包 興，衛(wèi) 鑫，白明華，賈 輝，黃 珊，郭昱言△

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤放療科，西安 710004；2.陜西省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，西安 710068；3.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/浙江省腫瘤醫(yī)院，杭州 310022)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，手術(shù)是乳腺癌的主要治療方法。近年來(lái)，越來(lái)越多的患者對(duì)美容的需求及接受度提高，乳腺癌保乳術(shù)及乳腺癌改良根治術(shù)后乳房重建已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。目前常見的重建術(shù)式包括擴(kuò)張器植入術(shù)、自體皮瓣移植術(shù)等[2-3]。對(duì)于有放射治療(簡(jiǎn)稱放療)指征，尤其是保乳術(shù)后患者，進(jìn)行術(shù)后放療可提高局部控制率，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)患者的生存期[4]。乳腺癌術(shù)后放療通常持續(xù)5周左右，而在分次放療期間，容易產(chǎn)生擺位誤差，造成靶區(qū)的漏照，增加正常組織受量[5]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)圖像引導(dǎo)，可及時(shí)校正擺位誤差，提高放療精準(zhǔn)度[6]。CBCT目前已廣泛應(yīng)用于各個(gè)醫(yī)院放療中，可對(duì)靶區(qū)位置進(jìn)行驗(yàn)證，并及時(shí)降低誤差[7]。CBCT可提供患者治療體位的容積信息，對(duì)治療體位的校準(zhǔn)價(jià)值較高，在不同的驗(yàn)證系統(tǒng)中已成為圖像引導(dǎo)放療(IGRT)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8-9]。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，放療靶區(qū)精準(zhǔn)度不斷提高，這也對(duì)乳腺癌術(shù)后放療過(guò)程中的擺位精準(zhǔn)度提出了更高要求。本研究通過(guò)CBCT驗(yàn)證對(duì)3種常見的美容術(shù)式術(shù)后患者放療過(guò)程中的擺位誤差進(jìn)行回顧性分析，對(duì)美容術(shù)后(尤其是乳腺癌保乳術(shù)后)患者放療實(shí)施及計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)驗(yàn)證頻率提供指導(dǎo)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年8月就診于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院放療科的乳腺癌保乳術(shù)、改良根治+擴(kuò)張器植入術(shù)及皮瓣移植術(shù)后患者共99例，對(duì)其病例資料進(jìn)行回顧性分析。入組患者均為女性，年齡26～76歲，中位年齡49歲；病灶位置：左側(cè)51例，右側(cè)48例；術(shù)后病理Ann Abor分期(美國(guó)腫瘤聯(lián)合會(huì)第八版)：Ⅰ期18例，Ⅱ期50例，Ⅲ期27例，另外4例經(jīng)術(shù)前新輔助化療達(dá)完全緩解；T0為4例，T1為52例，T2為35例，T3為7例，T4為1例；N0為40例，N1為35例，N2為12例，N3為12例；術(shù)后輔助化療71例，新輔助化療25例，未化療3例；調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)73例，容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療(VMAT)26例；保乳術(shù)后患者60例(保乳組)，改良根治+擴(kuò)張器植入術(shù)后患者29例(擴(kuò)張器組)，皮瓣移植術(shù)后患者10例(皮瓣組)；照射野為乳腺/胸壁者23例，照射野為乳腺/胸壁+鎖骨上區(qū)者76例。所有患者均自愿接受CBCT掃描并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1擺位固定與CT掃描

患者仰臥于乳腺托架上，雙上肢上舉外展，選取合適的定位頭枕(科萊瑞迪)固定頭頸部，固定頸胸膜，按三維激光定位系統(tǒng)，在患者體表標(biāo)記“十字”線，定位點(diǎn)以鉛點(diǎn)標(biāo)記；采用西門子定位CT(Definition AS 20 Open RT)進(jìn)行定位掃描，層厚5 mm，掃描范圍：C1椎體上緣至L2椎體下緣。

1.2.2靶區(qū)勾畫

采用Varian靶區(qū)勾畫及治療計(jì)劃系統(tǒng)，依據(jù)放療腫瘤協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行靶區(qū)及心臟、雙肺、脊髓、患側(cè)肱骨頭等危及器官的勾畫。根據(jù)患者具體情況及治療意愿，制定治療計(jì)劃，選擇5～7個(gè)射野，選擇以切線野為主的IMRT或VMAT進(jìn)行治療。

1.2.3CBCT驗(yàn)證與圖像配準(zhǔn)

采用影像引導(dǎo)加速器進(jìn)行CBCT掃描和治療，應(yīng)用機(jī)載影像系統(tǒng)1.6將治療前通過(guò)CBCT獲取的影像與定位CT圖像進(jìn)行自動(dòng)匹配，并經(jīng)治療醫(yī)師及技師手動(dòng)微調(diào)，最終取得的CBCT圖像與治療計(jì)劃CT圖像進(jìn)行配準(zhǔn)，經(jīng)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算獲取前后(VRT)方向、頭腳(LNG)方向、左右(LAT)方向的偏移量，以偏移量絕對(duì)值比較患者的擺位誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同方向偏移量情況

偏移量中位數(shù)：VRT方向?yàn)?.1 cm，LAT方向?yàn)?.1 cm，LNG方向?yàn)?.2 cm。VRT方向96.38%的位移分布<0.3 cm，2.67%的位移分布為0.3～0.5 cm，0.19%的位移分布>0.5 cm；LAT方向89.92%的位移分布<0.3 cm，9.26%的位移分布為0.3～0.5 cm，0.82%的位移分布>0.5 cm；83.57%的LNG方向位移分布<0.3 cm，15.61%的位移分布為0.3～0.5 cm，0.82%的位移分布>0.5 cm。

2.2 經(jīng)CBCT驗(yàn)證3組不同方向偏移量比較

經(jīng)CBCT驗(yàn)證，保乳組、擴(kuò)張器組、皮瓣組在VRT、LAT、LNG方向的偏移量，見表1。進(jìn)一步分析顯示，在VRT方向，保乳組患者的偏移量大于擴(kuò)張器組(P=0.025 1)和皮瓣組(P=0.022 9)，而擴(kuò)張器組與皮瓣組患者的偏移量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.480 8)。在LAT方向，保乳組患者的偏移量大于擴(kuò)張器組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029 4)；保乳組患者的偏移量略大于皮瓣組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.060 1)；擴(kuò)張器組與皮瓣組患者的偏移量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.677 8)。在LNG方向，保乳組患者的偏移量大于擴(kuò)張器組(P=0.001 1)和皮瓣組(P=0.017 3)，而擴(kuò)張器組與皮瓣組患者的偏移量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.888 6)。見圖1。經(jīng)CBCT驗(yàn)證，在同樣的固定方式下，保乳組患者在VRT、LAT及LNG方向上均較其余兩種美容術(shù)式有更大的偏移量。

A:VRT方向；B：LAT方向；C:LNG方向。

表1 經(jīng)CBCT驗(yàn)證3組患者不同方向的偏移量

2.3 3組患者首次CBCT驗(yàn)證偏移量比較

3組患者首次CBCT驗(yàn)證結(jié)果顯示，保乳組、擴(kuò)張器組、皮瓣組在VRT、LAT、LNG方向的偏移量?jī)蓛杀容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示在后續(xù)擺位過(guò)程中，保乳組患者擺位誤差更大，會(huì)影響放療的精確性，需要尋找能減小擺位誤差的方法。見圖2。

A:VRT方向；B：LAT方向；C:LNG方向。

2.4 保乳組不同照射野、不同驗(yàn)證方式的偏移量比較

對(duì)保乳組患者做進(jìn)一步分析，其中照射野為乳腺/胸壁者22例，照射野為乳腺/胸壁+鎖骨上區(qū)者38例；進(jìn)行前3次連續(xù)CBCT驗(yàn)證者26例，進(jìn)行每周1次CBCT驗(yàn)證者34例；病灶位于左側(cè)者33例，病灶位于右側(cè)者27例。對(duì)于不同照射野的保乳組患者，其在VRT、LAT、LNG方向的偏移量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖3A。對(duì)于進(jìn)行前3次連續(xù)CBCT驗(yàn)證與每周1次CBCT驗(yàn)證的保乳組患者，其在VRT、LAT方向的偏移量減小，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在LNG方向，兩者偏移量并無(wú)差異(P=0.568 3)，見圖3B。

A：不同照射野的偏移量情況；B：前3次連續(xù)CBCT驗(yàn)證與每周1次CBCT驗(yàn)證的偏移量情況；-：照射野為乳腺/胸壁；+：照射野為乳腺/胸壁+鎖骨上區(qū)；S：前3次連續(xù)CBCT驗(yàn)證；W：每周1次CBCT驗(yàn)證。

2.5 保乳組不同情況下首次CBCT驗(yàn)證的偏移量比較

對(duì)于不同照射野的保乳組患者，其在VRT、LAT、LNG方向首次CBCT驗(yàn)證的偏移量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖4A。對(duì)于進(jìn)行前3次連續(xù)CBCT驗(yàn)證與每周1次CBCT驗(yàn)證的保乳組患者，其在VRT、LAT、LNG方向首次CBCT驗(yàn)證的偏移量比較，同樣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖4B。提示單次的CBCT驗(yàn)證具有隨機(jī)性，連續(xù)3次CBCT驗(yàn)證可能會(huì)減小乳腺癌保乳術(shù)后患者放療過(guò)程中的擺位誤差。

A：首次CBCT驗(yàn)證中不同照射野的偏移量情況；B：前3次連續(xù)CBCT驗(yàn)證與每周1次CBCT驗(yàn)證中，首次CBCT驗(yàn)證偏移量情況；-：照射野為乳腺/胸壁；+：照射野為乳腺/胸壁+鎖骨上區(qū)；S：前3次連續(xù)CBCT驗(yàn)證；W：每周1次CBCT驗(yàn)證。

3 討 論

乳腺癌患者術(shù)后放療過(guò)程中存在擺位誤差，這會(huì)對(duì)放療精準(zhǔn)度造成一定影響，使靶區(qū)范圍出現(xiàn)一定的位移，增加放療不良反應(yīng)。目前，已有相關(guān)報(bào)道對(duì)乳腺癌術(shù)后擺位誤差進(jìn)行研究，但大多數(shù)研究均針對(duì)保乳術(shù)后患者。由于乳腺癌治療臨床效果得到提高，患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，乳腺癌術(shù)后乳房重建也逐漸被越來(lái)越多的患者接受。但對(duì)這部分患者的術(shù)后放療研究較少，且大多集中于手術(shù)與放療的時(shí)間先后。乳腺癌術(shù)后采用不同方式進(jìn)行乳房重建術(shù)患者及保乳術(shù)后患者在放療期間擺位誤差是否存在差異，如何提高其放療擺位精確性等，目前尚缺乏相關(guān)報(bào)道。

放療期間多種因素會(huì)造成擺位誤差，如不同固定方式、患者生理特征等[10]。也有研究發(fā)現(xiàn)，保乳術(shù)后患者的體重指數(shù)、胸圍、乳腺體積均與擺位誤差存在相關(guān)性[11]。心臟搏動(dòng)、老年患者皮膚松弛(年齡)、溫度等也與擺位誤差有關(guān)[12-14]。本研究對(duì)乳腺癌保乳術(shù)后、改良根治+擴(kuò)張器植入術(shù)后、皮瓣移植術(shù)后患者放療期間的擺位誤差進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)方式的放療患者，在放療期間的擺位誤差存在差異，其中保乳組患者的擺位誤差大于其他兩組。

乳腺癌術(shù)后乳房重建與保乳術(shù)后患者相比，對(duì)放療精確性有更高的要求。乳腺癌術(shù)后應(yīng)用假體植入進(jìn)行乳房重建，患者放療后的組織血供及順應(yīng)性均會(huì)下降，導(dǎo)致放療后的假體取出率約為10%。而對(duì)于擴(kuò)張器+永久性假體進(jìn)行重建的患者，放療與永久性假體替換時(shí)間的相關(guān)性尚無(wú)定論[15]。本研究中，擴(kuò)張器組經(jīng)CBCT驗(yàn)證，在VRT、LAT、LNG方向的偏移量均較小，90%以上患者的偏移量<3 mm。因此，對(duì)此部分患者，結(jié)合本研究，在放療期間可進(jìn)行每周1次CBCT驗(yàn)證。

對(duì)于預(yù)期需行術(shù)后放療的患者，應(yīng)用自體組織進(jìn)行乳房重建可減少感染等假體重建的術(shù)后并發(fā)癥，此為術(shù)后乳房重建的更優(yōu)選擇之一[2,16]。對(duì)于皮瓣重建術(shù)后患者，放療后重建的失敗率小于3%，提示這部分患者術(shù)后可安全地進(jìn)行放療[15]。本研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CBCT驗(yàn)證，放療過(guò)程中皮瓣組在VRT、LAT、LNG方向的偏移均較小，可能是因?yàn)槠ぐ杲M患者較保乳組的組織脂肪含量低，不易發(fā)生位移。因此，對(duì)于皮瓣組患者，僅進(jìn)行每周1次的CBCT驗(yàn)證就可保證放療期間靶區(qū)的精確性。

采用IGRT技術(shù)，可通過(guò)配準(zhǔn)定位靶區(qū)并糾正分割間設(shè)置偏差，從而降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[17]，提高療效[18]。配準(zhǔn)方式的不同也會(huì)影響放療的精準(zhǔn)度，如采用自動(dòng)灰度配準(zhǔn)、自動(dòng)骨性標(biāo)志配準(zhǔn)及手動(dòng)配準(zhǔn)等，均會(huì)導(dǎo)致配準(zhǔn)精度及穩(wěn)定性存在差異[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)4D CT聯(lián)合CBCT可減小擺位誤差，縮小計(jì)劃靶體積范圍，減少患者正常組織照射劑量[12]。也有研究提示，早期乳腺癌保乳術(shù)后患者，在VMAT放療期間行每周1次的CBCT，可減少擺位誤差，提高靶區(qū)的準(zhǔn)確性及適形性，減少正常器官受量[20]。

CBCT驗(yàn)證通常每周進(jìn)行1次[21-22]，早期多次驗(yàn)證可提高后期放療精確性[23]。在患者IGRT放療過(guò)程中，會(huì)重復(fù)進(jìn)行約25次CBCT驗(yàn)證。每進(jìn)行1次CBCT掃描，大約產(chǎn)生3～5 cGy劑量，而每天用Varian系統(tǒng)進(jìn)行1次CBCT驗(yàn)證，可產(chǎn)生90～150 cGy劑量[24]。國(guó)外有患者在放療期間每天進(jìn)行CBCT驗(yàn)證[7]。有研究表明，患者每次治療前行CBCT驗(yàn)證校準(zhǔn)擺位誤差，得到的實(shí)際劑量分布優(yōu)于每周行1次CBCT[25]。國(guó)內(nèi)大多數(shù)中心僅進(jìn)行每周1次的CBCT驗(yàn)證[23]，主要考慮CBCT存在輻射，頻繁進(jìn)行CBCT會(huì)額外增加輻射劑量，增加不良反應(yīng)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究對(duì)擺位誤差相對(duì)較大的保乳組做進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)放療期間進(jìn)行前3次連續(xù)CBCT驗(yàn)證可能會(huì)減小乳腺癌保乳術(shù)后患者放療過(guò)程中的擺位誤差，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與入組例數(shù)較少有關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，在治療過(guò)程中單次CBCT驗(yàn)證具有隨機(jī)性，前3次或前5次連續(xù)驗(yàn)證可較好地評(píng)估患者習(xí)慣性偏移方向及偏移量，對(duì)患者及技術(shù)員擺位有一定的提示，能減少后續(xù)治療中的擺位誤差。此驗(yàn)證方式已在多個(gè)中心進(jìn)行應(yīng)用，但尚未見到相關(guān)統(tǒng)計(jì)及報(bào)道。在后續(xù)研究中，作者還將納入更多病例，進(jìn)一步探索放療期間CBCT驗(yàn)證頻率，以期更好地為臨床治療提供指導(dǎo)。