魏瑞華 張紅梅 劉盛鑫 劉桂華

近視是全世界主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。從全球來(lái)看，約有19.50億人(28.30%世界人口)患有近視，2.77億人(4.00%世界人口)患有高度近視。據(jù)預(yù)測(cè)，到2050年，世界上一半的人口(約50億人)將患近視，9.80%近視患者將成為高度近視[2]。近視，尤其是高度近視(超過(guò)-6.00 D的近視)[3]將極大地增加眼部病變及視力受損的風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)諸如黃斑病、青光眼、脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜萎縮、視網(wǎng)膜脫離和視神經(jīng)病變等[4]。高度近視已經(jīng)成為全世界人口視力損傷的主要原因之一。近視所導(dǎo)致的這些威脅視力的變化雖然主要發(fā)生在中老年期，但其背后的病因是在兒童青少年時(shí)期發(fā)展起來(lái)的。目前，我國(guó)已成為近視大國(guó)，兒童青少年近視呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化趨勢(shì)，不僅影響兒童青少年身心健康，更關(guān)乎國(guó)防安全，我國(guó)政府高度重視并已上升為國(guó)家戰(zhàn)略。國(guó)家衛(wèi)健委公布2020年我國(guó)兒童青少年總體近視率為52.70%，其中6歲兒童為14.30%，小學(xué)生為35.60%，初中生為71.10%，高中生為80.50%。因此，探討遺傳和環(huán)境對(duì)近視的影響，提出科學(xué)有效的干預(yù)策略和措施，加強(qiáng)我國(guó)兒童青少年近視的科學(xué)預(yù)防與控制勢(shì)在必行。

1 遺傳和環(huán)境因素與近視發(fā)生發(fā)展的復(fù)雜關(guān)系

近視形成的原因比較復(fù)雜，與遺傳和環(huán)境因素密切相關(guān)。目前，已經(jīng)從傳統(tǒng)的分別探討遺傳因素和環(huán)境因素對(duì)近視影響的相對(duì)貢獻(xiàn)，發(fā)展到承認(rèn)遺傳因素和環(huán)境因素兩者共同作用的重要性。遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(GRS)、環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(ERS)及基因-環(huán)境交互作用(G×E)與近視和軸率比(AL/CR)顯著相關(guān)。GRS的預(yù)測(cè)值為0.67(95%CI：0.64～0.70)，ERS的預(yù)測(cè)值為0.69(95%CI：0.66～0.72)；加入G×E后，預(yù)測(cè)值顯著提高至0.73(95%CI：0.70～0.75)[5]。如果一個(gè)孩子的父母雙方均患有近視，則遺傳基因的影響會(huì)使孩子患近視的概率增加大約60.00%；而如果通過(guò)改變環(huán)境因素，增加更多的戶外活動(dòng)時(shí)間(每周14 h或每天2 h)幾乎可以中和遺傳因素帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，將患近視的概率降至約20.00%，這與父母無(wú)近視的孩子基本相同[6]。

環(huán)境影響近視的典型案例是在新型冠狀肺炎疫情期間近視的進(jìn)展。2019年新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)席卷全世界。為了減少傳染，大多數(shù)國(guó)家采取了居家隔離政策，以室內(nèi)活動(dòng)為主，兒童、青少年和成年人把大量時(shí)間花在閱讀書籍、看電視、玩電子游戲或使用電腦(包括平板電腦)和智能手機(jī)來(lái)訪問(wèn)在線媒體和社交網(wǎng)絡(luò)，電子屏幕使用時(shí)間明顯增加。在居家隔離期間，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估了兒童的體育活動(dòng)、戶外活動(dòng)時(shí)間、電子屏幕使用時(shí)間和社交媒體的使用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8歲的孩子在隔離期間平均每天電子屏幕使用時(shí)間為 5.14 h，83.50%的孩子電子屏幕使用時(shí)間超過(guò)推薦的2 h[7]。這種過(guò)度的近距離活動(dòng)可能會(huì)帶來(lái)更大的近視發(fā)生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。其中，一項(xiàng)研究對(duì)我國(guó)廣州12所小學(xué)的二年級(jí)學(xué)生觀察1年，對(duì)暴露組和非暴露組學(xué)生進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查并分析比較，以評(píng)估COVID-19暴發(fā)期間的環(huán)境變化與近視發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果表明，COVID-19暴發(fā)期間，我國(guó)兒童的近視發(fā)展有所增加，近視患病率從13.30%增加到20.80%，近視兒童比例從31.10%增加到49.00%[8]。雖然目前全球COVID-19疫情日趨平穩(wěn)，社會(huì)秩序逐步恢復(fù)，但未來(lái)仍需要更多的研究探索COVID-19暴發(fā)后近視流行病學(xué)的長(zhǎng)期變化趨勢(shì)。

2 近視的公共衛(wèi)生和眼部健康問(wèn)題

近視對(duì)個(gè)人和社會(huì)的負(fù)擔(dān)都是巨大的。Fricke等[9]的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述量化了與近視性黃斑病變相關(guān)的失明和視力損傷，并預(yù)測(cè)了未來(lái)的全球趨勢(shì)，該研究估計(jì)到2050年，視力損傷人數(shù)將增長(zhǎng)到5570萬(wàn)，其中1850萬(wàn)人將失明。近視性黃斑病變的風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)公共健康的影響并不限于高度近視患者。正如Flitcroft等[3]簡(jiǎn)述的那樣“沒(méi)有所謂安全的近視水平”，每1.00 D都很重要。近視的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著近視度數(shù)的增加而增加，但絕大多數(shù)近視患者為中低度近視。在澳大利亞藍(lán)山眼科研究中，43%的近視性黃斑病變患者是由5.00 D以下的近視造成的[10]。因此，控制近視有可能降低近視患者普遍的視力受損風(fēng)險(xiǎn)。此外，近視度數(shù)越低，就越容易實(shí)現(xiàn)最小的殘余屈光誤差，這是現(xiàn)代角膜屈光手術(shù)一個(gè)公認(rèn)的特點(diǎn)。因此，術(shù)前近視度數(shù)越低，矯正后的視力越好，需要二次加強(qiáng)手術(shù)的可能性越低；術(shù)前近視度數(shù)越高，術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量越差[11]。因此，在近視向視力喪失發(fā)展的每一步中，預(yù)防和控制措施都是必要的。其中，一些旨在延緩近視發(fā)生發(fā)展的臨床試驗(yàn)結(jié)果取得了一定進(jìn)展。

3 近視的預(yù)防和控制

3.1 戶外活動(dòng)2007年，一項(xiàng)近視隊(duì)列研究首次證實(shí)了戶外活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的小學(xué)生近視發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[6]。Wu等[12]的研究來(lái)自一百多萬(wàn)名我國(guó)臺(tái)灣兒童(7～12歲)的數(shù)據(jù)，從2001年到2015年，每年兩次測(cè)量受試者裸眼視力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，受試者裸眼視力低于0.8的比例從2001年的35.00%上升到2011年的50.00%。2010年，我國(guó)臺(tái)灣推行了一項(xiàng)“天天120”的政策計(jì)劃，即鼓勵(lì)學(xué)校將120 min的戶外活動(dòng)時(shí)間納入到日常計(jì)劃中，在推行“天天120”計(jì)劃后逆轉(zhuǎn)了之前9年近視進(jìn)展的趨勢(shì)，2015年兒童裸眼視力低于0.8的比例降至46.00%。一項(xiàng)對(duì)303名青年人(25～30歲)開(kāi)展的近視研究(KYAMS)評(píng)估了受試者的近視狀況，并收集了受試者在兒童期(8～12歲)和成年期戶外活動(dòng)時(shí)間的主觀和客觀測(cè)量數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在兒童青少年時(shí)期更多的戶外活動(dòng)時(shí)間與成年后的近視率較低有關(guān)[13]。Rose等[14]對(duì)1765名6歲兒童(1年級(jí))和2367名12歲兒童(7年級(jí))在2003年至2005年期間開(kāi)展了近視研究，在調(diào)整了近距離工作、父母近視和種族因素后發(fā)現(xiàn)，較高的戶外活動(dòng)總時(shí)間而不是運(yùn)動(dòng)本身與較少的近視和較高的平均屈光度有關(guān)。該研究結(jié)論具有里程碑意義。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，Yang等[15]將12只2個(gè)月大的恒河猴隨機(jī)分為兩組，即人工光組和自然光組，人工光組猴在人工(室內(nèi))照明下(0800～2000)飼養(yǎng)；自然光組猴暴露在自然(室外)照明下4 h(0900～1100和1500～1700)。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，與人工光組猴相比，自然光組猴的雙眼均呈現(xiàn)明顯的遠(yuǎn)視屈光和較短的玻璃體內(nèi)深度，這些結(jié)果與目前的臨床研究結(jié)果一致，即增加戶外照射可以防止近視發(fā)展。

兒童戶外活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)量更大，或太陽(yáng)的紫外線照射會(huì)產(chǎn)生更多的維生素D，這些均在某種程度上防止了兒童眼的異常生長(zhǎng)和近視的發(fā)生，而更主要的機(jī)制認(rèn)為，戶外較亮的光線刺激了視網(wǎng)膜釋放多巴胺，隨后激活啟動(dòng)了分子級(jí)聯(lián)信號(hào)，最終使眼的生長(zhǎng)速度減慢，近視的風(fēng)險(xiǎn)降低。此外，戶外活動(dòng)時(shí)更明亮的光線、周邊離焦減少、不同色光光譜、穩(wěn)定的晝夜節(jié)律、較少的近距離工作和更高的空間頻率能量對(duì)近視防控均有一定的作用[13]。

北京兒童眼病的研究提出了新的觀點(diǎn)，研究結(jié)果表明，每天30 min的戶外活動(dòng)暫時(shí)降低了非近視兒童的近視發(fā)展，但在項(xiàng)目結(jié)束后的3年內(nèi)產(chǎn)生了完全的反彈效應(yīng)，373名6～7歲(1年級(jí)或2年級(jí))的兒童從2012年至2016年每年接受全面的眼科檢查和生物測(cè)量發(fā)現(xiàn)，研究組兒童(n=157)在學(xué)校每天進(jìn)行30 min的慢跑運(yùn)動(dòng)，而對(duì)照組兒童(n=216)沒(méi)有進(jìn)行，兩組近視兒童的眼軸基線之間沒(méi)有差異，1年后，研究組兒童的眼軸增長(zhǎng)率和近視屈光度數(shù)的增長(zhǎng)明顯低于對(duì)照組，但在戶外活動(dòng)停止后的1年和2年內(nèi)，眼軸的增長(zhǎng)明顯高于其他組，基線后4年，研究組與對(duì)照組兒童的眼軸增長(zhǎng)和屈光度變化均沒(méi)有顯著差異[16]。

多少劑量的戶外活動(dòng)時(shí)間可以最大限度地防止近視的發(fā)生？是每周14 h或每天2 h還是更多或更少？不同年齡段的兒童是否需要相同的劑量？近視發(fā)生是完全消除近視還是只是推遲？這些問(wèn)題仍然需要持續(xù)關(guān)注。

鼓勵(lì)學(xué)齡兒童每天2～3 h的戶外活動(dòng)，這種安全、無(wú)害的干預(yù)措施應(yīng)該作為預(yù)防近視的首選措施。建議政府部門開(kāi)展廣泛合作，尤其是教育和衛(wèi)生健康部門，制定并完善國(guó)家近視防控實(shí)施方案，同時(shí)也可以解決其他與兒童有關(guān)的公共衛(wèi)生問(wèn)題，如兒童肥胖癥和心理健康等。此外，建議加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)和教師的科普教育，以提高其對(duì)近視、高度近視及其危害的認(rèn)識(shí)，普及防控近視發(fā)生發(fā)展的具體措施。如何說(shuō)服家長(zhǎng)在不影響孩子學(xué)業(yè)的情況下增加其戶外活動(dòng)時(shí)間是一個(gè)挑戰(zhàn)，也是未來(lái)工作的重點(diǎn)。國(guó)家政策、家庭引導(dǎo)、學(xué)校教育應(yīng)互相配合，形成合力，這樣才能有效降低我國(guó)兒童青少年近視率和高度近視患病率。

3.2 角膜塑形鏡現(xiàn)代OK鏡是一種逆幾何設(shè)計(jì)的硬性透氣性角膜接觸鏡，通過(guò)使角膜前表面中央變平、周邊變陡峭來(lái)重塑角膜[17]。通常在第2天仍然保持其重塑的形狀，白天不需要配戴框架眼鏡。在香港，Cho等[18]開(kāi)展了OK鏡延緩近視(ROMIO)的研究，102名6～10歲、近視屈光在-0.50 D和-4.00 D之間的兒童被隨機(jī)分配到OK鏡組和單光眼鏡組，研究發(fā)現(xiàn)，OK鏡組兒童眼軸增長(zhǎng)為0.36 mm，明顯低于單光眼鏡組的0.63 mm；在OK鏡治療2年后，眼軸增長(zhǎng)減少了43.00%；進(jìn)一步分析表明，兒童的眼軸增長(zhǎng)與初始年齡和治療方式有關(guān)，而與初始近視程度無(wú)關(guān)。Chen等[19]比較了近視兒童使用4種不同品牌OK鏡和單焦點(diǎn)框架眼鏡后的眼軸增長(zhǎng)情況，研究發(fā)現(xiàn)，OK鏡組兒童眼軸增長(zhǎng)速度均比對(duì)照組兒童慢(P<0.05)，不同品牌的OK鏡在有效減緩近視兒童的眼軸增長(zhǎng)方面差異較小。

為了闡明OK鏡的長(zhǎng)期有效性，日本開(kāi)展了一項(xiàng)為期5年的OK鏡有效性研究，該研究共有59名8～12歲的兒童參與，OK鏡組在5年內(nèi)兒童眼軸增長(zhǎng)為0.99 mm，明顯低于對(duì)照組(單焦眼鏡)的1.41 mm；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，OK鏡的治療效果在第1年更好，第2年兒童眼軸增長(zhǎng)出現(xiàn)下降，在治療的前3年，OK鏡組和對(duì)照組兒童眼軸增長(zhǎng)差異顯著，但在治療的第4年和第5年，兩組兒童眼軸增長(zhǎng)并無(wú)明顯差異[20]。由此可見(jiàn)，OK鏡的治療效果可能僅限于治療的前3年。

必須深刻認(rèn)識(shí)改革開(kāi)放四十年開(kāi)創(chuàng)的偉大實(shí)踐，認(rèn)識(shí)這種實(shí)踐具有的哲學(xué)本質(zhì)以及在歷史進(jìn)程中的現(xiàn)實(shí)要求與邏輯進(jìn)路：中國(guó)的改革開(kāi)放實(shí)踐建立在中國(guó)特色社會(huì)主義的主題之下，必須始終堅(jiān)持馬克思主義為指導(dǎo)的基本前提，也是我們能夠沿著改革開(kāi)放正確道路不斷前進(jìn)的基本保障。歷史證明，改革開(kāi)放使得中國(guó)走向了再現(xiàn)輝煌的良好局面，并仍然創(chuàng)造著新的輝煌；經(jīng)驗(yàn)證明，深化改革開(kāi)放的深化認(rèn)識(shí)是實(shí)現(xiàn)新征程、新目標(biāo)的必由之路，改革開(kāi)放是最深刻的中國(guó)的實(shí)踐，并不斷地指導(dǎo)著我們走向深處、細(xì)處。改革開(kāi)放一路為中國(guó)的發(fā)展保駕護(hù)航，發(fā)展中的中國(guó)也成為改革開(kāi)放最鮮活的實(shí)踐。

在中國(guó)，對(duì)65名接受OK鏡治療的兒童和63名接受單焦點(diǎn)眼鏡矯正兒童的醫(yī)療記錄進(jìn)行分析，與之前提到的只涉及中低度近視兒童的研究不同，該研究最主要的優(yōu)勢(shì)是納入了-10.00 D的高度近視兒童，研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)OK鏡矯正兒童的近視度數(shù)降低6.00 D，而殘余的近視則由眼鏡來(lái)矯正；進(jìn)一步分析顯示，OK鏡對(duì)低度近視者(<-3.00～-0.50 D)、中度近視者(>-6.00～-3.00 D)和高度近視者(≤-6.00 D)近視控制率分別為49.00%、59.00%和46.00%，表明OK鏡對(duì)低度至高度近視兒童的控制效果是一致的[21]。該結(jié)論與OK鏡部分矯正高度近視(HM-PRO)研究結(jié)果相似[22]。

OK鏡可以減緩近視患者眼軸的增長(zhǎng)，可能是由于中周部角膜變陡峭引起的相對(duì)周邊遠(yuǎn)視離焦減少造成的。盡管有關(guān)于OK鏡治療周邊相對(duì)近視離焦的一致報(bào)告[23-24]，但目前還沒(méi)有研究探索周邊相對(duì)近視離焦的大小與近視延緩率之間的關(guān)系。因此，需要進(jìn)一步研究以確定各種措施誘導(dǎo)的周邊離焦變化與相應(yīng)的近視延緩率或進(jìn)展率之間的關(guān)聯(lián)。

有研究通過(guò)對(duì)動(dòng)物研究結(jié)果的推斷發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜厚度的急劇變化和脈絡(luò)膜分泌的生長(zhǎng)因子在兒童眼球的生長(zhǎng)中起著重要作用[25]。此外，在配戴OK鏡3周或6個(gè)月的兒童中也觀察到了脈絡(luò)膜增厚反應(yīng)，由此可以認(rèn)為OK鏡治療后脈絡(luò)膜厚度變化與最終眼軸增長(zhǎng)之間可能存在著因果關(guān)系[26]，但是，目前的研究關(guān)于脈絡(luò)膜厚度變化觀察時(shí)間較短，仍需要長(zhǎng)期隨訪觀察。

3.3 多焦點(diǎn)隱形眼鏡近年來(lái)，軟性多焦點(diǎn)隱形眼鏡(MFCLs)對(duì)近視的控制效果得到較廣泛的關(guān)注，這些鏡片包括有同心環(huán)的鏡片，周邊區(qū)域近附加設(shè)計(jì)的鏡片以及具有漸進(jìn)性近附加設(shè)計(jì)的鏡片。一項(xiàng)對(duì)軟性MFCLs(MiSight)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，MiSight(中心視力清晰，周邊正附加)組與對(duì)照組受試者的3年等效球鏡度數(shù)分別為(-0.51±0.64)D 和(-1.24±0.61)D (減少了59.00%)，眼軸長(zhǎng)度分別為(0.30±0.27)mm和(0.62±0.30)mm(減少了52.00%)[27]?；谶@項(xiàng)多中心、隨機(jī)、為期3年的臨床試驗(yàn)結(jié)果，美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)了日拋型MiSight用于延緩兒童近視。

Przekoracka等[28]評(píng)估了不同近附加的MFCLs的視覺(jué)性能，研究顯示，與中心區(qū)直徑為4.50 mm鏡片相比，中心區(qū)直徑為3.00 mm和高附加(Add+4.00 D)的MFCLs會(huì)略微降低遠(yuǎn)視力，但在中等近附加的MFCLs(Add+2.00 D)中無(wú)遠(yuǎn)視力下降，中央對(duì)比敏感度僅受到低附加(Add+2.00 D)的MFCLs的損害，兩種近附加的MFCLs對(duì)周邊對(duì)比敏感度的降低程度相似。

家長(zhǎng)在使用隱形眼鏡時(shí)，總是會(huì)擔(dān)心隱形眼鏡是否會(huì)對(duì)眼造成潛在的傷害。研究者對(duì)日拋型軟鏡、可重復(fù)使用型軟鏡和OK鏡的微生物角膜炎(MK)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，計(jì)算了兒童期(8～18歲)和終生(8～65歲)配戴軟鏡和OK鏡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，研究發(fā)現(xiàn)，眼軸超過(guò)26.00 mm且近視度數(shù)超過(guò)6.00 D的患者，其視力受損的終生風(fēng)險(xiǎn)比任何隱形眼鏡的MK終生風(fēng)險(xiǎn)都要更大，成人長(zhǎng)戴型軟鏡除外；如果眼軸低于26.00 mm，近視度數(shù)低于3.00 D，則終生配戴角膜接觸鏡的風(fēng)險(xiǎn)更大，但日拋型鏡片情況除外；兒童期配戴任何方式的OK鏡10年，出現(xiàn)MK的可能性均比視力損傷風(fēng)險(xiǎn)低[29]。因此，從8歲開(kāi)始配戴隱形眼鏡控制近視的終身風(fēng)險(xiǎn)低于近視超過(guò)6.00 D或眼軸超過(guò)26.00 mm時(shí)視力損傷的終身風(fēng)險(xiǎn)；如果只考慮兒童時(shí)期配戴控制近視的隱形眼鏡，隱形眼鏡的積極作用更強(qiáng)，尤其是日拋型鏡片。臨床醫(yī)生應(yīng)該有信心主動(dòng)向年幼的兒童推薦近視控制型隱形眼鏡，其安全性和潛在的益處均是顯而易見(jiàn)的。

隱形眼鏡(如OK鏡和MFCLs)可以減緩近視的發(fā)展和眼軸的增長(zhǎng)。但仍有一些問(wèn)題尚待解決，鏡片的最佳屈光力分布？如何在不影響視力的情況下最大限度地減緩近視的發(fā)展？角膜接觸鏡治療應(yīng)該持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？是否存在反彈效應(yīng)？該為哪些人以及何時(shí)提供這種治療？這些問(wèn)題還需要更多研究進(jìn)行探討。目前醫(yī)師面臨的問(wèn)題是需要仔細(xì)指導(dǎo)和建議家長(zhǎng)是否需要這些干預(yù)以及何時(shí)進(jìn)行這些干預(yù)，因?yàn)檫@些治療時(shí)間相對(duì)漫長(zhǎng)，花費(fèi)較高。

3.4 框架眼鏡框架眼鏡因其配戴方便，價(jià)格便宜，安全性高被大眾廣泛接受。近來(lái)非球面鏡片、周邊離焦鏡片被廣泛應(yīng)用。Bao等[30]通過(guò)對(duì)157名兒童進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)的單光鏡片相比，高度非球面鏡片和輕微非球面鏡片在控制近視方面的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高度非球面鏡片和輕微非球面鏡片在2年內(nèi)降低了近視的發(fā)展速度和眼軸增長(zhǎng)，高度非球面鏡片的效果更好，且配戴時(shí)間越長(zhǎng)，高度非球面鏡片的近視控制效果越好。香港理工大學(xué)新開(kāi)發(fā)的多區(qū)正向光學(xué)離焦(DIMS)鏡片可以顯著延緩近視的發(fā)展和眼軸增長(zhǎng)[31-32]。DIMS鏡片是定制的眼鏡片，中心光區(qū)直徑為9.00 mm，用于矯正遠(yuǎn)距離屈光不正，而環(huán)形區(qū)包括多個(gè)直徑約為1.00 mm的圓形凸透鏡區(qū)段。這樣的光學(xué)設(shè)計(jì)同時(shí)允許清晰的中心視力，并在周邊視網(wǎng)膜上引入近視離焦。在一項(xiàng)為期2年的160名8～13歲中國(guó)近視兒童的雙盲隨機(jī)試驗(yàn)中，DIMS組的平均近視度數(shù)發(fā)展速度[(-0.41±0.06)D]要比配戴單焦眼鏡的對(duì)照組[(-0.85±0.08)D]低，DIMS組平均眼軸增長(zhǎng)[(0.21±0.02)mm]也低于單焦眼鏡的對(duì)照組[(0.55±0.02)mm]。

在2006年進(jìn)行阿托品治療兒童近視研究(ATOM-1)中[34]，10.0 g·L-1阿托品組2年內(nèi)兒童近視度數(shù)進(jìn)展[(-0.28±0.92)D]明顯低于安慰劑組[(-1.20±0.69)D]；通過(guò)超聲測(cè)量，10.0 g·L-1阿托品組2年內(nèi)兒童眼軸保持不變，為(-0.02±0.35)mm，而安慰劑組兒童存在明顯的眼軸增長(zhǎng)，為(0.38±0.38)mm，且與安慰劑組相比，10.0 g·L-1阿托品組兒童近視的平均進(jìn)展減少77.00%，但在停止使用10.0 g·L-1阿托品后有明顯的反彈效應(yīng)，在停止治療1年后，10.0 g·L-1阿托品組的兒童近視度數(shù)增加了(-1.14±0.8)D，對(duì)照組兒童近視度數(shù)增加了(-0.38±0.39)D。

隨后，2012年發(fā)表的ATOM-2研究發(fā)現(xiàn)，使用5.0 g·L-1%、1.0 g·L-1%和0.1 g·L-1的低濃度阿托品后，受試者2年內(nèi)近視度數(shù)增長(zhǎng)分別為(-0.30±0.60)D、(-0.38±0.60)D和(-0.49±0.63)D，眼軸增長(zhǎng)分別為(0.27±0.25)mm、(0.28±0.28) mm和(0.41±0.32)mm，瞳孔大小分別增加3.11 mm、2.42 mm和0.91 mm，調(diào)節(jié)幅度減少分別為11.70 D、6.00 D和3.60 D；0.1 g·L-1阿托品組中的反彈效應(yīng)明顯低于1.0 g·L-1阿托品組和5.0 g·L-1阿托品組；經(jīng)過(guò)1年的洗脫期，5.0 g·L-1阿托品組、1.0 g·L-1阿托品組和 0.1 g·L-1阿托品組受試者近視度數(shù)分別增加了(-0.87±0.52)D、(-0.68±0.45)D和(-0.28±0.33)D，眼軸增長(zhǎng)分別為(0.26±0.23)mm、(0.24±0.21)mm和(0.19±0.18)mm；將2年治療期和第3年的洗脫期合并分析發(fā)現(xiàn)，受試者近視的總體進(jìn)展情況在0.1 g·L-1阿托品組中是最小的，為(-0.72±0.72)D。因此，基于該研究，0.1 g·L-1阿托品滴眼液可以在臨床上被廣泛用于預(yù)防近視進(jìn)展[35]。

在香港也有對(duì)4～12歲兒童進(jìn)行低濃度阿托品控制近視進(jìn)展(LAMP)的研究，對(duì)近視度數(shù)≥-1.00 D的兒童隨機(jī)分組后，每天分別使用0.50 g·L-1阿托品、0.25 g·L-1阿托品、0.10 g·L-1的阿托品和安慰劑滴眼液，1年后兒童屈光度的變化分別為(-0.27±0.61)D、(-0.46±0.45)D、(-0.59±0.61)D和(-0.81±0.53)D，眼軸變化分別為(0.20±0.25)mm、(0.29±0.20)mm、(0.36±0.29)mm和(0.41±0.22)mm；在為期2年的隨訪中，0.50 g·L-1阿托品組、0.25 g·L-1阿托品組和0.10 g·L-1阿托品組兒童近視屈光度的進(jìn)展分別為(0.55±0.86)D、(0.85±0.73)D和(1.12±0.85)D，眼軸增長(zhǎng)分別為(0.39±0.35)mm、(0.50±0.33)mm和(0.59±0.38)mm；該研究發(fā)現(xiàn)，在減少近視發(fā)展的2年隨訪中，0.50 g·L-1阿托品滴眼液的療效是0.1 g·L-1阿托品滴眼液的2倍，0.50 g·L-1阿托品是減緩近視發(fā)展的最佳濃度[36]。

Foo等[37]對(duì)166例近視患者進(jìn)行回顧性研究，確定每周使用1次、2次和3次10.0 g·L-1阿托品的有效性，3組患者之間在基線上沒(méi)有顯著差異，所有患者均進(jìn)行至少15個(gè)月的隨訪，在隨訪期間，每周使用1次、2次和3次患者的屈光度變化分別為(0.26±0.70)D、(0.51±0.70)D和(0.46±0.76)D，屈光度變化沒(méi)有顯著差異(P=0.342)，10.0 g·L-1阿托品部分時(shí)間使用提供了一種治療近視患者的替代方案。

迄今為止，阿托品滴眼液是減緩近視發(fā)展的有效干預(yù)措施[38]。在未來(lái)的研究中，需要解決的問(wèn)題包括何時(shí)開(kāi)始使用阿托品治療，阿托品滴眼液的最佳劑量，使用頻率和時(shí)間(夜間，每周)，治療的持續(xù)時(shí)間，停止治療后的潛在反彈現(xiàn)象，高濃度阿托品如何減量，在哪個(gè)年齡段可以停止治療，阿托品的長(zhǎng)期安全性，不同種族對(duì)阿托品反應(yīng)的影響等。持續(xù)密切關(guān)注藥物的安全性和有效性才能為兒童青少年推薦最合適的近視防控方法。

3.6 重復(fù)低強(qiáng)度紅光照射治療重復(fù)低強(qiáng)度紅光(RLRL)照射治療是近兩年在我國(guó)開(kāi)展的一項(xiàng)可用于輔助兒童青少年近視防控的方法[39-41]。RLRL照射輔助治療的提出基于前文所述光照與近視預(yù)防的關(guān)系，采用低強(qiáng)度紅光(單波長(zhǎng)650 nm)直接照射局部眼底的方式，作為增加環(huán)境強(qiáng)光照射的替代方案。通過(guò)此方法可使相對(duì)較高能量的有效光在較短的曝光時(shí)間內(nèi)在眼內(nèi)傳遞，從而達(dá)到控制近視的目的。

關(guān)于RLRL延緩近視發(fā)展的原理目前尚未完全明確。Wu等[42]的研究指出，缺氧在鞏膜細(xì)胞外基質(zhì)重塑和近視發(fā)展中具有重要作用，鞏膜缺氧微環(huán)境誘導(dǎo)鞏膜成纖維細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞分化，導(dǎo)致鞏膜細(xì)胞外基質(zhì)重塑，鞏膜強(qiáng)度和厚度同時(shí)下降，這是引起眼軸增長(zhǎng)和近視形成的關(guān)鍵因素。而目前的研究顯示，近視兒童青少年RLRL治療后，脈絡(luò)膜厚度增加，推測(cè)該治療可以促進(jìn)脈絡(luò)膜血液循環(huán)，進(jìn)而增加脈絡(luò)膜厚度和供血量，改善鞏膜缺氧并恢復(fù)鞏膜膠原水平，抑制眼軸增長(zhǎng)，達(dá)到延緩近視進(jìn)展的作用[39-40,43]。

Xiong等[43]的研究對(duì)比了低強(qiáng)度激光治療、OK鏡和框架眼鏡的近視控制效果，結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后三種治療方式的眼軸變化分別為(-0.06±0.15)mm、(0.06±0.15)mm和(0.23±0.06)mm，而且低強(qiáng)度激光治療短期內(nèi)可有效延緩近視發(fā)展，且效果優(yōu)于OK鏡。Zhou等[39]的低強(qiáng)度紅光治療(LLRT)研究指出，與框架眼鏡相比，LLRT治療9個(gè)月后的患者眼軸增長(zhǎng)可得到有效延緩，并提出，對(duì)于近視兒童青少年，較高的年齡(8～14歲vs.4～7歲)以及基礎(chǔ)眼軸較長(zhǎng)(>24 mmvs.≤24 mm)的受試者表現(xiàn)出更好的近視控制效果。Jiang等[40]的多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，經(jīng)過(guò)為期1年的RLRL治療后，RLRL組較對(duì)照組近視患者眼軸增長(zhǎng)延緩69.40%，屈光度進(jìn)展減少了76.60%，表現(xiàn)出了較好的近視控制效果，且在1年的治療過(guò)程中，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

但值得注意的是，目前最長(zhǎng)的臨床觀察周期僅為1年，尚沒(méi)有眼部組織結(jié)構(gòu)和功能損傷的報(bào)道，個(gè)別兒童照射后出現(xiàn)后像反應(yīng)，其長(zhǎng)期治療的有效性和安全性目前尚未明確，仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。另外，該治療的作用機(jī)制、起效閾值、單次曝光時(shí)間、治療頻率、最佳適用對(duì)象、停用時(shí)機(jī)、停用方式、停用后是否發(fā)生回彈及安全界值等問(wèn)題仍亟待確認(rèn)。

3.7 聯(lián)合治療當(dāng)前綜合使用各種治療方法可以最大限度地發(fā)揮干預(yù)措施對(duì)近視控制的治療效果，如OK鏡和0.1 g·L-1阿托品聯(lián)合治療近視可能會(huì)產(chǎn)生更好的治療效果，同時(shí)也保持了它們自身作為單一治療方法的優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)薈萃分析共納入267名受試者，該研究顯示，在相對(duì)較短的治療時(shí)間內(nèi)，試驗(yàn)組(OK鏡和0.1 g·L-1阿托品的聯(lián)合治療)受試者的平均眼軸比對(duì)照組(OK鏡單項(xiàng)治療)減少0.09 mm，聯(lián)合治療比OK鏡單項(xiàng)治療對(duì)減緩近視兒童的眼軸增長(zhǎng)更為有效[44]。此外，聯(lián)合治療對(duì)裸眼視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和眼壓沒(méi)有負(fù)面影響，但治療方法的疊加可能會(huì)使副作用也疊加，因此，需要更多的研究提供進(jìn)一步的證據(jù)。

4 小結(jié)

迄今為止，近視的發(fā)病機(jī)制尚不明確，是多因素導(dǎo)致的常見(jiàn)眼部疾病。近視呈現(xiàn)高發(fā)、低齡化的趨勢(shì)，低齡兒童面臨近視進(jìn)展速度快、病程長(zhǎng)、高度近視發(fā)病危險(xiǎn)高的挑戰(zhàn)，人群中高度近視比例和基數(shù)不斷增加。增加戶外活動(dòng)時(shí)間是目前已知的唯一能預(yù)防近視發(fā)病的干預(yù)措施，近視防控應(yīng)重視節(jié)點(diǎn)前移，重點(diǎn)做好學(xué)齡前和小學(xué)生視力保護(hù)。針對(duì)已經(jīng)近視的兒童，視光醫(yī)生應(yīng)科學(xué)、與時(shí)俱進(jìn)地掌握各種矯正和控制手段的機(jī)制和特性，綜合考慮，個(gè)性化施治，不能一刀切地向所有近視兒童推薦單項(xiàng)控制近視療法。在選擇近視防控方法如阿托品、OK鏡、周邊離焦框架眼鏡或隱形眼鏡時(shí)，需定期監(jiān)測(cè)兒童近視屈光度和眼軸發(fā)展情況，排除生理性眼軸增長(zhǎng)，客觀準(zhǔn)確了解進(jìn)展速度，審慎決定進(jìn)行長(zhǎng)期的、復(fù)雜的、耗費(fèi)大量時(shí)間和金錢的干預(yù)措施。