曹 勇,韓新源,李 晴

(1.陜西省第四人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710043;2.陜西省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,陜西 西安 710068)

卒中是以缺血缺氧為主要病理特征的疾病,以中老年患者居多,該病發(fā)病迅速,對(duì)腦神經(jīng)系統(tǒng)有一定的損害,且病死率較高,即使成功救治,也容易引起肢體功能障礙,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome,SHS)是由于卒中預(yù)后不良導(dǎo)致的常見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)病率約15%,若是不及時(shí)控制病情,會(huì)加快手肌群萎縮速度,直至手指關(guān)節(jié)完全萎縮,無(wú)法正?；顒?dòng)[2]。臨床治療卒中后SHS患者一般采用常規(guī)內(nèi)科治療聯(lián)合康復(fù)治療,雖然有一定效果,但是康復(fù)進(jìn)程緩慢,因此,需要尋找有效率更高的治療手段[3]。目前,西醫(yī)治療卒中后SHS主要根據(jù)患者的癥狀進(jìn)行綜合治療,但是由于個(gè)體化的差異,治療效果不穩(wěn)定[4]。中醫(yī)針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床研究較多,尤其針灸效果顯著,通過(guò)針灸刺激相應(yīng)的穴位,激發(fā)神經(jīng)細(xì)胞的潛能,促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能修復(fù)。靳瑞教授總結(jié)眾多學(xué)者的針?lè)ń?jīng)驗(yàn),創(chuàng)立了“靳三針”,該療法取穴少且精妙,對(duì)上肢功能障礙的治療效果明顯,其中,肩三針主要針對(duì)肩部疼痛進(jìn)行取穴治療,并取得了較好的臨床療效,但在卒中后SHS患者中應(yīng)用較少[5]?；诖?本研究以靳三針之肩三針為主要針?lè)?并進(jìn)行臨證加減,探討靳三針肩三針加減輔助治療卒中后SHS的療效,以期為卒中后SHS的治療提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月至2022年6月在陜西省第四人民醫(yī)院就診的74例卒中后SHS患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組37例。對(duì)照組男21例,女16例;年齡38～78歲,平均(62.47±8.25)歲;卒中類(lèi)型:腦梗死30例,腦出血7例;SHS分期:Ⅰ期19例,Ⅱ期12例,Ⅲ期6例。治療組男24例,女13例;年齡37～79歲,平均(61.28±8.40)歲;卒中類(lèi)型:腦梗死29例,腦出血8例;SHS分期:Ⅰ期21例,Ⅱ期9例,Ⅲ期7例。兩組性別、年齡、卒中類(lèi)型、SHS分期等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求。納入患者或者家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:發(fā)病急驟,病后半身不遂,神志恍惚,偏身麻木,言語(yǔ)謇澀,口舌歪斜;且經(jīng)影像學(xué)檢查確診。SHS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:①手指屈曲受限;②單側(cè)肩手痛,皮溫異常升高,皮膚潮紅;③未合并周?chē)懿?、感染、外傷。卒中后SHS風(fēng)痰瘀阻證辨證要點(diǎn)[8]:主癥見(jiàn)半身不遂,感覺(jué)減退,言語(yǔ)謇澀,口舌歪斜;次癥見(jiàn)痰多,舌暗淡,舌苔白膩,頭暈?zāi)垦?脈弦滑。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn);年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):先天上肢殘疾者;臟器功能不全者;既往有頸肩部手術(shù)史者;由腦腫瘤等引起SHS者;暈針者;合并精神類(lèi)疾病者;合并其他肩關(guān)節(jié)疾病者;合并其他出血性疾病者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:予以常規(guī)內(nèi)科治療聯(lián)合康復(fù)治療。內(nèi)科治療:患者入院后采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降血壓、降血糖、抗動(dòng)脈硬化等對(duì)癥支持治療?？祻?fù)治療:包括正確體位擺放、神經(jīng)松動(dòng)、關(guān)節(jié)松動(dòng)、滾筒訓(xùn)練、控球訓(xùn)練、推磨砂板訓(xùn)練、反射性抑制模式訓(xùn)練等,20 min/次,1次/d。

1.2.2 治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上予靳三針肩三針加減治療。常規(guī)內(nèi)科治療和康復(fù)治療同對(duì)照組,后予以靳三針肩三針加減治療。取穴肩Ⅰ針(肩髃穴)、肩Ⅱ針(肩髃穴向前2寸)、肩Ⅲ針(肩髃穴向后2寸)為主穴,肩前側(cè)痛配合谷和手三里穴;肩后側(cè)痛配天宗、后溪穴;肩內(nèi)側(cè)痛配尺澤和曲澤穴;肩外側(cè)痛配外關(guān)穴;運(yùn)用捻轉(zhuǎn)手法,肩Ⅰ針直刺1.2寸,肩Ⅱ針直刺1寸,肩Ⅲ針向前腋方向透刺,以肩膀部有酸脹感為宜,留針30 min,后行補(bǔ)瀉法,1次/d,5次/周。兩組均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①上肢運(yùn)動(dòng)功能:使用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[9](Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity Scale,FMA-UE)評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能,該量表共33個(gè)項(xiàng)目,分?jǐn)?shù)范圍0～66分,分?jǐn)?shù)越高,上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。②上肢疼痛程度:使用視覺(jué)模擬量表[10](Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)價(jià)上肢疼痛程度,該量表分?jǐn)?shù)范圍0～10分,由患者根據(jù)自身的感覺(jué)情況進(jìn)行主觀評(píng)估,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越劇烈。③血液流變學(xué)指標(biāo):采集患者的空腹靜脈血,分離血清,使用全自動(dòng)血液流變分析儀測(cè)定全血高切黏度(High-shear blood viscosity,HBV)、全血低切黏度(Low-shear blood viscosity,LBV)、血小板聚集率(Platelet aggregation rate,PAR)、紅細(xì)胞比容(Hematocrit,HCT)和血漿黏度(Plasma viscosity,PV)水平。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥證候及療效評(píng)價(jià)》[11]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈:關(guān)節(jié)水腫和疼痛不再出現(xiàn),手部小肌肉正常,關(guān)節(jié)活動(dòng)基本受限;顯效:關(guān)節(jié)水腫和疼痛基本消除,手部小肌肉稍微萎縮,關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限;有效:關(guān)節(jié)水腫和疼痛有所減輕,手部小肌肉稍微萎縮,關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限;無(wú)效:癥狀無(wú)緩解或加重?？傆行?(總例數(shù)-無(wú)效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,行t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析;計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,行χ2檢驗(yàn);P<0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率為91.89%,高于對(duì)照組的72.97%(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后上肢運(yùn)動(dòng)功能比較 見(jiàn)表2。治療前,兩組FMA-UE評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組FMA-UE評(píng)分升高,且治療組高于對(duì)照組(均P<0.05)。

表2 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較(分)

2.3 兩組治療前后上肢疼痛程度比較 見(jiàn)表3。治療前,兩組VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組VAS評(píng)分降低,且治療組低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較(分)

2.4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。治療前,兩組HBV、LBV、PAR、HCT和PV水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組HBV、LBV、PAR、HCT和PV水平低于治療前,且治療組HBV、LBV、PAR、HCT和PV水平低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

卒中后SHS早期以手部腫脹、肩部疼痛為主,隨著疾病的進(jìn)展,手部腫脹逐漸緩解,肩部和手部開(kāi)始出現(xiàn)自發(fā)性疼痛,后期疼痛消失,末梢神經(jīng)功能喪失,上肢功能出現(xiàn)障礙[12-13]。西醫(yī)對(duì)于卒中后SHS病因尚未明確解釋,推測(cè)與交感神經(jīng)受損有關(guān),臨床多通過(guò)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和康復(fù)訓(xùn)練等促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),然而療效并不穩(wěn)定[14-15]。康復(fù)訓(xùn)練為常規(guī)治療的主要方法,通過(guò)刺激患側(cè)肢體肌肉,鍛煉周?chē)∪夯顒?dòng)能力,促進(jìn)靜脈回流,減輕肩、手水腫和疼痛,同時(shí)正確的肢體擺放有利于本體獲得感覺(jué)刺激,提高上肢肌肉張力和平衡能力,從而修復(fù)患肢功能[16]。但有研究指出,50%以上的卒中后SHS患者在常規(guī)治療中,由于疼痛、水腫癥狀,無(wú)法嚴(yán)格參與康復(fù)訓(xùn)練,導(dǎo)致康復(fù)效果降低,上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)緩慢[17]。因此,探索卒中后SHS治療的有效方法,對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

中醫(yī)并無(wú)“肩手綜合征”病名,但有關(guān)SHS的臨床表現(xiàn)早有文獻(xiàn)描述,如《靈樞·經(jīng)脈》中寫(xiě)到“肩似拔”“臑似折”,《靈樞·刺節(jié)真邪》指出“營(yíng)衛(wèi)失調(diào),邪氣獨(dú)留,引起偏枯”,由于SHS癥狀和痹證相似,因此,將卒中后SHS歸為“痹證”范疇[18]。中醫(yī)認(rèn)為,由于“痰濁”“肝風(fēng)”等因素,致使腦竅失養(yǎng),氣機(jī)運(yùn)行不暢,難以溝通肢體,可見(jiàn)肢體不遂,日久則氣血虧虛,臟腑陰陽(yáng)失衡,經(jīng)脈阻塞,水濕停滯,肌膚經(jīng)脈無(wú)法濡養(yǎng),痰濕互結(jié),深入骨骱,根深無(wú)法消除,可見(jiàn)肩、手疼痛和水腫,故該病的基本病機(jī)為氣血瘀滯、經(jīng)脈阻塞[19]。靳氏肩三針以肩髃穴為中心,再前后2寸各開(kāi)一穴,三穴相互配合,可以促進(jìn)氣血運(yùn)行,疏通經(jīng)絡(luò),在肩部疾病的治療中廣泛應(yīng)用[20]。張利華等[21]研究發(fā)現(xiàn),靳三針治療缺血性腦卒中后SHS,可以明顯減輕臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組總有效率為91.89%,高于對(duì)照組的72.97%,且治療組FMA-UE評(píng)分高于對(duì)照組,VAS評(píng)分低于對(duì)照組,說(shuō)明靳三針肩三針加減輔助治療可以提高療效,增強(qiáng)上肢運(yùn)動(dòng)功能,減輕上肢疼痛。肩髃穴為陽(yáng)蹺脈交會(huì)之處,同時(shí)也是手陽(yáng)明經(jīng)脈氣發(fā)之所,針刺該穴,能促進(jìn)腦垂體分泌內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì),緩解肩、手疼痛,還能發(fā)揮行氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)的作用,降低肩、手部組織炎癥反應(yīng),消除腫脹[22-23]。肩Ⅱ和肩Ⅲ針穴位列肩前、后區(qū),二穴為伍可以活血化瘀,且暗含前后夾擊之意,有助于消腫止痛。三穴合用,可以促進(jìn)肩、手部經(jīng)氣暢通,加快氣血運(yùn)行,從而實(shí)現(xiàn)通而不痛的效果。本研究中,治療后治療組HBV、LBV、PAR、HCT和PV低于對(duì)照組,提示靳三針肩三針加減輔助治療能改善血液流變學(xué)指標(biāo)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看,肩三針三處穴位居于三角肌,而三角肌為肩關(guān)節(jié)主要肌肉活動(dòng)區(qū)域,可以幫助完成肩關(guān)節(jié)外展等動(dòng)作,同時(shí)也是肩周主要神經(jīng)走行處,針刺肩三穴能強(qiáng)烈刺激肩部神經(jīng)、肌肉及組織,可以有效促進(jìn)患處血液流動(dòng),增強(qiáng)組織新陳代謝,從而改善血液流變學(xué)[24-25]。

綜上所述,在常規(guī)內(nèi)科治療聯(lián)合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,予以靳三針肩三針加減輔助治療卒中后SHS能有效提高臨床療效,增強(qiáng)上肢運(yùn)動(dòng)功能,減輕上肢疼痛,改善血液流變學(xué)。本研究樣本量不足,數(shù)據(jù)可能存在偏倚,后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。