葉小琳， 李蕙萍， 鐘浩宇， 李悅， 張小文， 薛愛國(guó)

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院，廣東東莞 523127；2.東莞市虎門中醫(yī)院，廣東東莞 523320）

髕骨軟化癥（chondromalacia patellae，CP）又稱髕骨軟骨炎、髕骨軟骨軟化[1]，是一種普遍的膝關(guān)節(jié)慢性疼痛疾病，主要癥狀可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前疼痛、酸軟乏力、上下樓梯及下蹲后疼痛加重、出現(xiàn)類似膝關(guān)節(jié)的絞鎖癥等[2]。隨著現(xiàn)代快節(jié)奏生活方式轉(zhuǎn)變，髕骨軟化癥的發(fā)病率達(dá)到36.2%[3]，占膝關(guān)節(jié)疾病的63%[4]。CP常見于中青年人，具有易復(fù)發(fā)、遷延不愈等特點(diǎn)[5]，嚴(yán)重影響患者的日常生活。本病發(fā)病機(jī)制與髕骨關(guān)節(jié)紊亂、關(guān)節(jié)軟骨創(chuàng)傷、應(yīng)力失衡等有關(guān)。當(dāng)前治療髕骨軟化癥的方法多樣，西醫(yī)治療主要有服用非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖，或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉等對(duì)癥處理，嚴(yán)重者行手術(shù)治療[6]。上述治療雖然可以暫時(shí)緩解患者的臨床癥狀，但難以恢復(fù)相應(yīng)關(guān)節(jié)功能，長(zhǎng)期療效欠滿意。近年來(lái)，隨著針灸對(duì)髕骨軟化癥認(rèn)識(shí)的不斷深入，各種針灸治療方法的使用愈發(fā)廣泛且漸顯良效[7]。

薛愛國(guó)教授是廣東省名中醫(yī)，東莞市中醫(yī)院針灸推拿科主任，師從全國(guó)名老中醫(yī)張家維教授，在中醫(yī)針灸領(lǐng)域耕耘30 余載。薛愛國(guó)教授以《靈樞》傳統(tǒng)九針為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等理論和技術(shù)，在筋骨急慢性疼痛疾病的診治上積累了大量經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新總結(jié)出以“少陽(yáng)為樞”理論指導(dǎo)經(jīng)筋刺法治療髕骨軟化癥，指出“筋骨失衡”和“少陽(yáng)樞機(jī)不利”是本病關(guān)鍵病機(jī)，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)整體平衡觀和經(jīng)筋辨證，以“形神同調(diào)，通少陽(yáng)樞，筋骨并治”為原則，診治獨(dú)具特色。現(xiàn)對(duì)其理論及診療思路總結(jié)如下，以饗同道。

1 髕骨軟化癥的理論剖析

1.1 從“少陽(yáng)為樞”理論看髕骨軟化癥

髕骨軟化癥的病位在膝部，病機(jī)為“肌肉不堅(jiān)，筋不束骨，筋骨失衡?！薄秲?nèi)經(jīng)·痹論》記載：“痹在于骨則重，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁?！备沃鹘?，肝膽互為表里，膽經(jīng)主筋骨病，少陽(yáng)屬膽，少陽(yáng)主筋所生病，肝膽-少陽(yáng)-筋骨的功能網(wǎng)絡(luò)影響著髕骨軟化癥的發(fā)生發(fā)展[8]。

“少陽(yáng)之樞”的“樞”，為人體動(dòng)靜支點(diǎn)，維持形體機(jī)能的“衡”“和”的狀態(tài)[9]?！皹小币鉃檎乒荛T戶開合的轉(zhuǎn)軸，引申為事物的中心、關(guān)鍵，又是溝通、調(diào)控內(nèi)外出入的樞紐。《素問·陰陽(yáng)離合》曰：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！睆堉倬霸凇秱s病論》中提出“半表半里”的概念：“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也?！庇纱丝梢?，少陽(yáng)位于半表半里，處于三陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣出入的關(guān)鍵樞紐，少陽(yáng)經(jīng)行分肉之間，開闔陰陽(yáng)，作為陰陽(yáng)交換的開關(guān)，溝通陰陽(yáng)表里，使陽(yáng)氣樞轉(zhuǎn)以入陰[10]。

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“膽足少陽(yáng)之脈……是主骨所生病者，頭痛頷痛……胸脅肋髀膝外至脛絕骨外踝前及諸節(jié)皆痛。”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》提出：“足少陽(yáng)脈主骨，絡(luò)于諸節(jié)，故病諸節(jié)痛也?！笨梢娮闵訇?yáng)經(jīng)的循行多經(jīng)過骨節(jié)，其從經(jīng)脈循行角度闡述了“少陽(yáng)主骨”理論[8]。此外，《靈樞·經(jīng)筋》記載足少陽(yáng)經(jīng)筋痹“引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，腘筋急”符合“少陽(yáng)主筋所生病”理論。因此，筋骨病疼痛與少陽(yáng)樞機(jī)不利密切相關(guān)，經(jīng)脈所過樞機(jī)不利、開闔失司，經(jīng)筋所過關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)受限，肌肉、肌腱、筋膜等組織拘急、痙攣、強(qiáng)直、馳縱乃至痿廢失用[11]。由此可見，髕骨軟化癥不局限于“治膝”，還可以將少陽(yáng)為樞作為治療切入點(diǎn)，打通頸、肩、髖、膝等全身關(guān)節(jié)使之運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)，以期調(diào)整經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血及筋骨達(dá)到平衡狀態(tài)。

1.2 從經(jīng)筋理論看髕骨軟化癥

經(jīng)筋理論源于《靈樞》，經(jīng)筋是經(jīng)脈之氣血輸送濡養(yǎng)于筋肉骨節(jié)的體系，是經(jīng)脈聯(lián)絡(luò)外周的附屬部分。從《靈樞·經(jīng)筋》可知：經(jīng)筋主要以總結(jié)循筋疼痛、支攣轉(zhuǎn)筋等病癥為主，其聯(lián)綴四肢百骸，同時(shí)約束骨骼和關(guān)節(jié)，協(xié)助骨骼關(guān)節(jié)在正常范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)，所謂“宗筋束骨而利機(jī)關(guān)也”。膝為諸筋匯聚之處，所以稱“膝為筋之府”，足六經(jīng)筋結(jié)于膝周而主束骨，受經(jīng)脈氣血之滋養(yǎng)而利機(jī)關(guān)，外潤(rùn)腠理而營(yíng)肢節(jié)，內(nèi)調(diào)經(jīng)脈而灌臟腑，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定[12]。外傷勞損易導(dǎo)致膝周經(jīng)筋損傷，失去約束骨骼、通利關(guān)節(jié)的作用，引起膝關(guān)節(jié)局部筋骨失衡，從而影響下肢乃至整體的筋骨平衡，出現(xiàn)筋痹諸癥。整個(gè)過程乃是筋病為先，骨病為果，最終導(dǎo)致筋骨同病，關(guān)節(jié)失用。

對(duì)于髕骨軟化癥導(dǎo)致筋骨痹痛的成因，《靈樞·周痹》作出解釋：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛。”“沫”是風(fēng)寒濕邪留滯于“分肉間”的病理產(chǎn)物?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通?！毖α⒐淌谡J(rèn)為，“橫絡(luò)”即“筋結(jié)點(diǎn)”[13]，是筋肉關(guān)節(jié)聚合、聯(lián)結(jié)的點(diǎn)，筋結(jié)點(diǎn)“病化”形成“結(jié)筋病灶點(diǎn)”而產(chǎn)生的疼痛?！端貑枴らL(zhǎng)刺節(jié)論》記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上為故，刺分肉間?！薄胺秩忾g”是存在于經(jīng)筋立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中比鄰肌肉筋膜間的潛在間隙。由此可見，“結(jié)聚”而成的“沫”使層次相鄰的經(jīng)筋形成病理性的粘連和“筋結(jié)點(diǎn)”，使“分肉間”不暢或閉合而產(chǎn)生疼痛。故髕骨軟化癥治療的關(guān)鍵，是松解粘連、消除“橫絡(luò)”，重啟“分肉間”，調(diào)整經(jīng)筋系統(tǒng)的正常力學(xué)傳導(dǎo)，恢復(fù)下肢生物力學(xué)平衡[14]。

1.3 從生物力學(xué)角度看髕骨軟化癥

髕骨的穩(wěn)定性主要依靠髕骨、股骨髁的骨性結(jié)構(gòu)及周圍軟組織的動(dòng)力性平衡。髕股關(guān)節(jié)周圍軟組織包括股四頭肌、髕韌帶、內(nèi)外側(cè)支持帶，在骨與軟組織的協(xié)同配合作用下，髕股關(guān)節(jié)完成膝關(guān)節(jié)精密復(fù)雜的屈伸活動(dòng)[15]。研究[1]認(rèn)為，髕骨軟化癥疼痛的重要原因是髕股排列不齊或軌跡異常，而異常應(yīng)力對(duì)軟骨下骨造成的刺激和炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致疼痛的潛在因素。另外，肌筋膜是維持肌肉-骨骼系統(tǒng)力學(xué)分配協(xié)調(diào)性及膝關(guān)節(jié)動(dòng)靜力平衡的整體結(jié)構(gòu)[16]。膝關(guān)節(jié)周圍肌力失衡引起下肢肌筋膜鏈的循行路線傳導(dǎo)異常，如髖外展和外旋肌力薄弱、股四頭肌力量不足、腓腸肌柔韌性差、股內(nèi)側(cè)肌相對(duì)于股外側(cè)肌激活延遲等肌肉失衡表現(xiàn)，導(dǎo)致軟組織張力失衡，關(guān)節(jié)應(yīng)力失常，產(chǎn)生膝前疼痛、無(wú)力、關(guān)節(jié)不利、蹲起困難等癥狀。

髕骨軟化癥患者下肢力學(xué)傳導(dǎo)失衡會(huì)導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)軟骨的磨損及關(guān)節(jié)囊滑膜的刺激，髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力改變?cè)斐删植看x產(chǎn)物的堆積，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌群緊張攣縮形成條索狀結(jié)節(jié)，即“筋膜觸發(fā)點(diǎn)”[17]。這與中醫(yī)理論中局部經(jīng)絡(luò)瘀堵不通、筋肉分間不明的“結(jié)筋病灶點(diǎn)”有相似之處。

2 少陽(yáng)為樞理論下髕骨軟化癥的經(jīng)筋刺法診療思路

2.1 調(diào)形為先，重視整體與平衡觀

在施治前，薛愛國(guó)教授遵循“辨構(gòu)論治，形氣神同調(diào)”的治病理念，認(rèn)識(shí)疾病的全貌。《靈樞·外揣》曰：“故遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外?！薄兜は姆āつ芎厦}色者可以萬(wàn)全》曰：“有諸內(nèi)者，必形諸外?！痹凇氨鏄?gòu)論治”理念指導(dǎo)下進(jìn)行“四診合參”：望診要加上望其形，“形”是指形態(tài)體征的外在表現(xiàn)，如姿勢(shì)、步態(tài)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、軟組織的張力性改變等，通過體態(tài)評(píng)估、體格檢查等手段覺察形體結(jié)構(gòu)和功能的異常。當(dāng)機(jī)體受損時(shí)會(huì)出現(xiàn)“陰陽(yáng)失衡結(jié)構(gòu)”，是指機(jī)體原有的平衡結(jié)構(gòu)被打破，形成紊亂的平衡狀態(tài)[18]?！端貑枴るx合真邪論》云：“以上調(diào)下，以左調(diào)右?！薄鹅`樞·終始》亦云：“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足，病在腰者取之腘?！?/p>

薛愛國(guó)教授選擇用毫針恢刺足少陽(yáng)經(jīng)的風(fēng)池、肩井、帶脈、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉以打通頸、肩、髖、膝等全身關(guān)節(jié)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，以期達(dá)到“筋骨并重，筋柔骨正”的相對(duì)平衡狀態(tài)，陰陽(yáng)失衡則痛生，陰陽(yáng)平衡則痛止。

2.2 辨筋論治，松解足少陽(yáng)經(jīng)筋和膝后筋結(jié)

薛愛國(guó)教授根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，髕骨軟化癥患者常出現(xiàn)下肢外側(cè)存在緊縮僵硬的筋結(jié)條索、膝關(guān)節(jié)屈伸不利、腘窩部筋脈拘急，符合《靈樞·經(jīng)筋》足少陽(yáng)經(jīng)筋痹的記載。足少陽(yáng)經(jīng)筋循于人體頭身側(cè)面，如同掌管門戶開合的轉(zhuǎn)軸，髕骨軟化癥與少陽(yáng)樞機(jī)不利、開闔失司密切相關(guān)，故治療點(diǎn)的選擇在足少陽(yáng)經(jīng)筋。風(fēng)池為足少陽(yáng)膽經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)經(jīng)別之合，是肝膽經(jīng)氣匯聚的關(guān)口，也是手足少陽(yáng)、陽(yáng)維、陽(yáng)蹺之會(huì)，從風(fēng)池這一關(guān)口疏泄少陽(yáng)之氣，可使氣有所降、陽(yáng)有所升[19]，達(dá)平肝祛風(fēng)，疏筋解痙之效?！夺樉募滓医?jīng)》云：“肩背髀痛，臂不舉，寒熱凄索，肩井主之。”肩井穴屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，該穴在肩上凹處，諸陽(yáng)經(jīng)交會(huì)于此，對(duì)調(diào)和人體氣血陰陽(yáng)平衡有重要作用[20]；另外，肩井之下筋肉的結(jié)構(gòu)層次豐厚，選用透刺法能增強(qiáng)松解筋結(jié)、行氣止痛的作用。帶脈穴隸屬膽經(jīng)，乃足少陽(yáng)膽經(jīng)與帶脈之交會(huì)，故帶脈與膽經(jīng)聯(lián)系密切，可約束與調(diào)節(jié)足少陽(yáng)經(jīng)所過的肌肉筋骨機(jī)能?！端貑枴す强照摗吩唬骸白ネ凑咧纹錂C(jī)?！惫湃俗鴷r(shí)以膝著地，髖膝聯(lián)動(dòng)的屈伸復(fù)合動(dòng)作引起的膝痛，治在“機(jī)”；《類經(jīng)》曰：“俠臀兩旁骨縫之動(dòng)處曰機(jī)，即足少陽(yáng)之環(huán)跳穴也?！闭f(shuō)明治療膝痛可從髖關(guān)節(jié)的環(huán)跳穴入手；并行恢刺以刺筋可行舒筋之用[21]。陽(yáng)陵泉系足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴，又是交會(huì)穴之筋會(huì)，舒筋活絡(luò)、通痹止痛、清泄肝膽之功，治膝痛不可屈伸，取此以通利關(guān)節(jié)也。遂針刺以上位于足少陽(yáng)經(jīng)筋的穴位，起到絡(luò)綴形體、通筋活絡(luò)、通行氣血、聯(lián)屬關(guān)節(jié)、主司運(yùn)動(dòng)、溝通上下內(nèi)外的作用。

經(jīng)筋損傷性疾病最突出的表現(xiàn)是疼痛。結(jié)筋病灶點(diǎn)影響局部肌肉、關(guān)節(jié)的血流狀態(tài)，從而出現(xiàn)“不通則痛”以及關(guān)節(jié)功能障礙等癥狀[22]。松解結(jié)筋病灶點(diǎn)，可解除血管神經(jīng)卡壓，改善膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的異常應(yīng)力，恢復(fù)下肢生物力學(xué)平衡[23]。故薛愛國(guó)教授在經(jīng)筋理論“以痛為腧”的基礎(chǔ)上，沿經(jīng)筋循行位置循按揣摩到氣機(jī)不暢之處[24]，取“足少陽(yáng)經(jīng)筋穴”及膝后的結(jié)筋病灶點(diǎn)，在此處沿經(jīng)筋走行向上或向下行恢刺法以達(dá)到舒筋通絡(luò)的功效。

3 少陽(yáng)為樞理論下治療髕骨軟化癥的具體方案

3.1 恢刺調(diào)形，疏筋解結(jié)

恢刺首見于《靈樞·官針》：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也?！被执套鳛椤鹅`樞》所記錄的十二刺法之一，是一種多向透刺法，可滑利關(guān)節(jié)、舒緩經(jīng)筋的緊張拘急?！鹅`樞·官針》：“恢刺者，刺筋滂，時(shí)提針，或向前，或向后以恢筋急?！北砻鬟\(yùn)用恢刺經(jīng)筋部取筋痹，通過刺激筋痹上的筋結(jié)以達(dá)活血通絡(luò)、調(diào)養(yǎng)經(jīng)筋之目的[25]，體現(xiàn)了“在筋守筋”的原則?！鹅`樞·官針》中記載：“病痹氣痛而不去者，取以毫針?！边x擇毫針作為治療筋痹的首選針具，以調(diào)氣開郁蠲痹，是《靈樞》所記載的“解結(jié)”之法的重要組成部分之一，隸屬于“調(diào)形針法”的范疇[24]。

經(jīng)筋恢刺法操作過程歸納為：觸診、選點(diǎn)、進(jìn)針、行針、退針五個(gè)步驟。首先在觸診和選點(diǎn)上，根據(jù)針刺部位患者取舒適體位，并根據(jù)肌肉 的豐厚程度選擇0.30 mm × 50 mm 或0.30 mm ×60 mm針灸針。在穴位及筋結(jié)點(diǎn)周圍用拇指指腹平行于肌纖維走向，按壓肌束尋找存在僵硬條索或結(jié)節(jié)的明顯壓痛點(diǎn)。選點(diǎn)和進(jìn)針：風(fēng)池穴針尖微向下、向鼻尖方向斜刺20～30 mm；肩井穴由前向后透刺30～40 mm，刺入時(shí)押手的拇食指捏起上斜方??；帶脈穴針尖向腹外斜刺30～40 mm，押手拇食指捏起側(cè)腹部肌肉；環(huán)跳穴直刺40～50 mm，針提出至皮下，換方向反復(fù)施行；陽(yáng)陵泉穴針尖向小腿方向斜刺30～40 mm；按照《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》[13]的經(jīng)筋查體方法在膝后方尋找2～3 個(gè)筋結(jié)點(diǎn)，斜刺20～30 mm。最后在行針和退針上，刺手運(yùn)用大幅度提插6～8 次，產(chǎn)生明顯的“酸麻脹痛”的得氣效應(yīng)，押手能感知患者的局部肌肉的抽動(dòng)，出現(xiàn)“扎跳”反應(yīng)，待針下的緊澀阻滯感轉(zhuǎn)為松弛緩和感，說(shuō)明結(jié)筋病灶點(diǎn)已解除，已消除局部“分間不明”狀態(tài)，快速出針用棉簽緊閉針孔。針刺后的即刻，患者損傷的骨骼肌有一定程度恢復(fù)，局部酸脹感仍會(huì)持續(xù)1～2 d，此時(shí)仍有針刺效應(yīng)停留。研究[26]表明，退針以后仍然可以觀察到針刺促進(jìn)收縮結(jié)構(gòu)恢復(fù)的后作用，待針感消失后，髕骨軟化癥患者的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀和屈伸功能會(huì)有明顯改善。并且《靈樞經(jīng)》中強(qiáng)調(diào)“已刺勿勞”，即針刺后減少劇烈運(yùn)動(dòng)、切忌久站久行，規(guī)律作息，注意形神的調(diào)養(yǎng)。

3.2 皮下埋針，疏肝止痛

薛愛國(guó)教授擅用撳針療法治療筋骨疼痛性疾病或慢性頑固性疾病，在“足少陽(yáng)經(jīng)筋穴”（風(fēng)池、肩井、帶脈、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉）及膝后結(jié)筋病灶點(diǎn)運(yùn)用撳針長(zhǎng)時(shí)間埋針刺激皮部和孫絡(luò)，調(diào)節(jié)體表經(jīng)絡(luò)和氣血運(yùn)行、疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、寧神定志，從而達(dá)到通絡(luò)止痛的目的。撳針療法由《靈樞·官針》中所載的“十二刺”中的“浮刺”針法發(fā)展而來(lái)，如“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也”。這是一種通過淺刺而久留針來(lái)治療疾病的方法，乃皮部理論和腧穴理論相融合的具體運(yùn)用[27]。針埋入皮下后，產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的刺激，長(zhǎng)時(shí)間留針增加刺激總量，延長(zhǎng)針刺作用，獲得持續(xù)性的治療效果。

操作要義：常規(guī)消毒穴位，選用清鈴牌一次性無(wú)菌撳針（日本清鈴株式會(huì)社，規(guī)格：0.9 mm ×0.2 mm），打開包裝取出撳針，拆下密封紙，將塑料容器向后屈折，用拇指和食指夾緊其中一邊剝離紙和膠布，將針體快速刺入已經(jīng)消毒患處皮膚，按壓粘貼皮膚，撕掉剝離紙，確保粘附穩(wěn)妥，完成操作。撳針治療埋針24 h，囑患者自行揭除埋針，并用碘伏局部消毒。

3.3 強(qiáng)膝訓(xùn)練，強(qiáng)化肌群

髕骨軟化癥患者患側(cè)因膝前疼痛導(dǎo)致下肢活動(dòng)受限，股四頭?。ㄉ旒。┖湍N繩?。ㄇ。┏霈F(xiàn)不同程度的肌肉力量減退，甚至引起廢用性肌肉萎縮[28]。股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練是肌肉在收縮時(shí)，肌肉的長(zhǎng)度不變，不產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，只增加肌肉張力，這樣不僅能增強(qiáng)股四頭肌的神經(jīng)肌肉控制能力，盡可能減少股四頭肌的廢用性肌肉萎縮，還能在肌肉收縮的過程中上拉髕骨，防止膝關(guān)節(jié)髕上囊的粘連。

薛愛國(guó)教授制定的髕骨軟化癥訓(xùn)練方案，包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高、靠墻靜蹲、踝泵訓(xùn)練、核心訓(xùn)練、滾軸放松共6個(gè)環(huán)節(jié)，本方案避免膝關(guān)節(jié)的損傷性運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化腰腹和下肢肌群的力量，同時(shí)包括本體感覺的訓(xùn)練[29]。一組“強(qiáng)膝”訓(xùn)練的時(shí)間為10 min，每天練習(xí)2 回，連續(xù)練習(xí)4 周，現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)聯(lián)合視頻輔助教學(xué)，便于教導(dǎo)患者居家完成訓(xùn)練。

4 驗(yàn)案舉隅

陳某某，女，64歲，于2022年5月8日因“左膝疼痛3 年，加重1 個(gè)月”于東莞中醫(yī)院針灸科門診就診?，F(xiàn)病史：3 年前因負(fù)重工作后出現(xiàn)左膝疼痛反復(fù)發(fā)作，1 月余前因屈膝彎腰勞作后出現(xiàn)左膝疼痛加重，伴左下肢酸軟乏力，關(guān)節(jié)活動(dòng)有摩擦感，拐杖代步，以上下樓梯、坐位起立和蹲起時(shí)明顯，呈游走樣疼痛，勞累后加重，休息后疼痛減輕，無(wú)夜間痛醒，服用塞來(lái)昔布2周疼痛未見緩解?？滔掳Y見：神清，精神一般，形體偏瘦，略駝背，情緒緊張焦慮，呼吸急促，左膝關(guān)節(jié)前疼痛，伴左下肢酸軟乏力，納可，眠差，二便正常，舌淡紅、苔薄白、脈弦。體格檢查：高低肩（左高右低）、長(zhǎng)短腿（左短右長(zhǎng)）、雙下肢乏力，站立、行走不穩(wěn)，左下肢輕度浮腫，左膝局部輕度腫脹，局部膚溫輕度升高，浮髕征可疑，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，挺髕試驗(yàn)陽(yáng)性，左4 字試驗(yàn)陽(yáng)性，下蹲試驗(yàn)陽(yáng)性。左下肢股四頭肌輕度萎縮，左側(cè)腓腸肌壓痛（+），左側(cè)臀中肌壓痛（+），腘窩處、臀中肌和臀小肌存在緊縮僵硬條索。輔助檢查：左膝關(guān)節(jié)MRI 檢查示：左膝關(guān)節(jié)滑膜滑囊炎，關(guān)節(jié)積液，周圍軟組織腫脹；關(guān)節(jié)軟骨變形損傷，軟骨下骨髓局部水腫、囊變；前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶變性損傷，半月板變性損傷并部分撕裂可能（Ⅱ-Ⅲ級(jí)信號(hào)）。疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分5 分。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表（Lysholm）評(píng)分60 分。西醫(yī)診斷：髕股關(guān)節(jié)病（髕骨軟骨軟化）；陳舊性膝韌帶損傷；半月板損傷。中醫(yī)診斷：膝痹（足少陽(yáng)經(jīng)筋證）。結(jié)合患者癥狀和體征，以松筋解結(jié)、調(diào)氣安神為治則。針刺取穴：身體左側(cè)的足少陽(yáng)經(jīng)筋穴（風(fēng)池、肩井、帶脈、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉）及膝后結(jié)筋病灶點(diǎn)行經(jīng)筋恢刺法；上述針刺點(diǎn)予撳針埋針。具體操作如上。治療頻率為每周3次，治療4 次為1 個(gè)療程。治療后指導(dǎo)患者完成“強(qiáng)膝”訓(xùn)練，連續(xù)練習(xí)4周?；颊咴V初次治療左膝關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，左下肢乏力感減輕，自行已停用塞來(lái)昔布；治療2個(gè)療程后左膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，能正常行走100 米，蹲起時(shí)仍有膝前疼痛；治療3 個(gè)療程后左膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能均改善，每日能正常行走1萬(wàn)步，酸軟乏力感基本消除；共治療4個(gè)療程后，左膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛，疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分1 分。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表（Lysholm）評(píng)分25 分。2022 年9 月隨訪，訴近3 個(gè)月內(nèi)左膝關(guān)節(jié)疼痛未見復(fù)發(fā)。囑患者自行堅(jiān)持“強(qiáng)膝”訓(xùn)練以防止復(fù)發(fā)。

按：患者為老年女性，病程日久，病因是內(nèi)傷勞損，病機(jī)是肌肉不堅(jiān)、筋不束骨、筋骨失衡、筋傷骨損，故見髕骨軟骨變形損傷，下肢肌肉的緊張痙攣，甚至萎縮；慢性疼痛導(dǎo)致情緒改變，故見緊張焦慮，眠差消瘦。薛愛國(guó)教授治療以“通少陽(yáng)樞，筋骨并治，形神同調(diào)”為原則，先用經(jīng)筋刺法有效緩解足少陽(yáng)經(jīng)筋及膝周緊張狀態(tài)，其次予撳針埋針以疏肝止痛，“強(qiáng)膝”訓(xùn)練加強(qiáng)膝周肌力和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最終達(dá)到根本上整體調(diào)整下肢結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者康復(fù)。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，髕骨軟化癥已逐漸成為主要的膝關(guān)節(jié)慢性疼痛疾病，如果不及時(shí)治療，會(huì)引發(fā)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、髕骨關(guān)節(jié)炎、股四頭肌萎縮等一系列疾病，嚴(yán)重時(shí)形成膝骨性關(guān)節(jié)炎。其病以“筋不束骨，筋骨失衡”為本，以少陽(yáng)為樞作切入點(diǎn)，通過肝膽-少陽(yáng)-筋骨的功能網(wǎng)絡(luò)影響下肢乃至整體的筋骨平衡，從而出現(xiàn)足少陽(yáng)經(jīng)筋痹諸癥。薛愛國(guó)教授擁有多年治療筋骨疼痛性疾病的經(jīng)驗(yàn)，本病治療遵循“形神同調(diào)，通少陽(yáng)樞，筋骨并治”的原則，通過經(jīng)筋刺法、撳針、康復(fù)訓(xùn)練的聯(lián)合應(yīng)用，共奏調(diào)整全身筋骨平衡之效，通過調(diào)形以調(diào)神，實(shí)現(xiàn)“筋柔骨正，形正神安”的狀態(tài)。