安 靜,薛敬東,葉苗青,靳飄洋,李 婕,張婷婷

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,陜西 咸陽(yáng)712046;2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

黃疸又稱黃癉,是以目睛、皮膚黃染,小便黃為主要臨床癥狀的疾病[1]。中醫(yī)對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久,最早認(rèn)為“濕邪”為其主要病因,《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》記載:“溽暑濕熱相薄,爭(zhēng)于左之上,民病黃疸而為胕腫”,但若濕邪僅停在氣分,多表現(xiàn)為惡心、脘腹脹滿、納呆等癥狀,出現(xiàn)黃疸者不多見[2-3]。有研究對(duì)現(xiàn)代名中醫(yī)黃疸病醫(yī)案的用藥規(guī)律進(jìn)行探索,發(fā)現(xiàn)對(duì)于黃疸病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),正在由“濕邪為患”的固有理念向“瘀血致黃”的方向發(fā)展,其治法由以祛濕為先,逐漸發(fā)展至注重活血化瘀法的運(yùn)用[4]。薛敬東教授為陜西省名中醫(yī),師承國(guó)家級(jí)名中醫(yī)張瑞霞教授,從事黃疸臨床研究多年,對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)和治療具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)和見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將薛教授從“濕瘀互結(jié)”論治黃疸的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 黃疸的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》曰:“寸口脈浮而緩,浮則為風(fēng),緩則為痹,痹非中風(fēng),四肢苦煩,脾色必黃,瘀熱以行。”指出瘀熱是黃疸發(fā)病的重要病機(jī)。清代醫(yī)家唐容川對(duì)以上論述進(jìn)行了深刻的注解,在《金匱要略淺注補(bǔ)正》言:“一個(gè)瘀字,便見黃皆發(fā)于血分,脾為太陰濕土,主統(tǒng)血,熱陷血分,脾濕郁遏,乃發(fā)為黃?！闭f(shuō)明黃疸的發(fā)生與瘀血有關(guān),脾虛濕阻,波及血分,瘀阻脈絡(luò)導(dǎo)致發(fā)黃[5]。現(xiàn)代肝病大家關(guān)幼波先生受清末醫(yī)家的影響,倡導(dǎo)黃疸應(yīng)從“血分”論治。關(guān)老認(rèn)為:“治黃必然要從治血入手,在清熱祛濕或溫化寒濕的基礎(chǔ)上,加用活血的藥物”[6]。曾斌芳教授提出黃疸治療應(yīng)以“治黃必治血、血行黃易卻”為首要準(zhǔn)則[7]。錢英教授認(rèn)為在黃疸的治療過(guò)程中應(yīng)充分重視瘀血致黃這一病機(jī),錢老指出黃疸辨證應(yīng)當(dāng)分為3個(gè)類型,分別為陽(yáng)黃、陰黃、瘀血發(fā)黃[8]。薛教授通過(guò)對(duì)中醫(yī)典籍和現(xiàn)代醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí),結(jié)合自身的臨床感悟,提出黃疸系久病脾虛失于運(yùn)化,濕濁阻內(nèi),瘀血阻滯脈絡(luò),遂濕邪瘀血貫穿該病始終,從濕瘀互結(jié)論治黃疸尤為重要。

2 “濕瘀互結(jié)”為黃疸病機(jī)關(guān)鍵

2.1 “肝、膽、脾”失調(diào)為黃疸發(fā)病之根 《金匱要略》中明確強(qiáng)調(diào):“黃家所得,從濕得之”以及“脾色必黃”的主張[9],說(shuō)明了黃疸的病位在脾胃。《金匱要略》曰:“見肝之病,知肝傳脾”,提示黃疸患者當(dāng)責(zé)之于肝、脾、膽的功能失常[10]。臨床上黃疸患者多表現(xiàn)為面目黃染、小便色黃,伴有身熱不揚(yáng),汗出熱不解,口苦口黏,脅肋疼痛,肢體困重,脘腹脹悶,惡心欲吐,便溏不爽,渴不多飲,皮膚瘙癢等癥狀。薛教授認(rèn)為,濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃,熏蒸肝膽,肝失疏泄,膽汁不循常道而泛溢肌膚,則見面目黃染;濕熱下注膀胱,則尿色加深;肝經(jīng)循行脅下,疏泄不及,氣機(jī)不通則可見脅肋疼痛;濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃,氣機(jī)阻滯,升降失常,精微不得轉(zhuǎn)輸,水谷不得運(yùn)化,則脘腹脹悶,惡心欲吐;濕熱蘊(yùn)脾,上蒸于口,水液代謝不及,則口苦口黏,渴不多飲;濕熱下注大腸,腸道氣機(jī)不暢,則便溏而不爽;脾主肌肉,在體為四末,濕熱困脾,留滯肌肉,阻礙經(jīng)氣,故肢體困重;濕遏熱伏,熱邪難以散發(fā),則身熱不揚(yáng),汗出熱不解;濕熱泛溢肌膚,則皮膚瘙癢。由此可見,肝、膽、脾失調(diào)是黃疸的基本病機(jī)。薛教授指出對(duì)黃疸的治療應(yīng)縱觀全程,肝、膽、脾兼顧,重清熱利濕,疏肝健脾,脾氣健運(yùn)則水濕自散,濕祛熱邪無(wú)所依,濕熱可除,則黃疸自消。

2.2 “濕、熱、瘀”互結(jié)為黃疸病機(jī)關(guān)鍵 《醫(yī)學(xué)心悟》曰:“瘀血發(fā)黃,亦濕熱所致,瘀血與積熱熏蒸,故見黃色也?！敝赋霭l(fā)黃與濕、熱、瘀有關(guān)[11]。肝主疏泄,主藏血,疏泄反映氣機(jī)的流通,藏血反映血液的儲(chǔ)藏和調(diào)節(jié)[12]。肝膽互為表里,肝絡(luò)于膽,通過(guò)經(jīng)絡(luò)與膽相通,二者相互聯(lián)系,分支于肝臟的絡(luò)脈主要功用是輸送氣血,將氣血灌溉到組織中,完成津血互換。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,可以將分支于肝臟的絡(luò)脈以功能為分類標(biāo)準(zhǔn)分為血絡(luò)和膽絡(luò)[13]。血絡(luò)滲灌氣血,營(yíng)養(yǎng)全身。膽絡(luò)化生膽汁,疏泄全身。肝臟接受血絡(luò)的營(yíng)養(yǎng)而化生膽汁,泌于膽絡(luò),完成其化生和疏泄膽汁的功能。血絡(luò)安和,肝臟得養(yǎng),則發(fā)揮其泌汁入膽的功能[14]。一旦絡(luò)脈受損,膽血相混,膽汁入血,則發(fā)為黃疸。薛教授結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于肝膽的認(rèn)識(shí),指出濕熱相交,經(jīng)由脾胃而熏蒸于肝膽,膽熱液泄,表現(xiàn)為陽(yáng)黃證候。若脾胃濕熱交于血分,則必然導(dǎo)致瘀血發(fā)黃,故有“脾色必黃,瘀熱以行”[15]。故對(duì)于黃疸的治療,薛教授認(rèn)為應(yīng)該從“濕瘀互結(jié)”病機(jī)展開辨證論治,其基于多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出以金虎退黃湯(虎杖30 g,金錢草20 g,梔子15 g,桃仁、紅花、盤龍七各12 g,桂枝9 g)治療濕瘀互結(jié)型膽汁性肝病[16]。

3 辨證施治

3.1 清熱利濕,化瘀退黃 《傷寒論》第238條曰:“陽(yáng)明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也;但頭汗出,身無(wú)汗,齊頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之?！敝赋鲇靡痍愝餃委燄鰺狳S疸[17]。薛教授認(rèn)為黃疸多系慢性疾病,濕熱內(nèi)蘊(yùn),氣化失常,小便不利,導(dǎo)致濕熱無(wú)從排泄,故治法以清熱利濕、通利小便、化瘀退黃為主。薛教授常用經(jīng)方茵陳蒿湯加減治療黃疸,方中茵陳蒿為君藥,善清熱利濕,為治療黃疸的要藥。臣以梔子清熱降火,通利三焦,助茵陳引濕熱從小便而去。佐以大黃瀉熱逐瘀,通利大便,導(dǎo)致瘀熱從大便而下。三藥合用,利濕與泄熱并進(jìn),通利二便,前后分消,濕邪得除,瘀熱得去,黃疸自退[18]。薛教授指出在原方基礎(chǔ)上必佐以黃柏、連翹及虎杖等,從而加快患者肝功能恢復(fù)正常,同時(shí)可適當(dāng)加活血化瘀之品,如丹參配葛根、赤芍配紅花、益母草配澤蘭,對(duì)退黃效果較好。

3.2 溫陽(yáng)燥濕,消瘀消黃 肝病病程日久,可見陰損及陽(yáng),或患者素體陽(yáng)虛,或寒濕內(nèi)盛,陽(yáng)氣不宣,中陽(yáng)不振,寒濕留滯于中焦,肝膽氣機(jī)不暢,膽汁外溢,故身目俱黃,黃色晦暗,納少脘悶,神疲畏寒,口淡不渴,舌淡,苔白膩,脈濡緩或沉遲。治法宜健脾溫中,通脈化瘀,利濕消黃,臨床多用茵陳四逆湯加減[19]。方中茵陳清利濕熱,利膽退黃;附子上助心陽(yáng)、中溫脾陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng),能回陽(yáng)救逆,助陽(yáng)補(bǔ)火,散寒止痛;干姜溫中散寒,回陽(yáng)通脈;炙甘草益氣補(bǔ)中,調(diào)和藥性。四藥配伍,共奏健脾溫中、利濕退黃之效。臨床可加用桂枝、鱉甲等活血化瘀。

3.3 滋陰活血,利濕祛黃 肝病日久,肝腎陰液虧虛,虛熱內(nèi)擾。陰虛型黃疸多表現(xiàn)為黃色晦暗,口燥咽干,腹部脹滿,肝區(qū)隱痛,兩目干澀,頭暈腰酸,五心煩熱,齒鼻衄血,皮膚瘙癢,入夜尤甚,舌紅體瘦或有裂紋,少苔,脈濡細(xì)或弦細(xì)。治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、疏肝清熱為主,方選滋水清肝飲加減。方中熟地黃、山茱萸、山藥為“三補(bǔ)”,以滋補(bǔ)肝腎為主;茯苓、澤瀉、牡丹皮之“三瀉”治標(biāo);當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、柴胡、梔子滋養(yǎng)陰血,疏肝清熱。諸藥合用,共奏滋陰活血、利濕祛黃功效。臨床可加用郁金、赤芍、白芍等滋陰活血,利膽退黃[20]。

3.4 益氣利濕,祛瘀退黃 《內(nèi)經(jīng)》言:“邪之所湊、其氣必虛”。正氣不足可導(dǎo)致機(jī)體抗病能力不足,濕熱之邪則易于侵犯人體。正氣不足,血液運(yùn)行受阻成瘀,膽汁不能正常排泄而發(fā)為黃疸,臨床表現(xiàn)為身目黃染,脅肋隱隱作痛,自汗,倦怠乏力,舌淡脈虛[21]。治法宜益氣化瘀,健脾助運(yùn),方選四君子湯加減。人參甘溫扶脾養(yǎng)胃,補(bǔ)益中氣,使脾胃健旺,增進(jìn)運(yùn)化,資生氣血為主藥。白術(shù)苦溫,能健脾燥濕,扶助運(yùn)化為補(bǔ)藥。茯苓甘淡,助白術(shù)健脾利濕為佐藥。炙甘草甘溫,補(bǔ)中和胃為使藥。加用補(bǔ)肝主藥黃芪,補(bǔ)肝氣,退濕邪[22]。“氣為血之帥,血為氣之母”。臨床可選用當(dāng)歸、川芎、澤蘭等加大補(bǔ)氣之力,使氣旺則血行。

3.5 養(yǎng)血和血,行瘀退黃 黃疸日久,瘀血得生,阻于體內(nèi),耗傷陰血;或邪熱久稽,掠劫肝陰,耗傷肝血,肝失所養(yǎng),膽汁無(wú)法疏泄,故血熱、血虛并見,臨床表現(xiàn)為黃疸晦暗,面色不華,形體消瘦,心悸,脅痛隱隱,夜寐不安。此時(shí),若單純針對(duì)濕熱病機(jī)而一味地清利濕熱,則更易耗傷陰血,故治宜養(yǎng)血充脈,和血行瘀,兼以清熱除濕,臨床常用養(yǎng)血和血的藥物,使養(yǎng)血而不助熱,活血而不傷血,方選四物湯加減。方中當(dāng)歸補(bǔ)血和血養(yǎng)肝為君,熟地黃滋陰補(bǔ)血為臣,白芍養(yǎng)血柔肝和營(yíng)為佐,川芎活血行氣,暢通氣血為使,四藥合用,補(bǔ)而不滯,滋而不膩,養(yǎng)血活血,可使?fàn)I血調(diào)和。瘀血不去新血不生,活血化瘀應(yīng)貫穿治療始終,可加用丹參、當(dāng)歸、雞血藤、益母草等活血化瘀藥,氣血通暢則邪祛正安;且可加疏肝理氣之柴胡、香附之品,以助行血化瘀。

4 典型病案

陳某,男,62歲。2019年5月7日初診。以“反復(fù)身目黃染3年余,加重3周”為主訴?；颊?年前因疲乏無(wú)力就診,查乙肝三對(duì):乙肝表面抗原(HBsAg)(+)、乙肝e抗原(HBeAg)(+)、乙肝核心抗體(HBcAb)(+);肝功能基本正常,未予以重視,未行任何治療。3年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)黃疸,診治無(wú)效,為求進(jìn)一步中醫(yī)系統(tǒng)治療遂來(lái)我院就診?？滔掳Y:身目黃染,黃色鮮明,神倦乏力,伴納呆,口干口苦,眠可,小便色黃,大便干。舌暗紅,苔黃厚,脈弦滑。體格檢查:體溫36.2 ℃,脈搏79次/min,呼吸19次/min,血壓120/70 mmHg。?？茩z查:肝病面容,顏面毛細(xì)血管擴(kuò)張,有肝掌及蜘蛛痣,鞏膜、皮膚黃染。肝功能:總膽紅素(TBIL)237.2 μmol/L,直接膽紅素(DBIL)175.8 μmol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)99 U/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)85 U/L,白蛋白(ALB)29.6 g/L,球蛋白(GLB)34.9 g/L;乙肝三對(duì):HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+);乙肝病毒DNA定量3.01×106IU/ml。上腹部B超檢查示:肝硬化并腹水、脾大。中醫(yī)診斷為黃疸,辨證屬黃疸之陽(yáng)黃濕熱并重。治療以清熱利濕、化瘀退黃為法。處方:茵陳蒿湯加味。方藥組成:茵陳蒿120 g,梔子、雞內(nèi)金、麥芽、金錢草各15 g,清半夏、陳皮、川厚樸、黃柏、連翹各10 g,赤芍100 g,葛根20 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服。

2019年5月14日二診:服上方后,患者身目黃染癥狀減輕,乏力緩解,但右脅肋部脹痛,食后胃脘部自覺痞滿不適,惡心嘔吐,小便黃,大便日行2～3次;舌暗,苔白,脈弦滑。繼守前法,處方:茵陳蒿、赤芍、葛根各60 g,梔子、川厚樸各12 g,生大黃、雞內(nèi)金、麥芽、金錢草各15 g,清半夏、陳皮、連翹各10 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服。

2019年5月21日三診:服上方后,患者訴腹脹、惡心嘔吐基本消失,故去上方中半夏、厚樸,繼用茵陳蒿湯加味予以治療,處方:茵陳蒿、赤芍、葛根各60 g,梔子12 g,生大黃、雞內(nèi)金、麥芽、金錢草各15 g,陳皮、連翹各10 g,炒白術(shù)30 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服。

2019年5月28日四診:服上方后,患者黃疸明顯消退,身目顏色基本正常,余癥狀基本好轉(zhuǎn)。復(fù)查肝功能:TBIL 24.8 μmol/L,AST 42 U/L,ALT 49 U/L,ALB 37.3 g/L,GLB 33.6 g/L。根據(jù)患者癥狀及檢查結(jié)果,說(shuō)明患者體內(nèi)濕熱大勢(shì)已去,以四逆散加味以透解郁熱,疏肝理脾,顧護(hù)胃氣。處方:柴胡、黃芪、生白術(shù)各12 g,白芍、茵陳蒿各10 g,枳實(shí)、連翹各15 g,炙甘草6 g,焦山楂、生薏仁、白扁豆各30 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服。

2019年6月4日五診:服上方后,諸癥全消,復(fù)查肝功能恢復(fù)正常。隨訪4月,未復(fù)發(fā)。

按:患者身目黃染、小便黃、目睛黃染為黃疸的典型特征,故辨病屬中醫(yī)“黃疸”范疇。結(jié)合神倦乏力,伴納呆,口干口苦,眠可,小便色黃,大便干,舌暗紅,苔黃厚,脈弦滑,肝病面容,有肝掌及蜘蛛痣,證屬黃疸之陽(yáng)黃濕熱并重?；颊咂剿厥染?濕熱蘊(yùn)結(jié)熏蒸肝膽,肝失疏泄,膽汁不循常道而泛溢肌膚,故見身目黃染;熱為陽(yáng)邪,熱邪重,則黃色鮮明;濕阻脾胃,升降失常,水谷不得運(yùn)化,則納呆;濕邪困阻則身倦乏力;濕熱熏蒸則口干口苦;舌暗紅,苔黃厚,脈弦滑均為濕熱熏蒸肝膽所致。從臟腑來(lái)看,多由脾胃涉及肝膽。從黃疸的發(fā)病機(jī)制來(lái)看,以濕為患,日久化熱成瘀,故治療當(dāng)以清熱利濕、化瘀退黃為主。因“諸病黃家,但利其小便?！边€須佐以通利小便,使?jié)駸釓男”愠?故選茵陳蒿湯加減。茵陳蒿配梔子,使?jié)駸釓男”愣?且兩藥有相使之用。茵陳蒿配大黃,使?jié)駸釓拇蟊愣?一切治黃之法,莫不宗于此。加用雞內(nèi)金、陳皮、麥芽等健脾化濕,固護(hù)胃氣,助濕邪排出。薛教授兼顧黃疸濕熱瘀互結(jié)之性,擇活血化瘀祛濕之品金錢草、連翹、清半夏、川厚樸、赤芍等貫穿始終,以清熱利濕解毒,散瘀通絡(luò)祛黃,面面俱到且主次分明[23]。

5 小 結(jié)

黃疸以目睛、皮膚黃染和小便黃為主要臨床表現(xiàn),并伴有身熱不揚(yáng)、汗出熱不解、口苦口黏、脅肋疼痛、肢體困重、脘腹脹悶、惡心欲嘔、便溏不爽、渴不多飲、皮膚瘙癢等癥狀。黃疸病情易反復(fù),病程長(zhǎng),且預(yù)后差,西醫(yī)治療效果不佳。中醫(yī)對(duì)黃疸病機(jī)的認(rèn)識(shí)由“以濕為主”逐漸發(fā)展到“瘀血致黃”,治法由以祛濕為先發(fā)展到更注重活血化瘀法的運(yùn)用。中醫(yī)認(rèn)為,黃疸的病位在肝、膽、脾,濕熱瘀互結(jié)為黃疸的病機(jī)關(guān)鍵。黃疸系久病脾虛失于運(yùn)化,濕濁阻內(nèi),濕熱相交,瘀血阻滯脈絡(luò),經(jīng)由脾胃熏蒸于肝膽而發(fā)病。治療上應(yīng)針對(duì)瘀血致黃的病機(jī),從“濕瘀互結(jié)”病機(jī)展開辨證論治,肝、膽、脾兼顧,重清熱利濕,疏肝健脾。薛教授認(rèn)為,黃疸患者應(yīng)重視濕、熱、瘀互結(jié)的基本病機(jī),明確對(duì)肝、脾、膽的臟腑辨證。濕、熱、瘀三因互結(jié),故可內(nèi)蘊(yùn)而熏蒸肝膽,濕困、熱郁、瘀阻繼發(fā)肝氣不疏,膽汁犯溢,外可達(dá)腠理肌膚,下能從小便而出。治療方案當(dāng)在清熱利濕的同時(shí),重用活血化瘀之品,不可局限于清熱利濕,還當(dāng)從清熱利濕化瘀退黃、溫陽(yáng)燥濕消瘀消黃、滋陰活血利濕祛黃、益氣利濕祛瘀退黃、養(yǎng)血和血行瘀退黃等角度進(jìn)行綜合考量。薛教授在治療中,活血化瘀藥常貫穿治療始終,同時(shí)注重顧護(hù)胃氣,收效甚佳。