麥喆钘， 劉源， 尚寶令， 孫海嬌， 姚耿圳

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，好發(fā)于中老年人群。2013 年中國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，60 歲以上的中老年人群的冠心病患病率高達(dá)27.8%[1]，防治中年人心血管疾病已成為目前重大的公共衛(wèi)生問題。中醫(yī)藥防治冠心病具有一定療效。中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·示從容論》提出，“夫年長則求之于府，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于藏”，認(rèn)為老年人的病，應(yīng)從六腑（府）來探求；少年人的病，應(yīng)從經(jīng)絡(luò)（經(jīng)）來探求；壯年人的病，應(yīng)從五臟（藏）來探求。六腑主機(jī)體受納水谷、排泄糟粕的功能。

廣東省名中醫(yī)鄒旭教授為廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師，從事心血管疾病的中西醫(yī)防治工作多年，對于采用中醫(yī)藥治療中老年冠心病具有一定心得。鄒旭教授認(rèn)為，“年長則求之于府”理論中的“求之于府”，目的是恢復(fù)氣血津液代謝，所以除了要干預(yù)津液的“通道”，即六腑，還要暢通氣血的“通道”，即“血府”之脈，故“年長則求之于府（同“腑”）”之“腑”當(dāng)包括膽、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦與脈。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將鄒旭教授基于“年長求之于府”理論治療中老年冠心病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 基于“年長則求之于府”治療冠心病的理論基礎(chǔ)

1.1 中老年人具有“臟虛腑實(shí)”的病理特點(diǎn)

“老年治腑”理論出自中醫(yī)經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》的《素問·示從容論》，該篇提出年長、年少、年壯3 個年齡層次患病后分別存在不同的病理特點(diǎn)，故醫(yī)者在診治上需有所偏重。對于“年長則求之于府”的原因，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注》言：“年之長者甚于味，……甚于味則傷于府，故求之異也”；《素問懸解》曰：“年長者則腸胃日弱，容納少而傳化遲，府病為多，故求之于府”。由此可見，中老年人群“腑病為多”的原因是中老年人自知體虛，急欲補(bǔ)養(yǎng)，遂嗜食厚味，然其胃腸功能下降，飲食留滯而生“腑病”。

除此以外，鄒旭教授認(rèn)為，隨著年齡增大而出現(xiàn)的“臟衰”是“腑病”發(fā)生的重要原因?！鹅`樞·天年》就描述了肝、心、脾、肺、腎五臟隨年歲漸衰，至百歲則五臟皆虛的過程。伴隨著五臟功能的衰退，“腑實(shí)”也逐漸發(fā)生，如肝氣不疏，膽氣不降，則成“膽實(shí)”之患；心氣不足，血行無力，滯于脈中，則發(fā)“脈實(shí)”；脾之運(yùn)化失職，胃腸受納傳化障礙，致“胃實(shí)”“小腸實(shí)”；肺氣不宣，大腸濁氣不降而生“大腸實(shí)”；腎氣衰弱，膀胱氣化不利，飲停膀胱、肌腠而致“膀胱實(shí)”?！叭垢瓕?shí)”在中老年疾病的發(fā)生中，也是不可忽視的?！鹅`樞·本輸》言：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”。三焦作為水液運(yùn)輸?shù)耐ǖ?，雖為“孤之府”，無相表里之臟，但三焦運(yùn)輸水液不僅同時(shí)受到腎之氣化、肺之宣降、脾之運(yùn)化、肝之疏泄的影響，而且與肺之氣道、心之脈管、肝系之膽管、脾系之腸胃、腎系之經(jīng)隧這五大系統(tǒng)的管道相通[2]，故臟虛發(fā)生時(shí)，多伴有“三焦實(shí)”。三焦在中老年人疾病防治中應(yīng)受到重視。

綜上所述，“腑實(shí)”是中老年人常見的病理特點(diǎn)，包括膽、脈、胃、小腸、大腸、膀胱、三焦，其發(fā)生的根本原因是中老年人“臟虛”的生理改變，與飲食習(xí)慣、生活方式的改變也有關(guān)系。

1.2 腑器不通將影響氣血津液代謝

氣、血、津液在機(jī)體中循環(huán)不息是維持健康的重要因素，而氣血虧損、津液虧虛和運(yùn)行障礙則是疾病發(fā)生的主要原因。

氣的來源包括先天腎之精氣、水谷精微之氣以及自然清氣。先天之精氣隨著年齡增長而漸衰，所以在中老年群體中，水谷精微之氣和自然清氣成為氣的主要來源?！鹅`樞·邪客》提出，“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧”，可見津液是來源于胃中之五谷?！鹅`樞·癰疽》言：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”，即血是由水谷精微所化生的氣和津液所組成的。對氣、血、津液的來源進(jìn)行分析，不難發(fā)現(xiàn)受納水谷的胃腑和分清泌濁的小腸腑對于氣血津液生成的重要性。六腑具有“傳化物而不藏”“實(shí)而不能滿”的特性，若腑器不通，實(shí)而滿之，則其功能不能正常發(fā)揮。故“胃實(shí)”或“小腸實(shí)”將導(dǎo)致氣血津液生成不足，引起氣血津液的虧虛。自然清氣的吸入有賴于肺的呼吸功能，通過肺氣的宣發(fā)和肅降，實(shí)現(xiàn)了清氣與濁氣的交換。在臨床實(shí)踐中，對于有呼吸疾患基礎(chǔ)病的中老年患者，通大腸腑的治法具有顯著的臨床療效[3-4]，可見大腸腑在維持正常呼吸運(yùn)動、對中老年人自然清氣的吸收有著直接影響。

氣血津液的利用不僅需要生化有源，運(yùn)行通暢也是必要條件?！鹅`樞·天年》提出，“六府化谷，津液布揚(yáng)，各如其常，故能長久”，說明腑器的正常運(yùn)作是維持氣血津液運(yùn)行的基礎(chǔ)。胃受納腐熟水谷，水谷精氣上輸脾而歸肺，其糟粕及津液下注于小腸，小腸分清泌濁，吸收精微之物，傳入大腸為糟粕，糟粕之中仍含有大量水液，大腸吸收水液之后，再將其糟粕排出體外。水谷精氣上歸于肺，肺朝百脈，通過脈道將精氣輸至周身，而后機(jī)體代謝產(chǎn)物再輸于膀胱，以尿液排出。在這個過程中，膽不僅分泌膽汁助消化，并調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，保證工作有序。膽氣實(shí)則氣機(jī)升降有序，出入有節(jié)，故有“凡十一臟取決于膽”之說。三焦則是作為氣血津液運(yùn)行的通道，正如《難經(jīng)·三十一難》所言：“水谷之通路，氣之所終始也”。六腑與脈各司其職，相互協(xié)調(diào)，方可保持氣血津液的正常代謝，其中任何一環(huán)出現(xiàn)閉實(shí)而不通，都將引起代謝障礙，出現(xiàn)“腑實(shí)”之患。

1.3 氣血津液代謝障礙是導(dǎo)致冠心病的重要原因

冠心病的發(fā)生發(fā)展與氣、血、津液的功能密切相關(guān)。張仲景在《金匱要略》中，對胸痹心痛的病機(jī)概括為“陽微陰弦”，其中陽微為胸中陽氣不足，即“氣虛”；陰弦則為陰寒邪氣過盛，出現(xiàn)氣滯、飲停、血瘀[5]。巢元方在《諸病源候論》中提出：“心痛而多唾者，停飲乘心之絡(luò)故也”[6]，再一次提出水液的停滯是心血管疾病的病因之一?！对u校柳選四家醫(yī)案·繼志堂醫(yī)案·痹氣門》中指出，胸痹“不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”[7]，故發(fā)胸痛徹背。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授也認(rèn)為，痰瘀互結(jié)是導(dǎo)致胸痹的主要病機(jī)[8]。

胸中或心絡(luò)因氣虛痰濁或瘀血可致冠心病，故治療胸痹多采用溫陽、活血化瘀的方法[9]。鄒旭教授認(rèn)為，對于中老年群體冠心病的防治，不可僅關(guān)注“心”的問題。飲停心中或瘀阻脈絡(luò)是結(jié)果，而非根本原因。氣血津液的代謝是與各腑器相關(guān)的，腑器“實(shí)而不滿”，通暢條達(dá)，才可使氣血津液循環(huán)不息，避免水飲、痰瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，在冠心病的治療中，除了抗缺血、抗栓以及血運(yùn)重建手術(shù)外，嚴(yán)格控制血糖、血脂水平也是極其關(guān)鍵的一環(huán)，而且受到越來越多的重視[10]。血糖、血脂的異常升高，肥胖的發(fā)生，正是氣血津液代謝障礙的表現(xiàn)[11]。因此，從治“腑實(shí)”入手，保持腑器通暢，改善氣血津液代謝，是防治中老年冠心病的可行辦法。

2 基于“年長則求之于府”治療冠心病

鄒旭教授基于“年長則求之于府” 治療中老年冠心病患者的治療經(jīng)驗(yàn)可歸結(jié)為“天道通，地道從”六字，意思是通過“通腑”方法，使機(jī)體上下通暢，即“天道通”；而后氣血津液生成及輸布正常運(yùn)行，臟器的虛損自然可以得到修復(fù)，即“地道從”。

2.1 天道通，治腑宜通

《臨證指南醫(yī)案·脾胃》提出“腑病以通為補(bǔ)”[12]，認(rèn)為六腑疾病應(yīng)采用通法?；诖耍u旭教授臨床上常使用通降法治療“腑實(shí)”所致的冠心病。通法包含下、利、滲、消、導(dǎo)等治法，臨床應(yīng)用時(shí)可靈活選用。鄒旭教授認(rèn)為，大腸腑主傳化糟粕，大腸腑病則常出現(xiàn)大便干結(jié)或黏滯不爽等癥狀，可采用承氣類方通腑泄?jié)?；小腸腑主分清泌濁，小腸腑病常見清濁不分導(dǎo)致的尿少、尿濁等，可使用木通、滑石等利濁下行；膽腑為“中精之官”，與肝互為表里，膽病常見口苦口干、脅下脹痛、黃疸等癥狀，可通過肝膽同治，多采用大柴胡湯疏肝利膽；胃腑為“水谷之?！保魇芗{、腐熟水谷，胃病可見反酸噯氣、腹脹嘈雜等癥，可采用雞內(nèi)金、麥芽、神曲等消食導(dǎo)滯，或以佩蘭、藿香、砂仁等芳香之品醒脾和胃，或使用生石膏、知母等肅清胃火；膀胱為“州都之官”，在人體臟腑中位置最低，是水液匯聚之所，膀胱病多見小便不利、水腫等癥，對于膀胱病癥可使用五苓散、苓桂術(shù)甘湯等利水滲濕；脈為氣血分布全身的通道，脈實(shí)則氣血輸布不暢，可見血脂升高、動脈粥樣斑塊等病，常用薤白、三棱、莪術(shù)以活血破瘀通脈；三焦有運(yùn)行水液、通行元?dú)獾墓δ?，是氣血津液運(yùn)行的通道，三焦氣化功能正常則清陽得生、濁陰得降、六腑條暢，常用達(dá)原飲、溫膽湯等方劑以分消走泄法通調(diào)三焦[13]。

在嶺南地區(qū)，鄒旭教授尤其重視濕邪對冠心病患者的影響。脾土喜燥惡濕，故濕邪致病多從胃腸脾系開始。對此，鄒旭教授喜用陳其昌的滲濕和里湯，該方中的蒼術(shù)、茯苓能開鬼門，厚樸、半夏能開賁門，枳實(shí)、檳榔能開幽門，滑石、通草能開水門[14]，在此基礎(chǔ)上，鄒旭教授再加大黃以開魄門，五門盡開，濕濁盡除。

2.2 元?dú)獠蛔?，少火生?/p>

鄒旭教授認(rèn)為，中老年冠心病患者腑滯而不通的原因，除年老體虛外，元?dú)獾纳刹蛔阋彩瞧湓蛑?，因此常在通法的基礎(chǔ)上加用歸一飲以少火生氣，促進(jìn)腑器傳化。元?dú)馐侨梭w最基本、最重要的氣，其源于先天之腎精，長于后天之脾胃，以三焦為通道布散全身，可促進(jìn)人體生長發(fā)育，激發(fā)人體各臟腑經(jīng)絡(luò)的正常生理活動。歸一飲由張東教授創(chuàng)制，取少火生氣之意，采用炙甘草、少量制附子、干姜以溫煦元?dú)?，修?fù)生長之機(jī)[15]。因此對于中老年冠心病，鄒旭教授常在通法的基礎(chǔ)上合用歸一飲促進(jìn)元?dú)馍l(fā)，使六腑及氣血之脈道通暢，促進(jìn)氣機(jī)升降。

2.3 地道從，益氣溫陽養(yǎng)陰

鄒旭教授認(rèn)為，對于中老年冠心病患者，一味通降易傷中老年人的脾胃，以致陽氣耗散，病勢更甚。故在通暢腑氣同時(shí)，不忘輔以益氣溫陽養(yǎng)陰之法以固護(hù)臟器?！夺t(yī)碥》[16]曰：“脾胃居中焦，為上下升降之樞紐”。固護(hù)中土是通調(diào)氣機(jī)升降的前提，鄒旭教授在通法基礎(chǔ)上，常在方藥中加入五爪龍、太子參、黨參等以建中益氣、固護(hù)脾胃。心為君主之官，乃神之所藏之處，掌管全身的氣血運(yùn)行，因此，鄒旭教授同時(shí)重視調(diào)節(jié)心的陰陽平衡。對心陽虛衰的冠心病患者，喜用熟附子、干姜、紅參、桂枝等以溫陽通陽；對心陰不足的冠心病患者，則常用麥冬、生地黃、五味子、當(dāng)歸等以補(bǔ)陰養(yǎng)心。

3 驗(yàn)案舉隅

患者游某，男，56 歲，因“反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶氣促3 年余”于2022 年6 月23 日就診?？滔掳Y見：近期反復(fù)出現(xiàn)活動后胸悶氣促、頭脹痛，伴神疲體倦，口干口苦，皮膚瘙癢，納可，眠差，小便調(diào)，大便硬而難解。舌紅，苔白膩，脈弦滑，右寸脈強(qiáng)，雙側(cè)關(guān)脈動。既往病史：前降支近端閉塞，置入支架1 枚；2 型糖尿??；高脂血癥。輔助檢查：總膽固醇4.45 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇4.45 mmol/L；糖化血紅蛋白9.5%。個人史：形體肥胖，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）29.3 kg/m2。

西醫(yī)診斷：（1）冠心?。唬?）2 型糖尿??；（3）高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（腑實(shí)郁熱，痰瘀阻絡(luò)證）。治法：通腑泄?jié)幔袣饨庥?，祛濕化痰。處方以滲濕和里湯加減，處方用藥如下：熟附子3 g，干姜5 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，蒼術(shù)15 g，厚樸10 g，法半夏15 g，枳實(shí)10 g，檳榔10 g，通草5 g，滑石10 g，大黃10 g，路路通10 g，黃連10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，瓜蔞皮30 g，薤白30 g，澤瀉30 g，豬苓30 g。共14劑，每日1劑，水煎，煎取藥汁約300 mL，分兩次于早晚常溫服用。

2022 年7 月7 日二診?；颊呔?、睡眠得到改善，口干口苦、胸悶緩解，昏沉樣頭暈，納可，小便調(diào)，大便每日1 ～2 次。舌紅苔白膩，脈沉滑，右關(guān)動。處方于初診方基礎(chǔ)上黃連加量至15 g，并增加石菖蒲20 g。二診后，患者病情穩(wěn)定，自行守方續(xù)服。

2022 年9 月10 日三診?；颊咦杂X體質(zhì)量較前減輕，日?；顒訜o胸悶發(fā)作，偶有心悸，精神可，納可，睡眠好轉(zhuǎn)，小便調(diào)，大便每日2 ～3次。舌淡紅，苔白，脈弦數(shù)。處方于二診方基礎(chǔ)上將黃連減至10 g，并增加生地黃20 g。

按：該病案為中年男性冠心病患者，既往有糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病，首診出現(xiàn)的種種癥狀均為“腑實(shí)”引起氣血津液代謝失常的表現(xiàn)。根據(jù)脈象可對病癥進(jìn)行定性定位，病癥主要涉及大腸、胃與膽腑，病性為實(shí)郁化熱，右寸脈強(qiáng)提示大腸腑熱，腸中燥熱，燥結(jié)成實(shí)，故大便難解，濁氣不降，清氣不入，故見活動后氣促。雙側(cè)關(guān)脈動提示胃熱、膽熱，此因水谷不化，濕郁中焦，成痰化火，故見口干口苦、苔膩。痰濕滯于三焦則致津液的運(yùn)輸與糟粕的排泄均受阻，邪氣滯于脈絡(luò)則見胸悶、頭脹痛等癥；滯于皮膚腠理則見皮膚瘙癢、肥胖。由此可見，患者諸多不適，均與“腑實(shí)”有關(guān)，尤以大腸、胃、膽之“腑實(shí)”為主。

治療上，基于“年長則求之于府”的指導(dǎo)思想，針對該患者首選的是通腑瀉熱的治法，選用滲濕和里湯開五門以通腑泄?jié)?，再配合路路通加?qiáng)理氣，黃連清中焦郁火，柴胡、黃芩和樞機(jī)、理膽氣，瓜蔞皮、薤白寬胸通脈，澤瀉、豬苓利水化濕。二診時(shí)，患者癥狀好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)昏沉樣頭暈，脈象以沉滑為主，舌象同前，考慮二診時(shí)氣機(jī)得順，但痰濁未化，郁熱未減，故加大黃連的用量，并予石菖蒲以化痰清竅。三診時(shí)，患者痰熱、濕濁得減，但出現(xiàn)心悸，此因苦涼、辛散之品有耗傷陰液之弊，遂減黃連之用量，增加生地黃以固護(hù)心陰。本病案的治療原則離不開祛濕化痰瀉熱、解郁通暢氣機(jī)的治療大法，使其胃火降、膽火除，腸中燥熱、痰飲瀉去，濁邪去、清陽升，三焦氣機(jī)暢通，氣血津液正常運(yùn)行，自然諸癥好轉(zhuǎn)甚則消失。