(jié)腸炎的風險和如何潛在地增加該病的風險尚不清楚。Gross 等[24]研究中，局灶性腸穿孔主要發(fā)生在回腸末端，研究發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)灌腸的使用與局灶性腸穿孔風險之間沒有關(guān)聯(lián)。Ibrahim 等[2]研究中，觀察組無1 例極早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎出現(xiàn)，但在生后第4 天，在觀察組750～999 g 分層中檢測到1 例IV 級腦室內(nèi)出血，雖無直接證據(jù)表明與灌腸有關(guān)，但仍建議在早產(chǎn)兒出生后的72 h 內(nèi)，嚴格遵守最低限度干預(yù)的原則。目前相關(guān)研究中，并未發(fā)現(xiàn)與灌腸明確相關(guān)的并發(fā)癥，為了提高早產(chǎn)兒灌腸安全性，尚需進一步的研究探索嚴重并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時對可能出現(xiàn)的黏膜損傷、血便等的發(fā)生情況加以證實。

2.4 早產(chǎn)兒灌腸后護理要點 早產(chǎn)兒生后各系統(tǒng)不穩(wěn)定，且肛周神經(jīng)豐富，直腸黏膜薄嫩。灌腸前評估患兒病情，觀察肛周皮膚顏色及完整性[19]。灌腸過程中注意動作輕柔，避免抬高下肢； 控制推液速度；觀察患兒面色及反應(yīng)；監(jiān)測心率及經(jīng)皮血氧飽和度[4]。灌腸后關(guān)注大便性狀及顏色，評估有無腸道粘膜損傷；記錄大便次數(shù)和量，以及喂養(yǎng)情況，評估灌腸效果[18]。

3 展望

灌腸在改善早產(chǎn)兒胎便排出延遲，縮短達全胃腸道喂養(yǎng)時間方面的效果已被證實，且在國內(nèi)外早產(chǎn)兒管理中均被廣泛應(yīng)用。然而，由于缺少大樣本、高質(zhì)量的干預(yù)研究，灌腸在促進早產(chǎn)兒胎便排出中的應(yīng)用尚無統(tǒng)一標準。目前，相關(guān)研究主要集中在灌腸液的選擇以及效果評估等方面，早產(chǎn)兒灌腸的具體實施策略以及相關(guān)并發(fā)癥等方面的研究相對較少。因此，建議醫(yī)護人員深入探索早產(chǎn)兒灌腸的具體實施方法以及相關(guān)風險，并進一步探究灌腸與早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)性，制訂針對性的干預(yù)方案，并對其遠期干預(yù)效果進行隨訪，以提高灌腸在胎便排出中的應(yīng)用效果，改善早產(chǎn)兒綜合預(yù)后。