張文惠，史加海，秦 毅

(1.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇南通 226000；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 226000)

惡性腫瘤已成為威脅人類健康的重大問(wèn)題之一。惡性腫瘤是指具有惡性生物學(xué)特性的腫瘤，也代指癌癥，極易出現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、易發(fā)生轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤作為負(fù)性應(yīng)激事件，發(fā)病率逐年上升，給患者軀體、心理帶來(lái)了嚴(yán)重創(chuàng)傷[1]。2020年數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)新發(fā)癌癥約457萬(wàn)例，死亡約300萬(wàn)例[2]。手術(shù)治療作為最傳統(tǒng)的外科治療手段，往往是臨床醫(yī)生的首選。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，恐懼復(fù)發(fā)在惡性腫瘤術(shù)后患者中極為常見(jiàn)，發(fā)生率約為50%[3]?？謶謴?fù)發(fā)指害怕或擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)或有新進(jìn)展的一種心理狀態(tài)[4]。對(duì)癌癥復(fù)發(fā)的恐懼往往會(huì)引起焦慮等消極情緒，影響腫瘤治療效果，最終降低患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，惡性腫瘤術(shù)后患者對(duì)復(fù)發(fā)的恐懼逐漸得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，很多學(xué)者進(jìn)行了深入探討，但由于研究對(duì)象、地區(qū)不同，導(dǎo)致大量研究結(jié)果不一致，且目前尚未檢索到相關(guān)meta分析。因此，本研究旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于惡性腫瘤術(shù)后患者恐懼復(fù)發(fā)影響因素的進(jìn)行meta分析，總結(jié)現(xiàn)狀，識(shí)別高危人群，為降低患者恐懼復(fù)發(fā)水平提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為惡性腫瘤，且已接受手術(shù)治療的患者；年齡≥18歲；橫斷面、隊(duì)列研究，語(yǔ)種為中、英文或能檢索到英文版本的其他語(yǔ)言；采用量表評(píng)估惡性腫瘤患者術(shù)后恐懼復(fù)發(fā)的程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文或僅有摘要發(fā)表的文獻(xiàn)；無(wú)法提取數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2021年8月。采用主題詞與自由詞結(jié)合，并輔以人工檢索。中文檢索詞：“惡性腫瘤/癌癥”“術(shù)后/手術(shù)治療”“恐懼/擔(dān)憂/不確定感”“復(fù)發(fā)/進(jìn)展”“影響因素/相關(guān)因素/危險(xiǎn)因素/預(yù)測(cè)因素/病因”。英文檢索詞：“cancer/malignancy/malignant neoplasm/neoplasm,malignant”“postoperative/surgical treatment”“fear/worry/uncertainty”“recurrence/progression”“influencing factors/associating factors/relevant factors/risk factors”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

兩名已培訓(xùn)的研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料，并交叉核對(duì)結(jié)果，若分歧無(wú)法解決，可由第三方裁定。文獻(xiàn)篩選步驟包括：所有檢索到的文獻(xiàn)均導(dǎo)入NoteExpress中并剔除重復(fù)文獻(xiàn)；按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀文題和摘要初篩；對(duì)于符合的文獻(xiàn)，仔細(xì)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。納入文獻(xiàn)確認(rèn)后，參考STROUP等[5]的標(biāo)準(zhǔn)提取資料，主要包括作者、國(guó)家、發(fā)表年份、研究對(duì)象、樣本量、研究方法、影響因素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究者采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(AHRQ)推薦的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)。完成后相互核對(duì)，若不一致，則商討或由第三方裁定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.4對(duì)納入研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。通過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)，確定各研究間是否存在異質(zhì)性。若P>0.1，I2<50%，則研究間無(wú)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%，研究間則存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。繪制漏斗圖檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚。采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

納入21篇文獻(xiàn)[7-27]，共計(jì)4 620例患者。具體檢索結(jié)果及篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的文獻(xiàn)發(fā)表于2012—2021年。基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的21篇文獻(xiàn)均為中高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入研究質(zhì)量評(píng)分為6～9分。見(jiàn)表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 meta分析結(jié)果

經(jīng)研究者反復(fù)閱讀、比較，整合相似結(jié)果，共提取出19個(gè)影響因素。見(jiàn)表3。

2.4.1患者一般情況

meta分析結(jié)果顯示，年齡、家庭人均月收入及家族史是惡性腫瘤患者術(shù)后恐懼復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)。12篇文獻(xiàn)[8,10-12,14-18,21-23]報(bào)告了患者年齡與恐懼復(fù)發(fā)的關(guān)系，結(jié)果顯示年齡是影響因素(P=0.01)。7篇文獻(xiàn)[10-12,15,18,20,24]結(jié)果顯示，性別不是影響因素(OR=1.08，95%CI=0.94～1.26，P=0.28，I2=42%)。分別有5篇文獻(xiàn)[10,13-14,17,19]和3篇文獻(xiàn)[8-9,24]報(bào)告了家庭人均月收入及家族史與恐懼復(fù)發(fā)的關(guān)系，meta分析結(jié)果顯示，家庭人均月收入(OR=0.41，95%CI=0.26～0.65，P<0.05，I2=0%)和家族史(OR=7.43，95%CI=1.38～39.94，P=0.02，I2=74%)是影響因素。3篇文獻(xiàn)[11,14,17]結(jié)果顯示，文化程度對(duì)恐懼復(fù)發(fā)無(wú)影響(OR=0.71，95%CI=0.46～1.09，P=0.12，I2=41%)。2篇文獻(xiàn)[10-11]結(jié)果表明，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)恐懼復(fù)發(fā)無(wú)影響(OR=1.01，95%CI=0.26～3.95，P=0.99，I2=71%)；由于研究間存在較大異質(zhì)性，且僅納入2項(xiàng)研究，證據(jù)強(qiáng)度較弱，因此，尚不能確定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是否為其影響因素。見(jiàn)表3。

表3 惡性腫瘤患者術(shù)后癌癥恐懼復(fù)發(fā)影響因素meta分析結(jié)果

2.4.2疾病因素

納入的疾病因素包括腫瘤分期[7-8,12-13,18-19,21-22]、腫瘤特異性指標(biāo)[10,23]、術(shù)后并發(fā)癥[8,10]及腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況[17-18,23]。對(duì)各因素分別進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，提示無(wú)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，腫瘤分期(OR=2.67，95%CI=1.86～3.83，P<0.05，I2=0%)是患者恐懼復(fù)發(fā)的影響因素。腫瘤特異性指標(biāo)對(duì)恐懼復(fù)發(fā)無(wú)影響(OR=0.4，95%CI=0.13～1.19，P=0.10，I2=0%)。術(shù)后并發(fā)癥(P=0.05)和腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(P=0.05)均對(duì)患者恐懼情況無(wú)影響。見(jiàn)表3。

2.4.3社會(huì)心理因素

meta分析結(jié)果顯示，心理輔導(dǎo)需求、焦慮、疾病感知情況及希望水平是患者恐懼復(fù)發(fā)的影響因素(P<0.05)。2篇文獻(xiàn)[8-9]結(jié)果顯示，心理輔導(dǎo)需求對(duì)恐懼復(fù)發(fā)有顯著影響(P<0.05)。6篇文獻(xiàn)[9,16,21,25-27]報(bào)告了患者焦慮與恐懼復(fù)發(fā)的關(guān)系，結(jié)果表明，焦慮是其影響因素(OR=1.28，95%CI=1.04～1.58，P=0.02，I2=88%)。分別有3篇文獻(xiàn)[14-15,18]和2篇文獻(xiàn)[17,22]表明患者疾病感知(P<0.05)和希望水平(P<0.05)均對(duì)恐懼復(fù)發(fā)有顯著影響。共3篇文獻(xiàn)[11,23,25]報(bào)告了患者心理彈性與恐懼復(fù)發(fā)的關(guān)系，結(jié)果顯示，心理彈性(OR=1.03，95%CI=0.96～1.10，P=0.42，I2=36%)對(duì)其無(wú)影響。分別有5篇文獻(xiàn)[7,13,15,19,25]和10篇文獻(xiàn)[7,10,11,13,17,19-22,25]報(bào)告了患者應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持與恐懼復(fù)發(fā)的關(guān)系，結(jié)果顯示，應(yīng)對(duì)方式(OR=1.14，95%CI=0.68～1.90，P=0.62，I2=75%)和社會(huì)支持(OR=0.96，95%CI=0.91～1.01，P=0.13，I2=51%)均不是恐懼復(fù)發(fā)的影響因素。由于應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持兩項(xiàng)研究均存在較大的異質(zhì)性，因此，無(wú)法認(rèn)定其是否與患者恐懼復(fù)發(fā)有關(guān)。見(jiàn)表3。

2.5 敏感度分析

各影響因素均采用固定和隨機(jī)兩種效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，固定及隨機(jī)模型合并效應(yīng)值OR及其95%CI結(jié)果基本一致，表明上述meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。見(jiàn)表4。

表4 惡性腫瘤患者術(shù)后癌癥恐懼復(fù)發(fā)影響因素敏感性分析[OR(95%CI)]

2.6 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

漏斗圖結(jié)果顯示，可能存在發(fā)表偏倚，納入的文獻(xiàn)具有一定可信度。以腫瘤分期為例，見(jiàn)圖2。

圖2 腫瘤分期對(duì)癌癥恐懼復(fù)發(fā)影響的漏斗圖

3 討 論

年齡、家庭人均月收入及家族史是患者術(shù)后恐懼復(fù)發(fā)的影響因素。性別、文化程度及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是否會(huì)增加恐懼復(fù)發(fā)的水平尚無(wú)法確定。本研究表明，患者年齡越小，其恐懼復(fù)發(fā)水平越高，這與NAKATA等[28]的研究結(jié)果一致(r=-0.34)。年輕患者缺乏人生經(jīng)驗(yàn)，工作壓力大，同時(shí)還要承擔(dān)家庭責(zé)任，身體不好會(huì)帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)[29-30]，因此，醫(yī)護(hù)人員在治療過(guò)程中應(yīng)注意年輕患者的心理變化。家庭人均月收入會(huì)影響到惡性腫瘤患者術(shù)后恐懼復(fù)發(fā)水平，研究表明，月收入越高者，其恐懼水平越低[31]。月收入代表了一個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)水平[32]，手術(shù)治療需要巨額費(fèi)用，高收入家庭可以承擔(dān)治療費(fèi)用而無(wú)須擔(dān)心，恐懼水平較低。本研究表明，有腫瘤家族史的患者恐懼情況會(huì)高于無(wú)此家族史患者。家族成員患癌及后續(xù)的抗癌經(jīng)歷讓患者反復(fù)想象，給患者帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)，某種程度上，腫瘤家族史作為一種侵入性思維刺激帶給患者的影響可能比恐懼進(jìn)展更嚴(yán)重[33]。因此，應(yīng)加強(qiáng)與患者的有效溝通，告知其相關(guān)知識(shí)，減少因家族成員癌癥治療結(jié)局帶來(lái)的心理沖擊，降低患者的負(fù)性情緒。

與CESARIO等[34]的研究結(jié)果相同，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不是患者恐懼復(fù)發(fā)的影響因素，未與家庭人均月收入呈正向效果，這與其他某些研究[10-11]相反。由于本研究納入此因素的研究?jī)H兩篇，因此仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

腫瘤分期是惡性腫瘤患者術(shù)后恐懼復(fù)發(fā)的影響因素。腫瘤特異性指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況尚未確定是惡性腫瘤患者術(shù)后恐懼復(fù)發(fā)的影響因素。腫瘤分期會(huì)提高患者恐懼復(fù)發(fā)水平，可能是因?yàn)榉制诟叩哪[瘤體積大，惡性程度高，預(yù)后更差，發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高。這與其他研究結(jié)果一致[35]。腫瘤特異性指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況在某些研究中是患者恐懼復(fù)發(fā)的影響因素，而在本研究中與恐懼復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)，具體原因尚不清楚，有待深入探討。因此，應(yīng)積極告知患者減輕疼痛的措施，盡量提高患者的配合度，完成術(shù)后治療、隨訪，降低治療帶來(lái)的不良反應(yīng)。

患者心理輔導(dǎo)需求、焦慮情緒、疾病感知及希望水平是患者恐懼復(fù)發(fā)的影響因素。心理彈性、應(yīng)對(duì)方式及社會(huì)支持是否為其影響因素尚無(wú)法確定。心理輔導(dǎo)需求與恐懼復(fù)發(fā)水平呈正相關(guān)，可能由于患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、疲乏、惡心，且治療開(kāi)銷大[36]。本研究納入了2篇[8-9]關(guān)于心理輔導(dǎo)需求與恐懼復(fù)發(fā)相關(guān)的文獻(xiàn)，各研究間同質(zhì)性高，結(jié)論比較可靠。焦慮與恐懼復(fù)發(fā)水平可能互相影響，患者在被確診惡性腫瘤時(shí)遭受重大刺激，此后還要進(jìn)行手術(shù)治療，導(dǎo)致心理、生理、家庭關(guān)系均發(fā)生變化，患者的自我負(fù)擔(dān)增加[37]。由于疾病的未知性，患者對(duì)疾病的擔(dān)憂轉(zhuǎn)變成焦慮，增加了恐懼心理，而恐懼反之也會(huì)加劇焦慮。疾病感知是患者自身對(duì)疾病的認(rèn)知、理解及情緒反應(yīng)，本研究結(jié)果與SIMARD等[38]結(jié)果一致，認(rèn)為疾病感知得分越高，患者更有認(rèn)為疾病會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果的心理傾向。相較于疾病的客觀嚴(yán)重程度，患者的恐懼復(fù)發(fā)更大程度上取決于其對(duì)疾病的主觀體驗(yàn)。金梅等[39]的研究表明，疾病感知一定程度上可以預(yù)測(cè)患者的心理困擾，疾病感知不僅直接影響心理困擾水平，還間接通過(guò)希望水平發(fā)揮作用。希望水平在本研究中是惡性腫瘤患者術(shù)后恐懼復(fù)發(fā)的影響因素，這與MAHENDRAN等[40]研究結(jié)果相一致。希望能使人正視疾病的威脅，希望水平高的患者對(duì)治療更有自信，會(huì)主動(dòng)尋找方式緩解心理壓力，積極參與治療。因此，這提示醫(yī)護(hù)人員，面對(duì)極度關(guān)注自身狀態(tài)的患者，應(yīng)及時(shí)了解其需求并予以滿足。隨著患者對(duì)自身疾病情況了解的不斷加深，疾病認(rèn)知更加清晰，心理困擾減少，希望水平得以提高，最終降低恐懼復(fù)發(fā)的水平。

社會(huì)支持尚未確定是否為恐懼復(fù)發(fā)的影響因素。研究表明，低水平的社會(huì)支持會(huì)增加乳腺癌患者恐懼復(fù)發(fā)[41-42]。當(dāng)面對(duì)重大的應(yīng)激事件時(shí)，社會(huì)支持是有效緩解壓力的關(guān)鍵[43]。多項(xiàng)研究[44-45]表明，社會(huì)支持可提高癌癥治療的效果，幫助患者以更好的狀態(tài)應(yīng)對(duì)疾病，提高生活質(zhì)量。然而，本研究結(jié)果相反，可能由于患者的心理變化大，后續(xù)仍需進(jìn)行更多高質(zhì)量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)行驗(yàn)證。

本研究存在一定局限性。(1)研究?jī)H納入中、英文文獻(xiàn)，存在選擇性偏倚；(2)研究?jī)H納入了觀察性研究，且只對(duì)可合并的影響因素進(jìn)行了分析，部分因素對(duì)惡性腫瘤術(shù)后患者恐懼復(fù)發(fā)水平可能有一定影響，但因納入文獻(xiàn)數(shù)不足而無(wú)法納入；(3)本研究所納入的英文文獻(xiàn)較少，使得結(jié)果適用性存在一定局限。因此，今后需開(kāi)展多中心、大樣本量研究，更全面地評(píng)估惡性腫瘤患者術(shù)后恐懼復(fù)發(fā)的影響因素。

本研究通過(guò)對(duì)21篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，全面闡釋了惡性腫瘤患者術(shù)后恐懼復(fù)發(fā)的影響因素，為了解惡性腫瘤術(shù)后患者的恐懼復(fù)發(fā)水平提供了一定的證據(jù)。患者應(yīng)與家庭、社會(huì)間共同協(xié)作，醫(yī)護(hù)人員也需提高自身專業(yè)素養(yǎng)，及時(shí)給予患者專業(yè)支持，整體提升患者對(duì)治療前景的信心，減少恐懼復(fù)發(fā)情況的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。